Métodos, equipos y estrategias de diagnóstico del síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño



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Métodos, equipos y estrategias de diagnóstico del síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño (S.A.H.O.S.)

Introduccion

La apnea del sueño obstructiva severa (índice de apnea hipopnea mayor a 30) tiene una prevalencia en la población del 2% en las mujeres y del 4% en los hombres siendo un factor de riesgo comprobado e independiente de mortalidad y morbilidad incrementando la probabilidad de sufrir enfermedades como infarto cerebral y de miocardio, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, hipersomnolencia diurna y el consiguiente aumento en el riesgo de sufrir accidentes (se estima que un 30 % son causados por somnolencia), aumento de la resistencia a la insulina, incremento de crisis convulsivas en pacientes epilépticos, eclampsia en embarazadas, trastornos en el crecimiento y aprendizaje en niños etc. Se estima que un 20% de la población general sufre algún tipo de consecuencia que repercute en la calidad de vida, producto de este problema. En muchos países el S.A.H.O.S. ha sido considerado de alto interés sanitario. Esta enfermedad es en la mayoría de los casos tratable en forma simple y con bajo costo mediante por ejemplo el uso de dispositivos de presión positiva continua C.P.A.P. entre otros tratamientos (1 a 13). Se ha demostrado que tratar en forma eficiente esta patología, además de disminuir la morbimortalidad reduce los costos globales de los sistemas sanitarios al disminuir los gastos relacionados con las enfermedades asociadas al S.A.H.O.S. antes mencionadas, los accidentes, los costos por discapacidad etc. (14).

El objetivo primordial del monitoreo del sueño en el S.A.H.O.S. es determinar el grado de apnea del sueño que presenta el paciente que según la Academia Americana de Medicina del sueño se clasifican en (15):

Grados de Severidad del S.A.H.O.S

Leve: Indice de apnea-hipopnea entre 5 y 15.

Moderado: Indice apnea-hipopnea de 15 a 30.

Severo: Indice apnea-hipopnea mayor a 30.

En la figura 1 se muestra la mortalidad del S.A.H.O.S. no tratado y tratado. En 20 años de seguimiento casi la mitad de los pacientes con S.A.H.O.S severo han muertos contra solo el 5% de los pacientes sin S.A.H.O.S o con S.A.H.O.S. severo pero tratados con C.P.A.P. El índice de apnea hipopnea es directamente proporcional al riesgo cardiovascular (sleep 2008).FfF

Fig 1.


En líneas generales podemos decir que los pacientes con grados leves de S.A.H.O.S. son los mejores candidatos a tratamiento quirúrgico si presentan síntomas como ronquidos o somnolencia diurna. También existen otras alternativas para estos pacientes como los dispositivos de avance mandibular, descenso de peso, dispositivos de presión positiva etc. Los pacientes con S.A.H.O.S. moderado a severo son candidatos a tratamiento con presión positiva. Todos los tratamientos, tanto los quirúrgicos como los tratamietos con presión positiva, dispositivos mandibulares etc, deben ser evaluados en su eficacia mediante un monitoreo del sueño posterior a la intervención terapéutica cualquiera esta sea. El otorrinolaringólogo tiene un rol prioritario en el manejo del problema por el volumen de pacientes que concurren a la consulta por el síntoma ronquido. Es importante que pueda indicar, realizar e interpretar los estudios del sueño necesarios para el diagnóstico de la severidad del cuadro de sus pacientes y efectuar controles postoperatorios para evaluar los resultados de sus intervenciones.

Dada la importancia del problema hemos decidido desarrollar el presente trabajo con el objetivo de definir los diversos métodos de diagnóstico del S.A.H.O.S. existentes en adultos y su utilidad, describir los nuevos métodos de diagnostico mediante poligrafía respiratoria, sus alcances y limitaciones y presentar algunos equipos de poligrafía respiratoria disponibles en nuestro medio y su uso.

Materiales y Métodos

Se efectuará una revisión bibliográfica utilizando la base de datos www.tripdatabase.com medline. Se exploran las variables O.S.A. portable monitors, sleep apnea diagnosis.

Se toman equipos de poligrafía de las marcas con más presencia en el mercado. Stardust (respironics) Apnea Link Plus (resmed).
Resultados

Métodos de diagnóstico del S.A.H.O.S. (16- 18)

Monitores tipo 1

El método diagnóstico estándar contra el que se comparan otros métodos es la polisomnografía con oximetría nocturna. La polisomnografía consiste en la determinación de al menos siete variables durante el sueño. Estas son:

1 Electroencefalograma: Permite definir si el paciente esta dormido o despierto y la fase de sueño en la que se encuentra.

2 Electrooculograma: Detecta los movimientos oculares. Permite definir etapas del sueño el la que se encuentra el paciente, especialmente la de movimiento rápido de ojos o sueño R.E.M. (rapid eye movements).

3 Electromiograma del mentón: Permite detectar el tono muscular que cae durante la fase REM. Ayuda a detectar esta fase del sueño. La fase R.E.M. debe estar presente en toda evaluación del sueño por sospecha de S.A.H.O.S. Durante ella empeora la obstrucción respiratoria por disminución del tono muscular.

4 Electrocardiograma: Detecta arritmias cardiacas y otros eventos.

5 Saturación de oxígeno: Imprescindible para diagnosticar desaturaciones e hipoventilacion.

6 Flujo nasal: Preferentemente mediante cánula y termistor, permite detectar los eventos respiratorios, apneas , hipopneas, limitaciones en el flujo, respiración periódica etc.

7 Esfuerzo respiratorio: Mediante bandas pletismograficas para medir el esfuerzo presente siempre en las apneas obstructivas y ausente en las apneas centrales.

Otros Registros:

8 Movimiento de piernas: Permite diagnosticar el síndrome de movimiento periódico de las extremidades.

6 Posición corporal: Permite detectar los denominados sindromes posicionales. Son aquellos pacientes que tienen cuadros de S.A.H.O.S. severo solo en determinados decúbitos, principalmente decúbito supino.

Este estudio se efectúa bajo supervisión de un técnico capacitado que puede intervenir para mejorar el estudio durante todo el registro. Este se almacena en la memoria de la computadora y luego es leído por un médico capacitado en medicina del sueño. Actualmente se utiliza para el análisis y scoring de estos datos el manual de la Academia Americana de Medicina del Sueño publicado en el 2007(16) en reemplazo del antiguo manual de Rechtschaffen y Kales’s. Entre las principales modificaciones es la integración de las fases 3 y 4 de sueño NO R.E.M. en la fase 3N. El sueño se clasifica en W N1 N2 N3 ( vigilia y estadios no R.E.M. uno dos y tres) y R (sueño R.E.M). Las pantallas de registro deben ser analizadas por periodos de 30 segundos para posibilitar la lectura de los trazados electroencefalograficos y su clasificación. Los episodios respiratorios deben ser contabilizados manualmente. Podemos concluir que es un scoring laborioso y consume mucho tiempo. También está sujeto a errores del operador. Los recuentos automaticos de los equipos de polisomnografia no son, en general, muy confiables por la multiplicidad de variables a evaluar. Para considerar el estudio válido se debe evaluar un período de sueño de cuatro horas y el paciente debe entrar en al menos un ciclo R.E.M. En la figura 2 podemos ver un típico trazado de polisomnografía registrando hipopneas obstructivas.

Monitores Tipo 2

Es la polisomnografia sin la presencia de un técnico que supervise el estudio. Todo lo demás es similar al monitoreo Tipo 1.

Monitores Tipo 3

Incluye el registro de al menos 3 variables. Habitualmente se efectúa en forma domiciliaria. Las variables más usadas son flujo, saturación y esfuerzo (pletismografía). Han sido aprobados recientemente (año 2007) como métodos diagnósticos para S.A.H.O.S. con las siguientes consideraciones (18):

1 Los estudios diagnósticos con poligrafía deben ser efectuados en el contexto de un laboratorio del sueño con personal capacitado con algún grado en medicina del sueño.

2 La poligrafía es un método alternativo a la polisomnografia en aquellos pacientes con alta probabilidad de presentar SAHOS moderado a severo en la evaluación clínica.

3 La poligrafía no es apropiada para el diagnostico de SAHOS en pacientes con comorbilidades que puedan disminuir la precisión en diagnostico como EPOC moderado a severo, enfermedades neuromusculares, insuficiencia cardíaca etc o en el que se sospechen otras comorbilidades relacionadas con trastornos del sueño como movimiento periódico de extremidades, narcolepsia, parasomnias etc.

4 No es adecuada para el screening en población asintomática.

5 Es útil en pacientes que no pueden ser trasladados a un laboratorio del sueño para polisomnografía convencional.

6 Es útil para monitorear los resultados de tratamientos diferentes a la presión positiva como la cirugía o dispositivos de avance mandibular, tratamientos posicionales, etc.

7 El polígrafo debe tener como minimo sensores de flujo nasal, oximetría y esfuerzo respiratorio.

8 La poligrafía es útil para efectuar estudios domiciliarios sin atención.

9 El equipo debe tener la posibilidad de analizar groseramente los datos y estos deben ser evaluados por una persona capacitada en medicina del sueño. Los análisis autómaticos deben ser cotejados con los recuentos manuales utilizando un scoring recomendado por la A.A.M.S. similar al de la polisomnografia. Habitualmente se utilizan pantallas de 3 minutos para el scoring lo que permite un recuento manual rápido. Al tener menos variables los recuentos automáticos de los polígrafos son en general muy confiables aunque se recomienda el scoring manual.

10 Los estudios negativos o técnicamente malos deben ser repetidos o debe efectuarse una polisomnografía convencional.

11 Personal capacitado debe instruir al paciente en la colocación del polígrafo.

Los ejemplos de equipos que se comercializan en nuestro país son el Apnea Link Plus (resmed) y el Stardust (respironics). En la figura 3 vemos los polígrafos, en la figura 4 la pantalla de registro donde en la mitad superior se observa toda la noche de registro y en la inferior una ventana de 5 minutos donde vemos los eventos respiratorios a contabilizar. La figura 5 muestra en recuento automático del equipo. Al ser pocas las variables a evaluar es un recuento en general fideligno.
Monitores tipo 4

Este tipo de equipo mide menos de tres parámetros. Recientemente se han testeado algunos equipos como el Apnea Link de Resmed que sensa solo flujo mostrando una excelente correlacion con los índices de apnea hipopnea obtenidos por monitoreos tipo 1 (polisomnografia con atención). Los nuevos oxímetros con capacidad de almacenar varias noches de sueño y contabilizar las caídas en la saturación también son buenas alternativas para diagnóstico aunque no han sido validadas por al A.A.M.S. No permiten diferenciar si las apneas son centrales u obstructivas por no tener sensores de esfuerzo (aunque la incidencia de apneas centrales es baja en los pacientes con alta probabilidad clínica de S.A.H.O.S.).

Los equipos mas conocidos son el Apnea Link (mide flujo), Apnea Link Oxi (flujo y oximetría) y oximetros con memoria (NONIN 3100).
Discusión

Es importante definir cuales son los pacientes con alta probabilidad de S.A.H.O.S. Para ello recomendamos el índice de circunferencia cervical ajustada que calculamos de la siguiente manera(19): Se mide la circunferencia cervical en centímetros. Cada centímetro es un punto. Si el paciente sufre hipertensión se suman 4 puntos, si ronca habitualmente se suman 3 puntos y 3 puntos mas si el paciente refiere episodios similares a apneas o hipopneas nocturnas.

Si suma menos de 43 puntos es baja probabilidad de 43 a 48 intermedia y mayor a 48 alta.

El médico otorrinolaringólogo es comúnmente consultado por ronquidos. Es imprescindible que efectúe algún monitoreo (polisomnografia o poligrafía respiratoria) que defina el índice de apnea hipopnea del paciente roncador antes de decidir cualquier tratamiento. Esto es obligatorio por ejemplo en E.E.U.U. En líneas generales, los casos con S.A.H.O.S. severo o moderado con presencia de factores de riesgo cardiovascular deben ser dirigidos hacia el tratamiento con presión positiva que se ha demostrado mas efectivo y menos riesgoso. Los casos leves o moderados sin riesgo cardiovascular pueden ser pasibles de tratamiento quirúrgico. Mientras menor sea el índice de apnea hipopnea más probabilidad de éxito tiene la cirugía. También se deben considerar otros tratamientos como los dispositivos de avance mandibular.
Conclusión

El diagnóstico de S.A.H.O.S. validado por la Academia Americana de Medicina del Sueño debe efectuarse mediante polisomnografia o poligrafía respiratoria (monitor tipo 3) con al menos señales de esfuerzo, flujo y saturación de oxígeno. En nuestro medio los polígrafos que cumplen con estos requisitos, de uso mas extendido, son el Apnea Link Plus (resmed) y el Stardust (Respironics) entre otros. Es imprescindible efectuar algún monitoreo del sueño previo a cualquier intervención terapéutica que permita definir el índice de apnea hipopnea del paciente a tratar ya que este índice es vital para decidir la conducta terapéutica.

Bibliografia

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(19) Kiely JL, Delahunty C, Matthews S, McNicholas WT. Comparison of a limited computerized diagnostic system (ResCare Autoset) with polysomnography in the diagnosis of obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1996;9:2360-4.

Figura 1




Figura 2


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