Patología quirúrgica frecuente (o cma) Es aquella cirugía mayor



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SESIÓN DE CASOS: CIRUGÍA AMBULATORIA

Dr. Zúñiga

Transcrito por María del Mar García Z.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA FRECUENTE (O CMA)


Es aquella cirugía MAYOR [anestesia general y equipo completo de sala de operaciones (SOP)] realizada por especialistas que por complejidad y tiempo de cirugía permita al paciente, internarse, ser operado y egresar el mismo día siempre y cuando no existan contraindicaciones. Este paciente necesita un período de observación corto, que ya no amerita el internamiento usual.
Enfermedades que ameritan una valoración por cirugía y que es muy frecuente. Suelen llegar a la consulta externar o al servicio de emergencias, pero que no es ni una emergencia ni una urgencia. Es un patología que se resuelve quirúrgicamente para dar una mejor calidad de vida al paciente.

Siglas importantes:

CMA (Cma) = Cirugía Mayor Ambulatoria.

cma = cirugía menor ambulatoria.
Cirugía Ambulatoria

El paciente no dura 24h en el hospital. Más de 24h NO SE CONSIDERA un proceso ambulatorio, el paciente requiere de más cuidados. Sinónimos: cirugía sin ingreso, cirugía de 1 día, cirugía de pacientes externos, cirugía del mismo día o cirugía de data precoz.


Cirugía MENOR ambulatoria:

Se efectúa con anestesia local y regresan de inmediato a su domicilio. Ej: al servicio de emergencias llega un niño que se produjo una herida en la cabeza: se sutura, se le da la documentación correspondiente y se va para su casa. El HNN no tiene cirugía menor como tal (se hace el procedimiento cuando es necesario, pero son casos que se atienden en otros niveles).


Cirugía de Corta Estancia:

Oscila entre 1-3 noches (días) como máximo. Para efectos administrativos se toma como un ingreso. Esto NO ES CIRUGÍA MAYOR! Ya que cirugía mayor como tal son procedimientos más complejos (Ej: trasplantes de hígado, riñón…).


GENERALIDADES


  • Nuevos paradigmas de la asistencia sanitaria.

  • Se da de una forma continua, progresiva e imparable (constantemente vamos a tener pacientes con patologías).

  • Es cada vez mayor en todas las especialidades quirúrgicas. Cada una de las especialidades quirúrgicas tienen procedimientos quirúrgicos frecuentes que se resuelven de una forma ambulatoria.

  • En los próximos años se realizará de esta manera un elevado porcentaje de la cirugía electiva: se dice que en los próximos 30-40 años (según estudios) la gran mayoría de los procedimientos van a ser ambulatorios.

  • Personal de salud, estudiantes (pre y post operatorio): somos maestros! Hay que saber cómo comunicarse con los pacientes! Hay que ponerse en el nivel de la persona pero no bajarse al nivel de la persona.

  • Los aspectos estructurales y organizativos son necesarios de conocer.


PATOLOGÍA QUIRÚRGICA FRECUENTE

  • Se atienden procesos Qx de mediana complejidad. Realizados con cualquier tipo de anestesia que requieren cuidados postoperatorios no intensivos y de corta duración, por lo que no necesitará del ingreso hospitalario y podrán ser dados de alta después de finalizada la operación.

  • Vuelve el mismo día a su entorno familiar. Son cuidados en su casa mínimo por 5 días (antes se quedaban 15 días en el hospital).

  • No necesita dormir en una cama hospitalaria (800 – 1 millón de colones por noche).

  • Mínimas complicaciones que se derivan del ingreso hospitalario (Ej: infección nosocomial).

  • Eliminan la ansiedad que produce al estar hospitalizado con pacientes de mucha mayor gravedad.


  1. CRITERIOS DE ASA (Asociación Americana de Anestesiología) para caso de pacientes pediátricos:

    1. Paciente sano con patología a operar.

    2. Patología a operar y patología sistémica compensada que no sea Diabetes Mellitus ni Hipertensión Arterial.

    3. Patología a operar y con Diabetes Mellitus y/o Hipertensión Arterial compensado.

    4. Patología a operar pero paciente descompensado (Ej: paciente en UCI que tiene un odontoma = tumor de los dientes que crece exageradamente; y se tiene que extraer)

    5. Patología a operar pero no se puede operar.
    Acorta el tiempo de espera para Qx.



REQUISITOS DE OPERACIÓN EN CIRUGÍA AMBULATORIA:


  • Paciente sano.

  • Exámenes de laboratorio dentro de los límites normales. Los pacientes que van a sala, TODOS deben tener un hemograma completo (fórmula roja, fórmula blanca y plaquetas).

  • Valoraciones pre-anestésicas en los casos necesarios. Para operar un niño, esta valoración tiene que ser en menos de 24h previas a la operación; esto cuando es EMERGENCIA y no una urgencia (en este último caso se hace de inmediato).

  • Vía endovenosa, monitoreo no invasivo de presión arterial (PA), electrocardiograma (EKG), oximetría de pulso. Esta vía se coloca una vez que el paciente ya está bajo los efectos de la anestesia (evitar trauma). Algunos casos especiales ameritan colocar la vía antes! pero son situaciones especiales. Cada paciente se evalúa individualmente.

  • Monitoreo volumen respiratorio y capnografía.



CRITERIOS DE INCLUSIÓN


  • Sano.

  • Patología Qx frecuente se da en todos los criterios de ASA, solo que los manejos son diferentes. En el programa del HNN se manejan ASA 1, 2 y tal vez 3. Los pacientes de los otros criterios se atienden pero se hospitalizan.

  • EDAD: al momento de la cirugía, si el paciente es:

    • Término: debe tener 44 semanas (40 de gestación y 4 semanas de vida).

    • Pretérmino: debe tener 48 semanas

***Pacientes operados a menores edades pueden presentar periodos de apnea.

  • Vivir a una distancia no mayor de 1h del centro donde se realizará la cirugía.

  • AYUNO: Las cirugías se programan a las 6 am a nivel mundial. Este criterio consiste en: un día antes, a partir de las 10 pm no debe de comer ni tomar absolutamente nada!!

    • En niños  de 2 años con leche materna: puede tomar su último pecho a la 1 am.

    • En niños  de 2 años con fórmula: última toma a las 12 media noche.

  • Limpieza! Muy importante!!! Lavado dental: al levantarse no lavarse lo dientes! Eso se hace justo antes de dormir (por que tienden a tomar agua y pueden broncoaspirar). No se le pueden poner ni perfumes, ni talcos ni plastigel, ni el beso de la abuela.

  • Hemograma completo de menos de 3 meses!! Ej: operaciones de ORL (adenoides, amígdalas, nariz, pólipos) siempre se les solicita pruebas de coagulación.

  • Patología que no comprometa su riesgo anestésico.

  • Valoración previa por cardiología, neumología, neurología, hematología, inmunología, etc, según la patología del paciente. RECOMENDACIONES por parte de las especialidades.

  • Coordinar con algún familiar, albergue o pensión, para quedarse en caso de vivir lejos.


*** Si no cumple con alguno de los criterios!! No se operan!!! Por el programa de cirugía ambulatoria.

FACTORES FUNDAMENTALES PARA UNA BUENA EVOLUCIÓN

CONTROL DE ALTA:


  • Buen estado general.

  • Signos vitales estables (FResp, FCardiaca, Temperatura, PA). Se vuelve a tomar a las 2h. (puede ser 1h o 3h después, va a depender del paciente, pero usualmente, después de 2h).

  • Tolerancia a líquidos. Muy importante que el paciente ORINE!! No se puede dar de alta a un paciente que no haya orinado!!!!!!

  • DIETA: Recordar que el paciente viene de un periodo de ayunas + administración de medicamentos (cómo va a estar este paciente metabólicamente??).

  1. Se le va a administrar al líquidos FRÍOS, generalmente agua de arroz, fresco de manzana, pera y/o melocotón = ayudan a estabilizar al paciente. Se le puede dar helados, que no sea ni de fresa (induce vómito, además que por el color, los padres tienden a pensar que lo que vomita es helado y realmente es sangre) ni de chocolate (abre tejidos que han sido manipulados). Esta dieta va a ser por 18h.

  2. Al 2do día mantiene misma dieta.

  3. Al 3er día misma dieta. En la tarde se le administra dieta blanda = puré de papa o de camote. No se le da puré de yuca por que tiene mucho almidón además de que tiene unas hebras que se pueden pegar a los tejidos.

  4. Al 4to y 5to día = dieta corriente, pollo y pescado.

  5. 5to y 6to día = carnes y embutidos.

  • SOPAS NO!!! Por que abre tejidos y produce más náuseas y vómitos!!!! = me lleva a deshidratación!!!

  • No se habla de yogurt ni de frescos gaseosos porque no se les administra al paciente!!!

  • Ausencia de complicaciones mayores

  • Dolor controlable con medicación oral.

  • Recomendaciones escritas.

  • No sangrados en el sitio de la herida.

  • Generalmente hay dolor el cual es controlado con acetaminofén. Muy importante en la Historia Clínica preguntar ALERGIAS A MEDICAMENTOS!!!


*** El hecho de que el procedimiento quirúrgico sea ambulatorio no significa que esté exento de complicaciones.

CRITERIOS DE EGRESO


Que cumpla con los 12 puntos de la evaluación del progreso post-cirugía:

  • Consciente, orientado.

  • Capaz de deambular.

  • No dolor, no sangrado.

  • Signos vitales dentro de los límites normales.

  • No haya tenido historia post-complicación de la cirugía.

  • De 10-12 puntos ya se le puede dar salida!!

*tomar en cuenta la edad (Ej: paciente de 5m no va a ser capaz de deambular, se le pone todos los puntos!)




COMPLICACIONES EN CMA


De los procesos quirúrgicos que se efectúan en un año!! menos del 3,5 % de los casos presentan complicaciones.


  • Complicaciones mayores: hemorragias, infecciones o agudización de enfermedad preexistente (Ej: PCI que después de la cirugía no presentó convulsiones pero a las 2h sí). Hay que dejar 24h hospitalizado al paciente en observación! Y se le da de alta hasta que mejore su condición.

  • Complicaciones menores: dolor en área de cirugía, dolor de garganta, náuseas, vómitos, mareo, fiebre, hipotensión.


Pregunta: ¿Por qué la fiebre no es considerada una complicación mayor?

- Si tiene fiebre, el paciente no se opera = significa que algún tipo de infección o proceso viral está pasando. Después de la cirugía se pueden presentar casos con fiebre??? Claro que sí y generalmente se le baja pero es un criterio para no darle salida al paciente; por lo que se podría considerar un criterio mayor!!! Es raro! Pero pasa!
HEMORRAGIA:

La mayoría de las veces es mínima y cede con medidas locales. Es más post cirugía de ORL.

Ej: adenoidectomías, amigdalectomías, septoplastías.
NÁUSEAS Y VÓMITOS:

Dolor, hipotensión, opiáceos. Ej: morfina! Causa muchas náuseas y retención de orina!!

Más que todo se da en procedimientos de estrabismo. Se les administra una analgesia adecuada (AINEs), buena hidratación, soluciones endovenosas y antieméticos.
FIEBRE:

Puede presentarse varios días luego de la cirugía. Hay que descartar infección en herida quirúrgica. Se da tratamiento oral por 48h mínimo.


CONVULSIONES:

Este tipo de complicación se observa en pacientes con encefalopatía crónica no progresiva, independientemente del procedimiento quirúrgico que se le realice.


ESPASMO LARÍNGEO:

Reflejo de defensa con respuesta exagerada al cierre de la glotis con contracción sostenida de todos los músculos constrictores de la laringe, sin que genere tos efectiva, con insuficiencia respiratoria o apnea.

  • Complicación más temida de la extubación. Se da en 8 a 17 /1000 anestesias. El edema subglótico post extubación en 1-6%. Puede ocurrir incluso en la inducción, previo a la extubación, o luego de ella. Es más frecuente en menores de 3 años.

  • Superficialización del plano anestésico.

  • Movimientos de la cabeza con el TET.

  • Presencia de saliva, sangre, secreciones o vómito.

  • Maniobras de aspiración con sonda.

  • Presencia de IVRS.

  • Acompañado de esfuerzo tóracoabdominal, taquicardia, aumento PA al inicio, seguido de hipoxia, hipercapnia, hipotensión y bradicardia, para luego ceder y permitir la adecuada ventilación revirtiendo todos los síntomas, o empeorar y ameritar reintubación.


ESTRIDOR

Generalmente autolimitado y resuelve con medidas generales. En el 5-15% de los pacientes. Más frecuente en S. Down, quemados, post trauma.


ANÁLISIS DE CASOS CMA

OBJETIVOS:

  • El análisis de un paciente que llega a CMA debe de ser: Médico, Quirúrgico, Pediátrico, Familiar y Social.

  • Hay que conocer los requisitos de los pacientes que ingresan tomando en cuenta los factores de inclusión y factores de exclusión.

  • Hay que conocer la historia clínica completa del paciente, exploración física, exámenes de laboratorio y exámenes de gabinete (que sean imprescindibles de solicitar según patología a operar)

  • Ofrecer educación médica tanto al paciente como al responsable legal del menor de edad.

  • Aprender las acciones de promoción, prevención, curación, recuperación y rehabilitación.

  • Aprender a valorar desde el punto de vista médico-quirúrgico la condición de salud del paciente que se intervendrá quirúrgicamente



22-02-2011: Paciente masculino de 5 meses de edad (FN: 25/09/2010, pre-término (6 meses de gestación), P:1850 g, T: 30 cm, CC: 28 cm, apgar: 7-8, requirió reanimación), vecino de Turrialba, referido del EBAIS de esta localidad al HNN por presentar una masa a nivel inguinal derecha, es valorado por un Cirujano General Pediátrico quien le diagnostica HID. El CGP decide programarle cirugía en el HNN para el 25-03-2011.

  • ¿Omitió algún detalle importante el médico del EBAIS antes de referir y/o el CGP antes de programarle cirugía?


CASO 1:

ANÁLISIS:

  1. Edad: Por ser pretérmino, debe de tener 48 semanas al momento de la cirugía. Este paciente si cumple con este requisito.

  2. Residencia: Vive en Turrialba que es muy lejos. Entonces hay que preguntarle a la mamá si tiene un familiar que viva en San José, si la mamá dice que no, se debe dejar internado un día antes de cirugía. Recordar que se debe referir para las clínicas de atracción si se tienen los recursos para solventar las necesidades del paciente, pues si no se alargan las listas de espera.

  3. Problemas médico, quirúrgicos o sociales: Por ejemplo se programa la cirugía y resulta que la familia no tiene plata para pagar un hotel aquí en San José, por tanto se busca una solución orientando a la familia si tiene algún lugar para quedarse un día más post cirugía o previo a la misma, tomando en cuenta que son de un lugar muy largo, en el mejor de los casos tiene familiares y no hay problema, pero y si no se debe internar el niño un día antes, recordar que 24 horas de internamiento valen 850 mil colones. No podemos gastar plata innecesaria con ambulancias de allá y para acá. Recordar que gracias a la seguridad social la señora no tendrá que pagarlo.

  4. Historia Clínica: No aclaran en la historia antecedentes quirúrgicos que podrían ser de importancia o incluso patológicos. Es muy importante APP: Es muy importante saber si el paciente padece de sangrados!! Enfermedades cardiovasculares, asmático, convulsiones, alergia a algún medicamento o alimento, vacunas al día (DT muy importante). Faltó preguntar por antecedentes HEREDO-FAMILIARES!! Importante hasta el 3er grado de consanguinidad!! Preguntar por HTA, DM, asmáticos, epilepsia, enfermedades cardiovasculares, enfermedades hematológicas.

  5. Examen Físico: hay que examinarlo completamente (oídos, nariz, garganta, cardiopulmonar, abdomen, visceromegalias). Exámenes de laboratorio necesarios. Peso y talla.




Paciente femenina de 7 años y 5 meses de edad, vecina de Sixaola, ha consultado 5 veces durante el año 2010 por “dolor de glándulas” y “ronquidos muy fuertes al dormir”. El médico del EBAIS en todas las ocasiones nota hipertrofia amigdalina con presencia de exudados y decide darle tratamiento con antibióticos. Antes de que el médico la examine, la niña se come unas tostadas y un refresco de naranja, entra a la consulta, sola y el médico la examina con todo y alimentos. Como no mejora su cuadro clínico en todo el año, decide su traslado al HNN para un mejor manejo y tratamiento de la hipertrofia amigdalina.

  • ¿El médico examinador realiza bien esta consulta médica? ¿Por qué?

El ORL del HNN al realizarle HC a la paciente en compañía de la madre, anota: paciente con CIV operada hace 4 años (en control en cardiología), anemia (Hb: 8 g/dl, Hto: 28%). Decide programarle cirugía (adenoamigdalectomía) en la Clínica Integrada de Tibás con solo estos datos para que la intervengan quirúrgicamente más rápido.

  • ¿El manejo médico y quirúrgico del ORL es el más indicado? ¿Por qué?


CASO 2:

ANÁLISIS:

  1. Antibiótico (AB): Amoxicilina 40mg / Kg cada 8h : a las 6am – 2pm – 10pm. No es necesario despertar el paciente en la noche para darle el AB, se le puede administrar justo antes de dormirse y no hay problema. Si es otro medicamento que es cada 12h, se le da a la 6am – 6pm. Si es 4 veces al día 6am – 12md – 6pm – 12mn (esta última toma se da antes de acostarse, a menos que se encuentre en un centro hospitalario, ahí si se mantiene la hora).

  2. NUNCA SE EXAMINA A UN PACIENTE SOLOS.

  3. Comida antes de examinar: esos pueden ser los exudados. No deben de comer antes de ser examinados.

El médico no realiza bien la consulta por lo anteriormente dicho, además de que omite datos de la HC.


  1. Para poder operar en la clínica de Tibás, el paciente debe ser criterio ASA 1! Este paciente no lo es!!! Es un paciente que debe ser operado en el HNN.

ORL no realiza el manejo indicado. Por su antecedente cardiaco, se le deben de hacer todas las pruebas pertinentes y debe ser trasladado al HNN.


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