Quemaduras En cuanto a las estadísticas de incidencia y prevalencia de quemaduras en Costa Rica hay muy poca información y la poca que hay esta muy desactualizada



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Quemaduras

En cuanto a las estadísticas de incidencia y prevalencia de quemaduras en Costa Rica hay muy poca información y la poca que hay esta muy desactualizada. En USA hay 2 millones de quemados por año, lo que representa un problema de salud pública y de aseguradoras porque estos pacientes necesitan atención para toda la vida. Porcentualmente, nuestro país no se queda atrás.


Clasificación Etiológica


  1. Térmicas

  • Escaldadura: líquidos calientes

  • Contacto

  • Fogonazo

  • Fuego directo

  1. Eléctricas

  • Paso de corriente eléctrica

  • Aquí hay que hacer la diferencia entre un fogonazo por un flash eléctrico (por la llama) y una verdadera quemadura eléctrica

  1. Químicas

  2. Iónicas: sobreirradiación

*Existe también la quemadura por congelamiento pero es este país es muy poco probable ver un caso de estos


La etiología también nos permite tener una idea de la profundidad de la lesión y sus complicaciones y daños colaterales. Aquí destaca la importancia de una buena historia clínica para determinar la etiología y ubicación de la lesión, por ejemplo en quemaduras con gas es importante valorar vías aéreas superiores, y de esto va a depender el abordaje.
El porcentaje de quemadura es directamente proporcional al porcentaje de mortalidad, son traumas hipermetabólicos, no existe ningún traumatismo más severo en la naturaleza que una quemadura, de ahí su importancia y su conocimiento.

Clasificación según profundidad


Importante conocer esta clasificación para el abordaje.

  1. Primer Grado

  • Lesión epidérmica y muy superficial.

  • Son por ejemplo las quemaduras de sol.

  • Son las más dolorosas porque al ser tan superficiales están intactas todas las terminales nerviosas sensitivas, aunque son las más inocuas de esta clasificación.

  • Hay presencia de eritema, hiperemia, edema, dolor.

  • Tratamiento sintomático: humectantes, rehidratación, acetaminofén. No requieren internamiento normalmente aunque sean grandes áreas afectadas

  1. Segundo Grado

  • Lesión dérmica. Se pueden identificar porque presentan ampollas, si las ampollas no están en zonas de flexión, extensión o en la cara, se deben dejar evolucionar por sí solas y en una semana se epiteliza.

  • Segundo Grado Superficial

    • Lesión de epidermis y dermis papilar

    • Se define por presencia de ampollas o bulas: están llenas de plasma, que es una solución rica en proteínas que nos va a mejorar las condiciones para cicatrización y en generalmente de 7-10 días ya hay re-epitelización del área

    • A no ser que sean en zonas de flexión y extensión, palmas de las manos o plantas de los pies, es mejor dejar las ampollas (no reventarlas) y no quitarlas por que es un medio ideal para estimular la re-epitalización

    • Hay separación de la capa basal y edema

  • Segundo Grado Profundo

    • Lesión de epidermis y dermis reticular

    • Se tienden a confundir con quemaduras de tercer grado impresionan lesión completa de todas las capas de la piel

    • Cuando se tiene una quemadura que con el paso de los días profundizó, hay que sospechar sobre infección o microémbolos que llevan a isquemia del área y es necesaria la escarectomía.

    • Aspecto blanquecino y “encerado”

    • Sensibilidad comprometida

  1. Tercer Grado

  • Lesión subdérmica

  • Lesión de todas las capas de la piel hasta llegar a la hipodermis

  • Aspecto blanquecino, gris o negro con superficie seca y hay escara dura, necrótica e isquemia que se debe debridar con dermatomo hasta que sangre, si no hay sangre no hay vida, si no hay vida no hay piel. Cuando todavía el tejido se ve rosadito, es más compatible con un segundo grado profundo.

  • No hay sensibilidad, menos dolorosas que las de primer grado.

  • Común en quemaduras eléctricas o por fuego directo

  1. Cuarto Grado (clasificación adicional)

  • Consiste en una destrucción tisular hasta tejido celular subcutáneo, músculo, tendones, fascia, periostio, cartílago y hueso

  • Frecuentemente debida a carbonización y quemaduras eléctricas (electrocución)

  • Son las más serias e inversamente proporcionales en dolor a las de primer grado, es decir, no duelen

  • La sobreinfección e isquemia es muy frecuente por lo que frecuentemente se compromete la viabilidad de una extremidad y esto se agrava con la presencia de síndrome compartimental y la fasciotomía indicada.

Cálculo de la extensión de la quemadura


Regla de los nueves (Lund-Browder): divide el cuerpo en áreas de valor nueve o sus múltiplos

  • Cabeza (anterior 4.5 y posterior 4.5)

  • Tórax-abdomen (anterior 18 y posterior 18)

  • Brazos (anterior 4.5 y posterior 4.5)

  • Piernas (anterior 9 y posterior 9)

  • Genitales (1%)

Hay una regla de los 9 para el adulto y otra para el infante (menor de 10 años), el cálculo varía según edad, ya que no es lo mismo un niño de 1 año a que un adolescente de 16 años (este se considera un adulto). La razón de esto es que las proporciones de superficie corporal en un niño varían en comparación con el adulto, por ejemplo los niños son más “cabezones” y de piernas cortas por lo que los porcentajes se redistribuyen.
Esto es importante para clasificar la gravedad del paciente y la resucitación hídrica del paciente, para saber cuánto líquido se debe reponer, puesto que la deshidratación es una causa importante de muerte. No hay otro trauma que cause tanto hipermetabolismo como las quemaduras y que puede deshidratar tanto a un paciente y que puede llevarlo a la muerte rápidamente.
Genitales, palmas de las manos y cuello 1%

Ejemplo: Cabeza = 9%, 4.5% anterior + 4,5% posterior


Mortalidad asociada a las quemaduras


Las quemaduras de menor porcentaje de daño son las más frecuentes, las de mayor % son las más mortales y menos frecuentes. Las quemaduras de más de un 40% se catalogan como un gran quemado o una grande quemadura cuya mortalidad es significativamente alta. En el caso de CR se cumple ya que con ≥70% de superficie corporal quemada (SCQ) sí se habla de un 99 a 100% de mortalidad.


Porcentaje de Superficie Quemada %

Mortalidad %

0 – 10

0

11 – 20

8

21 – 30

10

31 – 40

20

41 – 50

50

51 – 60

75

60 o más

100

Lesiones asociadas

Quemadura de Vías Respiratorias


Cuando llega un paciente a emergencias, hay que descartar/sospechar que sea un paciente etílico, drogadicto, si viene con politrauma o si el accidente fue en un espacio cerrado (no es lo mismo que se quemara en el patio o si estaba en el cuarto cuando se empezó a quemar la casa, porque en espacios cerrados hay altas probabilidades de que se quemara la vía aérea superior y necesite manejo para ello)
Siempre tener la sospecha ante quemaduras en espacios confinados o la presencia de:



  • Edema orofaríngeo

  • Quemaduras faciales

  • Esputo carbonáceo

  • Estridor

  • Sibilancias

  • Insuficiencia respiratoria




Si existe sospecha de lesión por inhalación se debe administrar O2 al 100%, esto se logra con un tubo endotraqueal y un respirador mecánico. Si no se realiza esto el paciente muere en cuestión de horas, esto por el fenómeno de carboxihemoglobina que desplaza el O2.



Quemaduras eléctricas


Estas tienden a ser subvaloradas, en este tipo de quemaduras la persona se convierte en un conductor de la electricidad, esta va a tener un punto de entrada y un punto de salida. En algunas ocasiones lo que se ve es una pequeña quemadura/mancha en la mano y otra en el pie, hay que buscar los puntos de entrada y salida. Siempre se consideran grandes quemados, aunque las lesiones sean pequeñas (puntiformes) es decir se consideran siempre como quemaduras de más de un 60% de superficie corporal esto porque la quemadura es interna, aunque solo sean en la palma de la mano por ejemplo. Pueden ser desde lesiones leves hasta carbonizaciones completas.
Los tejidos tienen diferentes grados de conducción: los nervios son excelentes conductores, la piel y los músculos regulares y conforme se va profundizando va disminuyendo la conducción aún más. El peor conductor que tenemos son los huesos y esa resistencia que generan hacia el paso eléctrico va a producir un aumento en la temperatura de tejidos profundos por lo que hacen lesiones musculares muy severas. Al inicio la zona de la lesión se ve normal, y al día siguiente presenta un gran edema en la zona, además tienden a producir trastornos en la conducción cardíaca, esto principalmente con la corriente alterna aunque esta sea de menor voltaje, es decir un voltaje de 110 o 220 al ser corriente alterna puede causar más problemas cardiacos que una corriente de 5000 voltios continua (por lo que la corriente alterna casi no genera quemadura térmica), por lo tanto es mejor observar por mínimo 24 horas al quemado con corriente alterna. La corriente continúa mata más por el trauma y la continua mata más por alteraciones cardiacas.
Para este tipo de quemaduras es importante revisar

  • Mioglubinuria

  • Electrocardiograma

  • Enzimas cardiacas

  • Observación por 24 horas



En resumen, por definición una quemadura eléctrica aunque sea una de tercer grado que sume un 2% con la regla de los nueves, se debe manejar como un quemado de 60% y es por el riesgo de complicaciones por ejemplo rabdomiolisis (como ya se dijo, músculo y hueso son de los que más se afectan en este trauma por paso de electricidad).



Quemaduras Químicas


  • Irrigar mínimo 15 minutos (bañarlos): con agua o solución fisiológica lo ideal es irrigar por 2 horas. Cuando llega a la clínica o EBAIS es mejor irrigarlo bien antes del transporte al hospital, eso mejora el pronóstico.

  • No neutralizar, esto es muy relativo, porque puede empeorar la lesión.

  • Estas quemaduras profundizan con el tiempo y tienden a invadir la dermis; pueden seguir quemándose hasta por una semana.

  • Además son las que más retracción nos dan porque generan más fibras elásticas.

Manejo inmediato del paciente


  • Suprimir el agente (NO neutralizar): quitar la ropa en caso de quemaduras por ácido o químicos

  • ABCD y RCP si fuera necesario

  • Identificación de lesiones asociadas como por ejemplo politrauma

  • Vía IV (idealmente 2 vías con catéteres #18) + hidratación

  • Sonda Foley (para control completo de ingresos y egresos)

  • Vacuna DT: Si las condiciones del paciente y logísticas lo permiten; si se está en clínica periférica mejor no mandar los laboratorios y apresurarse a trasladar al paciente

  • Laboratorios de base (electrolitos incluso Mg, PFH, PFR, coagulación, grupo, Rh): también si las condiciones del paciente y demás lo permiten

  • Preparación para el transporte en seco: no usar sabanas o prendas húmedas ya que puede causar hipotermia ya que es la piel la que se encarga de la termorregulación y sin ésta o con una lesión grave de piel esta regulación se pierde.

Criterios de para internamiento de paciente quemado




  • Quemaduras térmicas < 20%

    • Hospital Regional

    • Hospital Nacional

  • Quemaduras térmicas > 20%

    • Unidad de Quemados (HNN-HSJDD)

  • Quemaduras eléctricas de alto voltaje

  • Lesiones por inhalación

  • Ancianos, niños

  • Localización: genitales, cara, ojos, palmas de manos y plantas de los pies, vías respiratorias

  • Embarazadas

  • Enfermedades concomitantes: diabetes, HTA, cardiopatía

Restitución de líquidos



Fórmula de Parkland:

4cc x %SCQ x Kg
Puede hacerse con cristaloides, coloides, etc. Es importante la reposición de líquidos porque se puede perder el riñón si no se hace bien, puesto que hay un gran edema extra vascular por alteraciones vasculares durante el proceso de la quemadura y se puede “shockar”.

Se utiliza la formula de Parkland donde los líquidos en las primeras 24 horas se van a pasar ½ en 8 horas y ½ en 16 horas. Se utiliza: solución fisiológica o lactato de Ringer (que se usa en un mundo ideal y es más fisiológico que la solución fisiológica). A la hora de aplicar la fórmula en pacientes quemados por alta corriente eléctrica debemos recordar que el % que debemos poner es 60% porque así es considerado este paciente.


No olvidar poner la sonda antes de empezar a pasar líquidos para cuantificar lo que sale de orina y así evitar un globo vesical. También recordar que el paciente puede empeorar si se le coloca plasma, una solución mixta o una glucosada porque este volumen va a hacer que salga más líquido al espacio extravascular y empeora al paciente aumentando su edema. Por lo menos en las primeras 24 horas nos se deben poner soluciones hiperosmolar.


Parámetros clínicos de hidratación




  • Mucosas (húmedas o no)

  • FC (no taquicárdico)

  • Gasto Urinario: 1cc/Kg/h. Valorar si es que el paciente está obstruido, si le pasó algo al riñón o si nos estamos quedando cortos con la rehidratación. La insuficiencia renal que pueden presentar estos pacientes más comúnmente es la pre-renal por la disminución del líquido intravascular.



  • Síndrome compartimental por edema, con característica principal que es el llenado capilar lento.

  • La PVC (presión venosa central) es la mejor forma de saber si el paciente está bien hidratado, pero esta no se mide hasta que el paciente esté hospitalizado.



Pérdidas insensibles - normales


  • Heces: 200cc/24hrs

  • Piel-pulmones: 800cc/24hrs

  • Excreción urinaria diaria

  • Tasa de evaporación: 300cc/m²/ hr

  • Fiebre: Por cada ºC arriba de 37 se pierden 2-2.5cc/kg/día (todo paciente quemado hace hipertermia-hipermetabolismo porque hacen una respuesta inflamatoria de gran magnitud, es normal que estos pacientes presenten fiebre aunque no estén infectados)

  • Los pacientes quemados tienen requerimientos calóricos totales diferentes que hay que tomar en cuenta para que no se desnutra en el proceso.

Procedimientos específicos


Estos pacientes evidentemente tienen lesión en su piel, lo que los hace más propensos a presentar infecciones. Esta piel lesionada no va a tener un buen aporte sanguíneo porque su vasculatura está muy afectada, por lo que los antibióticos IV no son muy funcionales. Lo que va a funcionar en estos pacientes son los tratamientos tópicos, y el agente tópico por excelencia es la sulfadiazina de plata. No hay ninguna bacteria resistente a este agente, esto se debe a que la plata es un bactericida muy efectivo que lesiona la membrana de la bacteria, destruye a la bacteria en su totalidad. La sulfadiazina de plata da cobertura antibiótica amplia por ser bactericida (a pesar de q el cuadro diga lo contrario) que no es doloroso para el paciente. Es mejor el tratamiento tópico en estos pacientes porque en el proceso se perdieron vasos y nervios y la penetración IV es menor que por medio tópico. No se aplica sulfadiazina de plata en la cara (o zonas expuestas) porque al contacto con el sol dejan una mancha café (porque se oxida), para cualquier otra parte si se puede usar.

Tratamiento local de la quemadura


  • Fasciotomías, ante la posibilidad de presentar síndrome compartimental.

  • Sulfadiazina de plata: se aplica en abundancia + se cubre con gasas abiertas + vendas. Otra opción es embarrar la gasa de previo con la sulfadiazina y luego colocarla.

  • Para quemaduras en manos se podría meter la sulfadiazina dentro de un guante de látex grande (#8) y luego se le coloca al paciente.

  • En la cara la plata al ser un metal mancha con la luz del sol, por lo que se usa terramicina u otros agentes tópicos.

  • Escarotomía/Escarectomía

  • Vendas compresivas de Joseph: eficientes en el manejo de cicatrices porque la baroterapia sirve para que la formación de fibras colágenas no sea desordenada. Aunque a veces son incómodos para el paciente.

  • Transporte en seco, no envuelto en paños húmedos porque lo puede llevar a hipotermia. Además es mejor ponerle mucha sulfadiazina de plata previo al traslado porque lo hace menos doloroso para el paciente.



Debridaciones


  • Se usa el dermatomo de Goulian, esto es un método muy arcaico. Ahora hay algunos dermatomos eléctricos pero su uso es complicado.

  • Se arrancan pedazos de piel. Se produce un “despellejamiento”. Este procedimiento va eliminando por capas. Cuando se llega a una capa que sangra tiene posibilidades de que algunos nichos dérmicos aún funcionen y no necesite un injerto por lo que se le deja epitelizar por sí sola.

  • Una escarectomía es quitar la escara, una escarotomía es sólo abrir la escara (útil en un síndrome compartimental).

Complicaciones

Gastrointestinales


  • Úlceras de Curling por estrés, es una úlcera péptica aguda del duodeno que resultan como una complicación de quemaduras graves cuando la reducción del volumen de plasma conduce a la isquemia y necrosis celular de la mucosa gástrica

  • Íleo paralítico

  • Colecistitis acalculosa

  • Síndrome de la arteria mesentérica superior

  • Son pacientes cuyo TGI puede estar sumamente comprometido

  • La mayoría de estas complicaciones son por deshidratación y por eso se ven más frecuentemente en quemados.



Sépticas


  • Invasión séptica severa

    • Mortalidad cercana al 100%

    • Se sospecha en un paciente cuya quemadura está profundizando con el paso de los días

  • Debridación extensa

  • Tratamiento antibiótico local y sistémico: aquí sí se utiliza porque no se está tratando de prevenir una sepsis sino que se está tratando la sepsis sistémica

  • Estos pacientes hacen inmunosupresión severa lo que aumenta el riesgo de sepsis

Secuelas a mediano y largo plazo


  • Psicológicas

  • Sociales: Son pacientes que sufren un gran rechazo social y en algunos casos también presentan incapacidad laboral

  • Físicas

  • Cicatrices hipertróficas – queloides

  • Retracciones cicatrizales

Sin duda el mejor tratamiento para esta lesión tan grave es LA PREVENCIÓN!





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