Informacion y consentimiento informado para el uso del oxido nitroso



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INFORMACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DEL OXIDO NITROSO
Autorizo por este medio al DENTISTA DE [EL NOMBRE DE LA ORGANIZACION] /RESIDENTE DE ODONTOLOGIA/ ESTUDIANTE DE ODONTOLOGIA a realizar la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno para mi (o mi hijo/a o tutela legal): __________________________________________________________________________


  1. Yo acepto y entiendo que el óxido nitroso se llama comúnmente gas de la risa y proporciona relajación. Entiendo que yo (o mi hijo/a o tutela legal) estaré despierto, completamente consciente, consciente de mis alrededores, y capaz de responder racionalmente a preguntas y seguir instrucciones.

  2. Acepto y entiendo que el óxido nitroso es un procedimiento opcional y no obligatorio para proporcionar el tratamiento dental necesario. Estoy enterado que la alternativa para terminar el tratamiento es utilizar SOLO anestesia local.

  3. Por favor advierta al doctor y a personal sobre su historial médico completo, incluyendo cualquier cirugía. Prevéngalos sobre cualquier cambio en su historial médico incluyendo si usted (o su hijo/a o tutela legal) tiene un resfriado, una infección del tracto respiratorio superior, asma o dificultad respiratoria ya que estas pueden afectar la eficacia del óxido nitroso.

  4. La sedación con óxido nitroso se utiliza para el control de la ansiedad y del dolor, así como el control de la nausea. Para la mayoría de los procedimientos, también se necesitará anestesia local.

  5. Me han avisado de las complicaciones posibles asociadas al óxido nitroso. Estas incluyen, pero no se limitan a:

  1. Náusea y vomito: Éste es el efecto secundario más frecuente de la sedación con óxido nitroso aunque su frecuencia es relativamente baja. Para utilizar la sedación con óxido nitroso, usted (o su hijo/a o tutela legal) no debe haber comido ni bebido nada durante 6 horas antes al procedimiento. Por esta razón su cita será a primera hora de la mañana.

  2. Hormigueo pasajero en los dedos de manos y pies, mejillas, labios, lengua y de la zona de la cabeza o cuello.

  3. Sensación pasajera de calor a través del cuerpo acompañada de rubor/enrojecimiento.

  4. Sensación pasajera de alejamiento o “sensación de estar fuera” del cuerpo.

  5. Lentitud transitoria de movimientos y/o del habla.

  6. Temblores - generalmente hacia el final del procedimiento.

  1. La sedación con óxido nitroso es muy eficaz para mucha gente, sin embargo, a algunas personas no le resultara agradable la sensación que proporciona. En algunas personas puede producir un incremento de la actividad en cuyo caso, usted o el dentista pueden decidir no continuar con la sedación con óxido nitroso.

  2. Para algunas personas la sedación con óxido nitroso puede no calmarlos adecuadamente para permitir que se realice el procedimiento dental. En estos casos seria necesario el ser referido a otra clínica dental para obtener otras técnicas de sedación.

Certifico por este medio que entiendo esta autorización y las razones necesarias para el procedimiento de sedación arriba nombrado y de sus riesgos asociados. Estoy enterado de que la práctica de la odontología no es una ciencia exacta. Reconozco que se pondrá el mayor esfuerzo en mi (o en mi niño/a o tutela legal) favor para obtener un resultado positivo de la sedación, pero no se ha hecho ninguna garantía en cuanto al resultado del procedimiento autorizado arriba.
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Fecha Paciente (padre/madre o tutela legal)


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Fecha Firma del testigo


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