Solicitud de compromiso



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Registro español sobre fugas en ANAstomosis de CAncer de REcto


Versión 1.6: 1 de Enero de 2016

ANACARE

SOLICITUD DE COMPROMISO
El abajo firmante se compromete a participar en el Estudio ANACARE: Registro Nacional sobre fugas anastomóticas en cirugía de cáncer de RECTO, enviando a través del CRD online los casos consecutivos intervenidos en mi Servicio por cáncer de RECTO CON ANASTOMOSIS de forma electiva.
Nombre del investigador*:

Cargo:


Hospital:

Número Cánceres de Recto intervenidos CON anastomosis / año:

(Recuerden que deberán incluir un número de casos aproximado al que informen en esta solicitiud)

Nombre del Jefe de Servicio:

Mail de contacto:

Teléfono de contacto (mejor móvil):

Miembro de la AEC: SI / NO Miembro de la AECP: SI / NO

Firmado: Firmado:



Investigador. Jefe de Servicio.
(*Sólo se seleccionará un responsable por servicio)




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