Generalidades y emergencias alergológicas



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Generalidades y emergencias alergológicas

Actualmente en el mundo el nivel de salud ha mejorado, el nivel socioeconómico ha mejorado, la educación ha mejorado, pero en cuanto a alergias esto no aplica, en los últimos 20 años más bien han venido en aumento, por eso es importante tener una idea generalizada de este tema. Es por esto que hoy vamos a hablar de: generalidades de alergias, dermatitis atópica, anafilaxia, enfermedades alérgicas de los ojos, urticaria, angioedema, alergia y asma, picadura de insectos y alergias a medicamentos, las cuales son las patologías que generalmente vamos a manejar como médicos generales.

La OMS ha declarado las alergias como un problema de salud pública, esto porque han tenido un aumento mundial sostenido en los últimos 20 años y se considera que de un 30-40% de la población mundial tiene padecimientos alérgicos, y sumamente importante es que gran porcentaje son personas jóvenes. También se ha visto que las alergias complejas van en aumento, cada vez se ven más personas polisensibilizadas, pacientes que desarrollan alergias en múltiples órganos y también la anafilaxia ha ido en aumento en todo el mundo, esto porque cada vez hay más contaminación ambiental, ha ido en aumento la temperatura y esto favorece el desarrollo de alergias lo cual se convierte en una carga mayor para los sistemas de salud.

Generalmente se ha visto que el acercamiento a las alergias se hace de forma fragmentada, el de los ojos ve alergias de los ojos, etc y esto no debe ser así, porque se ha visto que las personas alérgicas tienen alergias en muchos de sus sistemas y no deberían ser abordados por separado, pero lamentablemente los servicios de alergología organizados son escasos y es un problema a nivel mundial.



¿Por qué las alergias van en aumento? ¿Por qué a pesar de los avances en salud y en otras áreas las alergias aumentan?

Bueno esto se debe a que cada día se ven más productos procesados, ricos en sodio, ricos en grasa y la falta de ingesta de verduras y legumbres, se han hecho estudios que demuestran que la baja en la vitamina D, antioxidantes y omega 3 puede ser una de las razones y también se ha visto que las enfermedades crónicas tienen que ver mucho con la dieta.

También se ha visto relacionado la exposición a alérgenos a través de la piel, la ruta natural para ingerir productos como el maní y almendras obviamente es la boca, pero cada vez más vemos productos de belleza que utilizan nueces para el cuidado de la piel y generalmente son para niños entonces, se está exponiendo a los niños desde edades más tempranas a estos alimento y lo peor del caso es que es a través de la piel, la cual no es la vía natural y probablemente esto está sensibilizando más a los niños y desarrollan problemas como dermatitis atópica.

La contaminación ambiental, no cabe duda que en los últimos 50 años la cantidad de químicos en el ambiente y la contaminación del aire cada vez es mayor y esto va a producir problemas a nivel respiratorio y se considera que el desarrollo pulmonar es menor si hay contaminación ambiental y puede ser causa del aumento de alergias.

Sin duda que el diésel se ha asociado también a problemas alérgicos, siempre se dice que el problema de alergias es un problema genético es gran parte, pero se ha visto que el diésel tiene la capacidad de hacer que una persona sin antecedentes de alergias este predispuesto a desarrollarlas y en nuestro medio hay un gran número de automóviles, buses y camiones que funcionan a base de diésel y esto favorece sin duda la prevalencia de las alergias.

El estilo de vida occidental, familias pequeñas niños sedentarios que no salen de su casa. Efecto invernadero, el concreto mantiene la temperatura durante las tardes y noches lo cual se convierte en un efecto invernadero y esto favorece cambios en los mohos y en los insectos y por lo tanto la posibilidad de exposición a sustancias alergenas es mayor.

Recientemente se ha estado hablando de la teoría del higiene, esto quiere decir que tantos avances que se han dado en la higiene, con vacunas, desinfectantes, antibióticos etc etc causan que el sistema inmune se quede sin que hacer y comienza a atacar cosas que son inocuas como el polen, leche etc.



El estrés también, cada vez se expone más a los niños desde edades muy tempranas a situaciones estresantes, no lo cuida ni la mamá ni el papá, se les pone desde muy pequeños en una educación formal y todo esto va a favorecer el desarrollo de alergias.

Hay otras causas más pero en términos generales se dice que entre más moderna en la crianza de un niño más propenso esta al desarrollo de alergias.



Tipos de alérgenos

Se utiliza la palabra alérgeno, para hablar de antígenos que desarrollan una reacción alérgica. Los alérgenos pueden ser inhalados, que van a ingresar a la vía respiratoria por ejemplo el polen, el polen que causa alergia es el polen anemófilo (que no es transportado por insectos y viaja por el aire). Otro tipo son los alimentarios, teóricamente cualquier alimento puede dar alergias muy comúnmente leche y huevos, también están los fármacos como antibióticos, AINES, anestésicos, también hay alérgenos de contacto como el niquel, el cromo, los perfumes etc. Puede haber alérgenos ocupacionales como látex, harina de trigo, el café y por último están los venenos, como el de abejas y avispas.



Tipos de alergia

Respiratorias: asma, rinitis, conjuntivitis y algunos incluyen la Otitis media. De la piel: eccema, urticaria y el angioedema. Anafilaxia que son cuadros agudos que incluyen varios órganos y también tenemos Medicamentosas, alimentarias, ocupacional y alergia a los insectos.

El término alergia fue establecido en 1906 por el pediatra Von Pirquet, él observó una reacción diferente en algunos de los pacientes con difteria que trataba con toxoide diftérico y del griego es donde el acuño la palabra, alos (de algo diferente) y ergos (acción).c:\users\david\downloads\fig5.16a.png



Clasificación de hipersensibilidad Gell y Coombs

Los padecimientos alérgicos pueden tener 1 o más de estos tipos de alergias

En la tipo 1: la IgE está unido a los mastocitos, el alergeno se une a ellas y desencadena la liberación de mediadores, acá tendríamos el asma y la rinitis.

En la tipo 2: el antígeno está unido una célula, por ejemplo un eritrocito, y el que inicia la reacción alérgica es un anticuerpo, por ejemplo acá sería la anemia hemolítica del recién nacido.

En la tipo 3: esta mediada por IgG, IgM y complemento y se depositan en los vasos sanguíneos y producen la sintomatología.

En la tipo 4: que es la retardada, sucede de 24 a 72 horas después y esta mediada por linfocitos T cd4 y un ejemplo sería la prueba de la tuberculina y la dermatitis de contacto.



Marcha alérgica

Cuando un paciente presenta síntomas alérgicos lo ideal sería identificar la causa y tratar la causa pero generalmente lo que se hace es tratar los síntomas de la alergia y es por esto que la alergia sigue evolucionando con el tiempo, esa evolución, la cual va agregando otras manifestaciones, es lo que se conoce como marcha alérgica. Son pacientes que tienen títulos de IgE altos se presentan con manifestaciones clínicas, se le tratan los síntomas y con el pasar del tiempo van a agregar otra enfermedades. Generalmente las primeras manifestaciones de alergia son a nivel de piel y a nivel de TGI y generalmente las causas son alérgenos ingeridos, en la marcha alérgica lo que pasa es que con el pasar del tiempo el paciente va a desarrollar también asma o rinitis por alérgenos inhalados, entonces lo que nosotros queremos es evitar esto.



Estigmas alérgicos

Son los hallazgos del examen físico que nos sugieren la presencia de una alergia



Pliegue de Dennie Morgan: es un doble pliegue en el parpado inferior, puede ser debido a edema del parpado inferior

Ojeras alérgicas: es una coloración más oscura del párpado inferior.c:\users\david\downloads\clatop4.jpg

Aquí se ven los signos anteriores



Inyección conjuntival: vasos de la conjuntiva dilatados (ojos rojos).

Saludo alérgico: cuando se rasca la nariz con la mano parece que está saludando.c:\users\david\downloads\descarga.jpg

Surco en el dorso de la nariz: se les hace por estar alzándose la nariz con la mano (saludo alérgico)

Xerosis: resequedad de la piel

Facies adenoideas: niños con respiración oral por la hipertrofia de adenoides y también se ve en los riniticos.c:\users\david\downloads\descarga (1).jpg

Glositis migratoria benigna: pérdida temporal de las pilas gustativas, también le llaman lengua geográfica.c:\users\david\downloads\images.jpg

Blefaritis descamativa: descamación fina en el sitio de inserción de las pestañas.c:\users\david\downloads\foto 4.jpg

Signo de Hertoghe: se ve en niños con dermatitis atópica, puede ser visto en hipotiroidismo, en lepra, en intoxicación por talio, se deben de descartar otras patologías y relacionarlo con otros signos para considerarlo signo de atopia. Es una alopecia distal de las cejas.c:\users\david\downloads\atopica12.jpg

Pitiriasis Alba: son lesiones redondeadas hipocromicas van de 0,5 a 5 cm se ven en cara, miembros superiores e inferiores y generalmente por la exposición al sol.c:\users\david\downloads\descarga (2).jpg

Queratosis pilaris: son folículos queratósicos o pápulas hiperqueratósicas que son difíciles de quitar.c:\users\david\downloads\05keratosispilar1.jpg

Resequedad de la mano: se ven palmas de las manos con muchas líneas pequeñas. Tienen Hiperlinearidad palmar.c:\users\david\downloads\3441_html_m79d7e417.jpg


Diagnóstico

Para diagnosticar una enfermedad alérgica obviamente es muy importante el interrogatorio y el examen físico, se podrían apoyar en pruebas cutáneas que pueden ser para lectura inmediata o para lectura retardada, o pruebas de provocación o exposición, esto sería exponerlos a pequeñas cantidades del alérgeno que sospechamos la persona es alérgica, obviamente tenemos que estar preparados porque hay personas que inclusive pueden hacer una anafilaxia con una cantidad tan pequeña del alergeno.

Otra forma de hacer el diagnóstico es hacerlo in vitro que es la cuantificación total de IgE total o la IgE específica, siendo esta ultima la mejor y nos indica a que es alérgico la persona. También se pueden medir marcadores de activación de las células inflamatorias pero no se hacen de rutina, también nos podría ayudar un frotis de las secreción nasal, para ver presencia de eosinofilos y estudios radiológicos para descartar hipertrofia adenoidea o problemas pulmonares.

Entre una prueba cutánea y una prueba sanguínea, lo más específico es la prueba cutánea.


Dermatitis atópica


Es la manifestación cutánea de una reacción alérgica, un signo clase es que tienen un prurito muy intenso, otro signo clave es que generalmente se localiza en las superficies de extensión en los niños pequeños y en las superficies de flexión en los niños grandes. Un niño pequeño puede tener la dermatitis en todo el cuerpo, excepto en el área del pañal! Importante este dato porque la dermatitis de contacto puede confundirse con una dermatitis seborreica.

Para el diagnostico de una dermatitis lo que más ayuda es la evolución y los estigmas alérgicos que pueda tener esa persona, recordar el prurito y la localización, también nos podría ayudar la presencia de reacciones eccematosas, que son áreas eritematosas, que luego son edematosas con escoriaciones pueden tener sangrado y luego infección, cuando se trata de un problema crónico hay liquenificación, generalmente es de inicio temprano (90% de las personas con dermatitis atópicas son menores de 5 años) y hay historia familiar o personal de alergias.

Es una hipersensibilidad mediada por IgE en el 50% y la otra parte es una reacción de hipersensibilidad retardada.

El tratamiento es evitar el prurito y evitar la sequedad de la piel, para lograr eso hay que evitar irritantes, usar ropa de algodón no de lana, que sea ropa holgada y que se lave con un jabón suave y se enjuague bien para eliminar rastros, para reducir el prurito se recomienda usar un antihistamínico de primer generación para la noche, porque generalmente es en ese momento donde se presenta, también hay que evitar el rascado y para esto se recomienda el uso de guantes, también recortar las uñas y mantener humectada la piel, porque el rascado es el que produce las reacciones eccematosas

Para prevenir inflamación se utilizan glucocorticoides tópicos como la betametasona, después del baño, en las zonas afectadas solamente y si es en la cara o genitales glucocorticoides suaves como hidrocortisona. Si hay infección hay que tratarla.

Anafilaxia


Se habla de anafilaxia cuando hay un compromiso sistémico agudo posterior a exposición a una sustancia y que compromete la vida, aunque realmente no hay un acuerdo universal sobres esta definición, nosotros vamos a considerar la anafilaxia cuando hay disminución de la presión arterial, manifestaciones de la piel y compromiso respiratorio, al menos 2 de estas, o cuando el paciente tiene una disminución de la presión sistólica mayor del 30% luego de exponerse a un posible alergeno, o cuando sea a expuesto a un alergeno conocido y tiene compromiso respiratorio, gastrointestinal o compromiso de la piel.

Causas más comunes

La anafilaxia puede ser alérgica o no alérgica, la no alérgica es que anteriormente se conocía como reacción anafilactoide pero esto es un término que ya no se utiliza.

La anafilaxia alérgica es mediada por IgE, se presenta en pocos minutos y entre sus causas están: alimentos, medicamentos, picaduras de insectos, proteínas humanas o animales, extractos alergénicos y se ha visto que hay personas que si ingieren alimentos y hacen ejercicios hacen un shock anafiláctico entonces también hay que tenerlo en cuenta.

Entre las causas de anafilaxia no alérgica están: sensibilidad al ácido acetil salicílico, AINES, a los inhibidores de la ECA, anestésicos locales como sulfitos, medios de contraste y causas idiopáticas en un 30%.

Hay que diferenciar la anafilaxia de una reacción vaso vagal; en la anafilaxia la persona se pone eritematosa y taquicardica, mientras que si esta pálida, sudorosa y bradicardica entonces es más una reacción vaso vagal, si se tiene la duda igual hay que tratarlo.

¿Qué debemos hacer si sospechamos de un shock anafiláctico?

Hay que colocar a la persona en decúbito supino, elevar las piernas, evaluarlo rápidamente, hay que tener siempre a mano epinefrina, ya que es el medicamento salvatorio y la dosis es: epinefrina 1/1000 0,01 ml/kg (máximo 0,3-0,5 ml) Intramuscular y se pone tradicionalmente en la cara anterolateral del muslo, a media distancia entre cresta iliaca y rodilla. Nunca se debe poner una vacuna sin tener epinefrina a mano, y recordar que siempre es IM antes se decía que era subcutáneo pero ya no.

Importante también la oxigeno terapia si hay compromiso de la saturación, moniteoreo de la PA, usar salbutamol si hay dificultad respiratoria, antihistamínicos se usan regularmente y glucocorticoides para evitar manifestaciones bifásicas, esto es que se manifiesta la anafilaxia, se trata, mejora y vuelve a caer.

Recordar que hay personas que la primera vez que ingieren un alimento pueden hacer shock anafiláctico y también que hay otras que con cada exposición se vuelven más alérgicos hasta el punto de desarrollar el shock.


Alergias de los ojos


Hablamos generalmente de conjuntivitis alérgica intermitente que antes se llamaba estacional, la alérgica persistente, queratoconjuntivitis atópica, queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante.

Queratoconjuntivitis atópica

Las que tienen el prefijo querato habla de compromiso de la córnea y son aún más graves y pueden generar ceguera. Generalmente va precedida de un problema alérgico de la piel de la cara, es de por vida, de adultos jóvenes y puede producir ceguera



Queratoconjuntivitis vernal

Es estacional, generalmente no dura más de 10 años, con frecuencia los niños tienen los ojitos pegados en la mañana, mucha secreciones y les cuesta abrir los ojos, hay mucho prurito, puede haber ulceración de la conjuntiva que puede llevar a ceguera.



Conjuntivitis papilar gigante

Se ve en las personas que usan prótesis oculares o lentes de contacto, son lesiones finas, temporales, se van al quitar el cuerpo extraño.

Quemosis: generalmente es un problema alérgico, pero hay patologías que lo pueden dar como infección intraocular, tumores intracraneanos etc. Pero lo común es que sea causado por alergias.

Tratamiento no farmacológico: se puede usar compresas frías, evitar rascado de ojos, control del clima (si es arido empeora), uso de lubricantes para disolver los alérgenos y evitar prurito.

Tratamiento farmacológico: Antihistamínicos tópicos o sistémicos, AINES, glucocorticoides y ciclosporina tópica o sistémica.

Para disminuir la exposición se recomienda usar anteojos, ropa de cama hipoalergenica, lavar con agua caliente la ropa de cama, minimizar la exposición a animales, y buscar la evaluación alergológica.

La clase la dejó hasta aquí y dijo que iba a reprogramar lo que faltaba o que leyéramos la transcripción del año pasado.

Early Cerdas: early_cerdas15@hotmail.com





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