Medicina Interna



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GENERALIDADES Medicina Nuclear


Medicina Interna

Dr. Fonseca Zamora

Lunes 8 de agosto del 2005






Medicina Nuclear



  • Especialidad que utiliza núcleos radioactivos en la investigación de enfermedad y sus causas, su definición y tratamiento, mediante el uso de fuentes radiactivas abiertas.

Antecedentes Históricos



  • Dos investigadores, el alemán Dr. Bloomberg y el estadounidense Dr. Pebersen; que utilizan trazantes radioactivos en la caracterización de sistemas biológicos. El Dr. Pebersen recibió un Premio Nobel.

  • Si queremos encontrar el nacimiento de la Medicina Nuclear como una especialidad clínica con identidad propia nos remontamos al 12/11/1942 en donde se invita al Físico Karl Compton, a dar una charla en la que se pregunta: ¿Qué puede la Física por la Medicina y la Biología?

  • Esa charla se da en la Escuela de Medicina del Hospital General de Massachussets. El Dr. Compton menciona los trabajos efectuados anteriormente, y es el Dr. Hertz el que hace la pregunta de ¿Se podría acaso utilizar isótopos Yodo radioactivo para estudiar el metabolismo de la Glándula Tiroides en salud y enfermedad?

  • Luego nace un programa conjunto con el MIT (Instituto Tecnológico de Massachussets), el cual da para el final de 1942 da un artículo publicado por Hertz sobre la aplicación del Yodo radioactivo en el tratamiento de la enfermedad de Tiroides. Ahí nace la Medicina Nuclear como especialidad clínica. Las características de la Tiroides lo convirtieron en el órgano idóneo para iniciar los estudios de MN.

  • Existen dos tipos de procedimientos en Medicina Nuclear




Nomenclatura de MN

Trazante


  • Utilizado primero por Bloomberg y Pebersen. Elemento que introducido en el sistema biológico o químico; se mezcla rápida y uniformemente con sus componentes (del sistema), y siendo identificable y diferenciable de los componentes, reproduce el sistema sin influenciarlo. Las técnicas reúnen esas características; porque vamos a usar una sustancia que se va a mezclar con los componentes del sistema pero que nos va a permitir identificarla a través de la señal que esa sustancia radiactiva emite, o en algunos casos de sus radiaciones .

  • Por ahora ha cambiado el concepto tradicional, al punto que por ahora se utilizan los radiotrazantes, para reproducir como funcionan y donde fallan los sistemas del organismo.

  • Por ejemplo; para el caso de la Anemia Megaloblástica, siempre existe la pregunta de si esta es debida a la deficiencia de Vitamina B-12.

  • Hoy día medimos los niveles de Vit. B-12, pero a demás de eso ahora se puede anotar su causa.

  • ¿Cuál es la causa de que el paciente tenga niveles bajos de Vitamina B12?

  • Una de ellas es la Absorción deficitaria de B-12.

Prueba de Absorción



  • Se usa B-12 (Cobalamina) radioactiva con Cobalto-57 (Co57), el cual se le transmite al paciente de forma súbita. Habiéndole saturado las proteínas de transporte (Transcobalamina 12) mediante el uso de una cantidad previa de una B.-12 no radioactiva, para ayudar en e bloqueo de la Vitamina. Después se le dan al paciente las dosis de Vitamina con Cobalto57 y se recoge la orina, y el porcentaje de Cianocobalamnia en 24 hs nos da la tasa de absorción adecuada o inadecuada de la Vitamina B-12.

  • Igual se utiliza Yodo-131 (I131) o Yodo-123 (I123) estaríamos utilizando otras pruebas de trazante radioactivo.

Indicador



  • La señal que nos permite identificar el elemento radioactivo es el radioindicador; de tipo . Si tiene la propiedad de Isótopo radioactivo es un radioindicador. Elemento o sustancia que tiene la propiedad de alcanzar, en una estructura biológica, y espacialmente definida, una concentración diferente de la que ya alcanza, en estructuras espacialmente contiguas, de modo que dicha estructura pueda ser diferenciada e identificada.

  • Por ejemplo; si yo quiero estudiar el Riñón, tendré que usar una sustancia que alcance una concentración en los riñones lo suficientemente alta que m permita identificarla en ellos y que además me permita diferenciarlos de estructuras vecinas como en el caso del Hígado, que es contiguo al Riñón Derecho. Verán en términos generales que se usa indistintamente el término de Radiotrazante por sus características similares.

Radiofármaco



  • Necesarios para los estudios In vivo. Son sustancias que van a actuar como radioindicadores o como radiotrazadores. Están formados por dos constituyentes: en primer lugar tiene que haber una molécula; que no sea necesariamente radioactiva, que tenga una estructura fisicoquímica que le es característica y que van a determinar en ella una serie de propiedades. Esa molécula va a recibir el nombre de Fármaco Frío.

Fármaco Frío



  • Radiofármaco que actúa como radioindicador o radiotrazador. Está compuesto por una molécula no radioactiva (fármaco frío), la cual debe de ser susceptible a ser marcada con un Isótopo Radioactivo. Una vez marcada con el isótopo se vuelve Radiofármaco.

Condiciones del Isótopo



  • Determinan su utilidad en la Medicina Nuclear

    • Vida Media Física: También llamada período de semidesintegración. Tiempo que toma el isótopo para caer a la mitad de su unidad de medición. No debe de ser muy larga por efectos de Radioprotección (no sobreexponer al paciente al elemento); pero tampoco muy corta de modo que se ajuste correctamente para dar los resultados del Bioexamen.

    • Vida Media Biológica: Tiempo que tarda la sustancia en abandonar al organismo vivo; independientemente si es o no radioactiva, ya sea por la orina, vías biliares, etc.

    • Vida Media Efectiva: Es una combinación de las Vidas Medias Física y Biológica.

    • Tipo de Emisión: Puede ser β ó , dependiendo de la función en la que sea requerido. Cuando la función que deseamos es una función de proveer información a través de un conteo o a través de una imagen de distribución del Radiofármaco en el órgano de interés, generalmente preferimos la radiación Electromagnética, ya sean radiaciones , ó bien que provoque la emisión de radiaciones electromagnéticas ya sea como ocurre con los positrones, al sufrir la reacción de aniquilación.

      • Por otra parte, si lo que se quiere con el Radiofármaco es que actué al destruir determinado tipo de células se utilizan las Emisiones , la cuales presentan la propiedad de tener poco poder de penetración de modo que su ataque sea dirigido y no dañe tejidos vecinos.

    • En cuanto a las Emisiones , éstas casi no se utilizan en la Medicina Nuclear. Hay algunos intentos de utilizar en fines terapéuticos pero muy poco

Radioindicador



  • Tiene que tener ciertas características. Una de ellas es alcanzar su concentración adecuada en el órgano. Esta debe de tener una duración necesaria para realizar el examen, debe emitir radiaciones electromagnéticas que sean los suficientemente penetrantes; por esto no nos sirven las , porque no nos salen del patrón. Es lujo de fotones debe de tener una magnitud adecuada. También debe de tener otras características físicas adecuadas.

Biodistribución



  • Una vez que hemos suministrado un radiofármaco al paciente, éste se va a distribuir en el cuerpo del paciente de acuerdo a las características de la molécula. Eso nos concibe la biodistribución, que no solo es propio de los Radiofármacos sino de cualquier sustancia.

  • El médico debe e conocer las condiciones o patrones de normalidad o anormalidad en diferentes padecimientos. Viendo éstas distribuciones en la biodistribución, se va a poder obtener una información que sea útil desde el punto de vista médico. O sea, el primero criterio a conocer es cual es la biodistribución del Radiofármaco en condiciones de normalidad; y de ahí la utilización del Radiofármaco nos irá mostrando los diferentes patrones de distribución que nos permita identificar los padecimientos.

  • A veces, la respuesta va a ser la biodistribución es normal (hasta ahí todo está bien); ¿o es anormal? Esa va a ser la primera pregunta que debe hacerse el que interpreta el estudio.

  • Si es anormal, ¿es específica de algún padecimiento o nos orienta a algún tipo de padecimientos? De no serlo, solo nos orienta sobre el grado de anormalidad.

Centellografía (Gammagrafía)



  • Procedimiento que utilizando instrumentos o metodologías de de diferente tipo, persiguen representar bajo la forma de la imagen visual, las distintas distribuciones de los materiales radioactivos dentro de órganos o estructuras del cuerpo, con el fin de obtener información de las características morfológicas y funcionales. Esto es muy importante en la MN, porque hoy día en los métodos de diagnóstico por imagen, utilizables con propósitos diagnósticos, terapéuticos y de pronósticos.

  • Hay metodologías que tienen exquisita distribución espacial. Por ejemplo, la misma Radiología (R-x) convencional, la Tomografía Axial Computadorizada (TAC), la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), el Ultrasonido (US), todas son metodologías capaces de tener poderes resolutivos muy altos, que muestran las estructuras con inigualable claridad. Las imágenes de Medicina Nuclear no compiten con estas resoluciones, sin embargo proveen información de la que carecen los otros estudios, la información funcional de gran valor. La información recogida del estudio gammagráfico, nos habla fundamentalmente de la alteración funcional del órgano enfermo, y de la forma en que esa función se está alterando. Eso le confiere su vigencia a la MN sobre las técnicas del diagnóstico por imagen. Es importante recalcar que la especificidad del órgano es fundamental para los fines funcionales que se persiguen, es decir la afinidad del Radiofármaco por el órgano determinado.




  • Por ejemplo, el Sulfuro coloidal marcado con el isótopo Tecnesio 99 (Tc99 ) nos sirve para marcar a los tejidos del sistema Reticuloendotelial, de modo que el Hígado se estudio a detalle. La utilidad es que podemos ver como las capacidades de excreción del coloide por las células de Kuppfer están uniformemente distribuidas, de modo que nos da la alteración antes de que las pruebas convencionales nos indiquen cual es.

  • En la otra imagen se observa como lesiones ocupantes infrahepáticas diferenciada por US nos da la posibilidad el Hemangioma. Por lo que se usa la MN marcando los glóbulos rojos con Tc99 metaestable, de manera que los glóbulos rojos nos digan si se acumula en el tejido lesivo para decir con certeza que sea el Hemangioma Hepático. Porque estamos viendo función del Hemangioma, la circulación tortuosa que hace que el Radiofármaco llegue lenta y transitoriamente nos da el diagnóstico, que aunque es similar al de el Hemangiosarcoma si nos guía a una patología concreta.

  • Los Radiofármacos pueden tener dos formas de comportarse ante una lesión, dando un indicador negativo o positivo:

Indicador Negativo



  • En la lesión no se acumule. Es aquel elemento que no penetra las zonas de lesión. El Radiofármaco se acumula en los tejidos sanos del órgano. Cuando ocurre en un IAM, que no contiene células miocárdicas Por ejemplo, el Metilisobutilisonitrilo marcado con Tc99 ó el Talio 201 (Ta201) en las zonas del Precordio que no son infartadas del miocardio, de modo que nos dé un indicador negativo.

Indicador Positivo



  • Es aquel elemento que más bien llega a acumularse más en las zonas de lesión o tejidos enfermos. Por ejemplo los marcadores de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) estudiado con Pirofosfato marcado con Tc99 metasestable que no se acumularía en el tejido sano.

  • Bien una metástasis a hueso que acumularía con gran validez el Metildifosfonato de Sodio (MDPN) en las zonas Metastásicas del Hueso, con menor facilidad en las zonas sanas.

Condiciones del Paciente



  • Cuando se envía el paciente a MN, se debe de conocer el estudio que se está solicitando. Primer para que el estudio tenga la posibilidad de suministrar la información requerida para disminuir la incertidumbre diagnóstica. De lo contrario el estudio no sería eficaz y sería inútil. Una vez enviad el estudio se debe revisar el estado previo del paciente con el fin de detectar alguna situación que contraponga su integridad durante el desarrollo de alguno de los exámenes. Es paciente debe de soportar el estudio de modo que no se pierda tiempo ni esfuerzo.




  • Por ejemplo aquel paciente que se le da Levotiroxina sólida para suprimir el eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides no debe de ir a una prueba de función Tiroidea, a menos que quieran valorar el eje bajo esas condiciones. Por ejemplo aquel paciente que no tome propiluraciolo, que para valorar al paciente con Cáncer Tiroideo no le hayan hecho un Pielograma dos días antes porque altera el pool de Yodo aumentándolo y permitiendo a la lesión escapar a Radiofármaco. En el caso del paciente al que se le estudia la Vesícula Biliar dos o cuatro horas de ayuno.

  • El médico debe de indicarle al paciente las condiciones adecuadas para que el paciente las respete.

Expediente Clínico



  • Es muy frecuente recibir solicitudes de estudios donde en la parte de manifestaciones clínicas venga en blanco. Es tanto una descortesía enviar así una solicitud como una falta porque impide un diagnóstico dirigido de los hallazgos, que se interpretan en un contexto clínico determinado, y puede ser que un mismo hallazgo tenga diferentes significaciones clínicas en contextos clínicos diferentes.

  • Cuando el médico no aclara cuál es la duda que quiere evacuar el interpretante no puede dar la interpretación orientada, y el reporte no puede pasar más allá de una simple descripción de los hallazgos; y le tocará al medico tratante, que no tuvo la cortesía de poner la información clínica pertinente, de interpretar esos hallazgos, lo que le duplica el trabajo al médico que no llenó lo necesario.

  • Cuando se pida un estudio de cualquier tipo se debe de dar la información clínica pertinente, porque además hay estudios que no dan lo que el médico quiere, o lo que se busca puede estar en otros estudios del mismo servicio que orientan más adecuadamente la investigación del enfermo. Importante para determinar el estado previos así como realizar un búsqueda orientada.

Centellografía Plana



  • Se refiere a una prueba de Radioactividad vista solo desde un plano de dos dimensiones. Imagen de distribución del Radiofármaco en un solo plano. Por ejemplo la MUGA (Multi Gated Adquisition) para observar el Ventrículo Izquierdo y la sangre en las alas cardíacas.

SPECT


  • Unidad de giro del detector alrededor del paciente, con el objetivo de observar desde todos los ángulos su constitución. Se le dan al examinar al examinador diferentes imágenes planas que se integran en un plano tridimensional. Planos Horizontales longitudinales, apicales, coronales, que dan la idea de imágenes fijas. Los mapas polares; análogos al planisferio del globo terráqueo, nos indican un plano integrado de los diferentes ángulos de medición. Esto nos demuestra que esta manipulación no nos interesa por términos de estructura, sino más bien de función.

Tomografía por Emisión de Positrones (PET)



  • La información puede manipularse de acuerdo a Importante en las pruebas de distribución así como las funcionales. Nos permite marcar molécular que no se nos permite por otros métodos de estudio.

  • Las imágenes marcan sustratos metabólicos, subestructuras, que nos dan un parámetro diferente al morfológico sino también funcional



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