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manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus eritematoso sistémico.Hospital Santo Tomás, enero 2008- diciembre 2010. Panamá 2011.

CLINICAL MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS.HOSPITAL SANTO TOMAS, JANUARY 2008 - DECEMBER 2010. PANAMA 2011

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RESUMEN


Introducción: El Lupus eritematoso sistémico es definido como una enfermedad multisistémica de origen autoinmune, caracterizada por un conjunto desconcertante de auto-anticuerpos, particularmente los anticuerpos antinucleares (ANA). Por lo general tiene un comienzo agudo o insidioso, y es considerada una enfermedad crónica con episodios de remisión y de recidivas. y Clínicamente es caracterizada por lesiones en la piel, las articulaciones, los riñones y las membranas serosas, principalmente, aunque es conocido que puede afectar cualquier órgano del cuerpo.

Objetivos:Determinar las características clínicas más prevalentes en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

Metodología: Estudio observacional de serie de casos clínicos retrospectivos realizado en el año 2011, en el cual se revisaron 34 expedientes de pacientes con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico.

Resultados: Sexo femenino (96%)(32) con un rango de edad entre 18 y 78 años y una media de 38 años, La artralgia y pérdida de peso son las manifestaciones más comunes 44%(15) y 62%(21) respectivamente. Solo un 59%(20) de los pacientes cumplía con criterios de LES. La prueba de Anticuerpo Antinuclear es la más frecuentemente alterada en un 82%.

Conclusiones: La manifestación clínica y motivo de consulta más frecuente de Lupus eritematoso sistémico es la artralgia descrita en el 44%(15) de los pacientes, el signo clínico más común es la pérdida de peso (62%)(21). En pacientes que presenten estas manifestaciones hay que tener una alta sospecha de la enfermedad.

Palabras Clave: Lupus eritematoso sistémico, ANA (Antinuclear antibody), artralgias.

SUMMARY

Introduction: Systemic lupus erythematosus (SLE) is defined as an autoimmune multisystemic disease, characterized by a bewildering array of autoantibodies, particularly antinuclear antibodies (ANA). Usually has an acute or insidious onset, and is considered as a chronic disease with remission and relapse episodes. It is clinically characterized, mainly, by skin lesions, joints, kidneys and serous membranes, although it is known that can affect any organ of the body.



Objectives: To determine the most prevalent clinical features more prevalent in patients with systemic lupus erythematosus

Methodology: A descriptive, cross-sectional study, conducted in 2011, in which were reviewedthe records of 34 patients with SLE.

Results: Females 96%(32) with an age range between 18 and 78 years and an average of 38 years,. Arthralgia and weight loss are the most common manifestations (44% and 62% respectively). Only 59% of patients comply with the criterias for Systemic lupus erythematosus. Antinuclear antibody (ANA) test is the most frequently altered in 98% (33)

Conclusions: The most frequent clinical and medical condition of SLE is arthralgia, described in 44% of the patients, the most common clinical sign is weight loss (62%). In patients with those events, must have a high disease suspicion.

Keywords: Lupus erythematosus, ANA (antinuclear antibody),artralgias.

INTRODUCCIÓN

El Lupus eritematoso sistémico (LES) es definida como una enfermedad multisistémica de origen autoinmune, caracterizada por un conjunto desconcertante de auto-anticuerpos, particularmente los anticuerpos antinucleares (ANA). Por lo general tiene un comienzo agudo o insidioso y es considerada una enfermedad crónica que tiene episodios de remisión y de recidivas y clínicamente es caracterizada por lesiones en la piel, las articulaciones, los riñones y principalmente las membranas serosas, aunque es conocido que puede afectar cualquier órgano del cuerpo. 1, 2, 3, 4

Teniendo en cuenta todas las manifestaciones con las que puede debutar esta enfermedad es importante que cuando se hable de lupus eritematoso sistémico (LES) pensemos en una patología cuyo diagnóstico es difícil debido a sus diversas manifestaciones, inclusive algunas potencialmente letales y que fácilmente son confundidas con muchos otros desórdenes, por lo cual representa un desafío clínico en cuanto al diagnóstico y tratamiento. 4, 5, 6. Como consecuencia de esto, el inicio del tratamiento se retrasa, lo que predispone al desarrollo de complicaciones que llevan rápidamente a la muerte como sepsis, causas pulmonares e insuficiencia renal, en muchos casos, irreversible. 2, 7

Las diversas presentaciones de lupus varían desde eritema y artritis cursando con anemia y trombocitopenia hasta serositis, nefritis, convulsiones, y psicosis. El lupus debería ser parte del diagnóstico diferencial virtualmente en cualquier paciente que se presente con uno de estos problemas, especialmente en pacientes femeninas dentro de los 15 y 50 años de edad. Hay un gran número de distintas formas de manifestaciones no-específicas, como las vasculitis urticarial y el livedo reticularis, las cuales son asociadas con el Lupus Eritematoso Sistémico, y que han aumentado últimamente, siendo publicados en numerosas fuentes primarias de información como “actualizadas”, sin embargo pueden distraer al clínico de los verdaderos criterios a tomar en cuenta y alejarlo del diagnóstico. 2, 3, 8

En la presentación inicial del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) no existe un único síntoma o hallazgo que por si mismo sea suficiente para realizar el diagnóstico de esta patología. Cuando se sospecha de que un paciente tiene LES se realizan una serie de investigaciones de laboratorio consideradas como básicas, debido a que pueden contribuir al diagnóstico del mismo, así como contribuir con la estimación de la actividad de la enfermedad y como factores pronóstico, entre ellas: conteo de glóbulos rojos, plaquetas, velocidad de eritrosedimentación, anticuerpos anti-nucleares (ANA), prueba del Dipstick en orina y urinalisis. 9 Sin embargo, el diagnóstico se basa en los criterios del colegio americano de reumatología, que se actualizaron por última vez en 1996, los cuales requieren de que estas pruebas complementarias sean analizadas para el mismo. 10

Tanto las dificultades en reconocer los principales signos y síntomas que orientan el diagnóstico acertado; el desconocimiento de cuáles de los parámetros serológicos de rutina y demás pruebas de laboratorio específicas solicitar preferencialmente; y, la especialidad a la cual referir al paciente; son algunos de los problemas que generarían errores perjudiciales a la larga y potencialmente letales para el paciente con lupus eritematoso sistémico.1, 11 Actualmente en Panamá se carecen de estudios que describan un concepto unificado de las características clínicas más frecuentes presentadas por los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. Según el Instituto Nacional de Estadística y Censo, entre los años 2000 – 2009, se registraron un total de 156 defunciones a causa de esta enfermedad, siendo 142 casos del sexo femenino y solamente 14 del sexo masculino. Mientras que las cifras del departamento de registros médicos y estadísticos de salud del Hospital Santo Tomás revelan que en Panamá, durante 2006, del total de consultas realizadas con diagnóstico de lupus, 75 eran hombres y 721, mujeres. De estos casos, 261 tenía entre 30 y 39 años 12, 13. Datos estadísticos de departamento de registros médicos del Hospital Santo Tomás, describen que en el año 2009 y 2010 se diagnosticaron alrededor de 918 y 935 casos respectivamente.. Aparte de esto no se tiene información más específica sobre el comportamiento de esta enfermedad en la población panameña. Es de gran importancia hacer un diagnóstico temprano y administrar tratamiento oportuno, ya que se puede prevenir las complicaciones de la enfermedad y, por lo tanto, mejorar el pronóstico, la esperanza y calidad de vida de estos pacientes. Es por ello que la finalidad de este estudio es describir cuáles son las manifestaciones clínicas más comunes de dichos pacientes 1, 3, 4,14



OBJETIVOS:

  • Determinar las características clínicas más prevalentes en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

  • Determinar la presentación clínica más común de pacientes con lupus eritematoso sistémico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Es un estudio observacional retrospectivo de serie de casos clínicos . Los casos correspondieron a la totalidad del universo, el cual consistió en 55 pacientes. De estos pacientes se descartaron 14 expedientes que no cumplieron con los criterios de inclusión, 7 se reportaron como extraviados, dando al final un total de 34 casos.

Entre los criterios de inclusión se tomo en cuenta los expedientes de los pacientes que hayan sido hospitalizados y cuyo diagnóstico de LES se halla realizado en el tiempo estipulado del estudio (2008, 2009, 2010), que cumplieran con los criterios de diagnóstico o que la enfermedad sea muy evidente por lo que el especialista hace el diagnóstico. Se excluyeron del estudio, los expedientes con información incompleta (expedientes que no tuvieran la información sobre el diagnóstico de la enfermedad), aquellos expedientes que no se encontraron y aquellos expedientes cuya información en el momento del diagnóstico no se localizaba o que no se tenía certeza de su diagnóstico de LES.Las variables a estudiar se dividieron en seis grupos así: datos generales (sexo y días de hospitalización), historia familiar y personal, manifestaciones clínicas (motivo de consulta, manifestaciones generales, signos y síntomas), pruebas complementarias (pruebas inmunológicas y pruebas de laboratorio), otras (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, criterios de diagnóstico y Diagnóstico de ingreso).
La presencia de autoanticuerpos fue valorada incluyendo anticuerpos antinucleares (por inmunofluorescencia con sustrato de células HEp-2), DNA anti-doble cadena (anti-DNAds); por inmunofluorescencia indirecta contra Chrithidia luciliae (título normal <1:10), anti-Sm, anti-Ro y anti-La (todos por inmunoelectroforesis contra extracto de timo de ternera y bazo humano) empleados en el Hospital Santo Tomás por los productos Kallestad™ de los laboratorios Bio-Rad. La cuantificación de la fracciones del complemento C3 y C4 se realizaron por nefelometría (15).
Las alteraciones hematológicas que se incluyeron en este estudio fueron definidas según los criterios del Colegio Americano de Reumatología.
Se procedió a la recolección de datos de los expedientes clínicos a través de un formulario. Los datos fueron procesados en los paquetes estadísticos de Epi-Info 7 y Excel® 2010. Se hizo un análisis descriptivo mediante el empleo de medidas de resumen central.
Aspectos éticos

Este protocolo fue revisado por parte del comité de ética del Hospital Santo Tomás, para garantizar que se cumplieran los lineamientos éticos que protegían el anonimato del paciente y su seguridad en todos los aspectos


RESULTADOS:
El universo consistía en un total de 55 expedientes de los cuales se entregaron 48 , de estos sólo 34 cumplieron con los criterios de inclusión

La población resultó predominante del sexo femenino 94%(32) la cual se distribuyó en el rango entre los 18 años y 78 años de edad, presentándose la mayor frecuencia en el grupo entre 18 y 38 años con una media de 38 años.


Para la cantidad de días de hospitalización se obtuvo un promedio de 23.5 días con un valor mínimo registrado de 5 días y un valor máximo de 68 días. Para el grupo de historia personal, con respecto a la presencia de comorbilidades presentes antes del diagnóstico de LES tenemos, la hipertensión arterial (23.5%) seguido por la diabetes mellitus tipo II (14.7%) y la artritis reumatoide y anemia (11.8%) cada una respectivamente.

En relación a la historia familiar sólo el 12% manifestó antecedentes familiares de LES de primer grado.

Los motivos de consulta mas prevalentes fueron las artralgias, la fiebre y la perdida de peso (ver gráfica 1). Con respecto a las artralgias la localización más frecuente fue en manos y rodillas en un 50% (5).

Gráfica 1.

Motivos de consulta más frecuentes en pacientes con posterior diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico. Panamá 2011
Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero 2008- diciembre 2010. Panamá 2011.
Para manifestaciones generales el 56%(19) de los pacientes manifestó fiebre, el 53%(18) adinamia, el 50% astenia(17), el 26%(9) refería malestar general.

Con respecto a la variable signos y síntomas (ver tabla 1), la pérdida de peso resultó ser la manifestación más común. Respecto a las manifestaciones pulmonares, solamente 1 paciente presento pleuritis, 6 presentaron disminución de ruidos pulmonares Bilaterales 7 presentaron ruidos agregados siendo estos estertores y sibilancias, siendo los estertores la presentación mas común. La taquicardia y la presencia de soplos fueron las manifestaciones cardiacas más frecuentes. En cuanto a la presencia de adenopatía las cervicales con un 80%(4) resultaron ser las más frecuentes


Tabla 2.

Signos y síntomas más comunes en pacientes con posterior diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico. Panamá 2011


Signos y síntomas

Porcentaje(n)

Pérdida de peso

62% (21)

Artralgia

44% (15)

Disnea

44% (15)

Manifestaciones pulmonares

-disminución de ruidos pulmonares

- Ruidos agregados


30% (10)

17% (6)


20% (7)

Edema periférico

30% (10)

Dolor

24% (8)

Anorexia

24% (8)

Cefalea

21% (7)

Tos

21% (7)

Artritis

18% (6)

Manifestaciones cardiacas

-Taquicardia

-soplos


18% (6)

6% (2)


6% (2)

Adenopatía

15% (5)

Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero 2008- diciembre 2010. Panamá 2011.
En cuanto a las pruebas inmunológicas (ver Tabla 3) se encontró que la mayoría de los pacientes con LES presentaron diluciones mayores o iguales a 1:640 en la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) por el método de IFA Hep2, con una frecuencia del 82% (28 pacientes), mientras que 15% no tenían registro del resultado en la historia clínica de admisión. La prueba de las fracciones C3 y C4 del complemento, cuando están disminuidas, sirven para la estimación de la actividad del Lupus; se encontraron disminución de la fracción C3 en un 65% y disminución de C4 en el 62% de los que fueron atendidos.
Tabla 3

Frecuencias de las Pruebas Inmunológicas positivas en pacientes con diagnóstico de egreso de Lupus Eritematoso Sistémico. Hospital Santo Tomás. Años: 2008-2010. (N=34)

Anticuerpos presentes

Frecuencia

ANA

82% (28)

C3 disminuido

65% (22)

C4 disminuido

62% (21)

Anti-DNA

58% (20)

Factor reumatoideo

47.8% (16)

Anti-smith

26% (9)

Anti RNP

9% (3)

Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero 2008- diciembre 2010. Panamá 2011.
De los 24 registros en los que estuvo explícito, el patrón predominante para la prueba de ANA encontrado fue el patrón homogéneo (58%); seguido por el patrón moteado (25%); y los patrones punteado fuerte y mixto (ambos en un 8%).
Para las pruebas de Laboratorio se encontró que en la biometría hemática completa se encontró que 91% (31) de los pacientes presentaban anemia; 5 de ellos, es decir, el 15% (5) leucopenia y un solo paciente registrado con trombocitopenia.

La prueba de urinálisis reportó en el 97% (32) de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, presencia de leucocitos en orina, el 82% (28) eritrocitos, un 21% (7) presento cilindros y el 50%(17) proteinuria, todos estos resultados para un universo de 34 expedientes. De estos, el 26% (8) presentó proteinuria en orina de veinticuatro horas mayor a 0,5 g/día.


Para el grupo de criterios de LES tenemos que solo el 59%(20) presentó más de 4 criterios para hacer el diagnóstico de LES, mientras que el 41%(14) presentaron menos de la cantidad estipulada.

Para la variable SLEDAI (ver tabla 3) el 85% manifestó un índice calificable como grave.



Tabla 3.

Índice de actividad en pacientes con diagnóstico de Lupus eritematosos sistémico (SLEDAI). Panamá 2011


SLEDAI



%

Inactividad (0-2)

0

0%

Leve (3-4)

1

3%

Moderada (5-7)

4

12%

Grave (>7)

29

85%

Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero 2008- diciembre 2010. Panamá 2011.
El diagnóstico más frecuente de admisión fue el de pérdida de peso y anemia severa con un 15% del total de casos.

Gráfica 2.

Criterio de ingreso en pacientes con posterior diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. Panamá 2011

Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero 2008- diciembre 2010. Panamá 2011.

DISCUSIÓN:
El LES es una patología cuyo diagnóstico es un reto debido a la variedad de presentaciones con las que debuta. Varios estudios han demostrado que la prevalencia de esta es mayor en mujeres, encontrándose este hallazgo en este estudio con un 96% (32) de los casos con una media de edad de 38 años. No se sabe a ciencia cierta cual es la causa de esta predominancia de género pero se especula que la influencia hormonal juega un papel importante. 1, 4, 16

Para la cantidad de días de hospitalización se encontró un promedio de 23.5 días, por su parte el estudio de Pacheco et al describe una media de 21 días, 17 estos datos muestran como la enfermedad afecta principalmente a la población en edad laboral activa, resultando en una media de días de hospitalización alta y que a la vez conlleva a altos costos de hospitalización. Por otra parte se observa que una alta proporción importante de pacientes presenta antecedentes de otras patologías crónicas, no sabemos si esta es provocada por el LES o si existe una relación entre esta y la enfermedad. En el caso de la diabetes se encontró que un 14.7% la padecía en contraste con el estudio de angulo et al que describió un 13% 18.

Existe a su vez una variedad amplia de presentaciones con las que debuta el LES, muchos estudios describen las artralgias como el motivo mas frecuente de consulta, lo que concuerda con el resultado de esta serie de casos. Entre los signos y síntomas, la perdida de peso y las artralgias resultaron ser las manifestaciones más comunes, hay que tener esto en cuenta al momento de hacer un diagnóstico diferencial que involucre estas manifestaciones y a la vez tener en cuenta la edad y el sexo. 4

Los hallazgos de laboratorios usualmente son diversos, por lo cual se ha sometido a múltiples estudios y discusiones la relación de estos con las enfermedades reumatológicas.

En cuanto a las pruebas inmunológicas se encontró una que los ANA son los más comúnes con una frecuencia de 82% (28), seguido de 58% (20) de Anti DNA, la positividad de este anticuerpo adquiere importancia debido a que se relaciona con riesgo y pronóstico del desarrollo de Nefritis Lúpica 16. Para la prueba de ANA se encontró que el patrón predominante fue el homogéneo 41%(14), dichos valores difieren del estudio de Carpinelli et al 19 quienes encontraron que el patrón más común fue el periférico con un 30%. La clase de patrón podría estar en relación a detalles pronósticos más finos acerca de la variante de la enfermedad o la genética de la misma, faltaría probar si estos hallazgos son estadísticamente relevantes, por lo que es recomendable realizar más estudios al respecto.
Las anormalidades hematológicas son generalmente la manifestación inicial del LES y dichas anormalidades usualmente reflejan también la actividad de la enfermedad a lo largo del tiempo, además de que casi todos llegan a presentar alguna manifestación de tipo hematológica durante el curso de la enfermedad.20
La anemia es la alteración hematológica más frecuentes en el LES, hallazgo de esta serie de casos, con un total de 91% (31) pacientes con anemia, lo cual concuerda con la literatura, ocurriendo en el 50% al 80% de los pacientes con enfermedad activa, siendo un signo de valor pronóstico. 21

Al realizar una revisión detallada sobre el cumplimiento de los criterios de LES para hacer el diagnóstico se encontró que un 59% (20) de los diagnósticos cumplen con mas de 4 criterios, lo que refleja el hecho de que el diagnóstico de LES se puede realizar si existe una alta sospecha clínica sin necesariamente cumplir con los criterios de la american college of rheumatology.



CONCLUSIONES:

  • la manifestación general mas común fue la perdida de peso, y que el motivo de consulta mas frecuente fue la artralgia

  • Sólo un 41% de los pacientes cumplían con los criterios diagnóstico de LES, lo cual muestra la importancia de tener un criterio clínico que permita un rápido diagnóstico de la enfermedad sin esperar hasta que se cumplan varios criterios.

  • El SLEDAI se relaciona con un índice de actividad de LES, en nuestro estudio el 86% de los pacientes eran graves y requirieron hospitalización.

  • El motivo de hospitalización más frecuente fue el de pérdida de peso en estudio junto con anemia severa (15%).

RECOMENDACIONES:

  • Para el clínico es importante que en pacientes femeninas (15- 50 años) que debuten con artralgia y pérdida de peso, considerar el diagnóstico de LES como una opción y realizar estudios de extensión en estos pacientes

  • Realizar un estudio de mayor magnitud que involucre todos los pacientes de LES de Panamá, de esta manera determinar la verdadera envergadura del problema.

AGRADECIMIENTOS

  • A los doctores Luis Gorriz y Diógenes Arjona por su apoyo incondicional.

  • Al personal de registros médicos del Hospital Santo Tomás por sus servicio

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