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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

17ma. Asamblea 6ta Sesión

Legislativa Ordinaria

CÁMARA DE REPRESENTANTES



INFORME



P. de la C. 2620
10 de Noviembre de 2015

A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES:
La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma, tiene a bien someter su Informe con relación al Proyecto de la Cámara 2620, recomendando su aprobación con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que se acompaña en este Informe.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El Proyecto de la Cámara 2620, pretende enmendar los incisos (a) y (b) de la Sección 8 del Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, conocida como la “Ley de Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, con el fin de establecer la obligación por parte de una aseguradora, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, de una notificación escrita de terminación de contrato hacia un proveedor participante con no menos de noventa (90) días de la fecha establecida para la terminación del mismo con las causas específicas para dicha terminación; que para que dicha terminación sea una final, la Administración deberá revisar la determinación de terminación de un contrato por parte del asegurador, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras y ratificar por escrito la misma; para establecer los parámetros bajo los cuales no se podrá terminar un contrato de un proveedor participante; y el deber de la Administración de establecer mediante reglamentación el proceso de revisión de terminación de contrato y las multas a ser impuestas por violación a las disposiciones de esta Sección que podrán ser hasta un máximo de veinte mil (20,000) dólares por cada violación incurrida hasta la rescisión o cancelación del contrato establecido con el asegurador si la Administración lo determinare, por el incumplimiento reincidente de esta Sección; y para otros fines.


De la Exposición de Motivos de la medida en consideración, se desprenden los siguientes asuntos:
Se indica en la misma que la aprobación de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, (en adelante la Ley Núm. 72) se creó la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (en adelante la ASES) con el propósito de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores y/u organizaciones de servicios de salud, un sistema de seguros de salud que eventualmente le brinde a todos los residentes de Puerto Rico acceso a cuidado médico hospitalarios de calidad.
En el Artículo VI, titulado “Plan de Seguros de Salud” en su Sección 8
se establece que la prestación de servicios dentro del Plan de Salud Gubernamental se hará siguiendo el sistema de regionalización establecido por la Administración, en coordinación con el Departamento, estableciendo progresivamente una red de proveedores participantes en toda la Isla y asegurando así el servicio más cercano al paciente. Para lograr esto, las aseguradoras deben obtener los servicios de proveedores que participen mediante la contratación de servicios de salud para ser brindado a los pacientes dentro de la red de proveedores establecida.
De un análisis de la Ley Núm. 72, supra, se observa que no se establecen parámetros específicos sobre lo referente a la terminación de contratos ni sobre la necesidad de que la Administración de Seguros de Salud, como ente fiscalizador y parte indispensable en el manejo del Plan de Salud Gubernamental; implante la política pública sobre este asunto dentro del seguro de salud del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en las áreas o regiones que las aseguradoras manejan el mismo.
Por tales motivos, esta Asamblea Legislativa entiende meritorio y necesario a través de esta pieza legislativa, para que un proveedor participante pueda ser excluido de la prestación de servicios dentro del Plan de Salud Gubernamental; el asegurador, o la organización de servicios de salud, o el administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, deberá notificar por escrito tanto al proveedor participante como a la Administración una notificación de terminación de contrato con no menos de noventa (90) días de la fecha establecida para la terminación del mismo con las causas específicas para dicha terminación. Además se establece que para que dicha terminación del contrato sea una final, la Administración deberá revisar la determinación de terminación de contrato por parte del asegurador, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, para establecer que la misma no sea una irrazonable, arbitraria, caprichosa o discriminatoria; y deberá ratificar dicha terminación por escrito. Y por último, se establecen mediante legislación los parámetros bajo los cuales no se podrá terminar un contrato de un proveedor participante; además de requerir de la Administración el establecimiento mediante reglamentación del proceso de revisión ante la Administración de la terminación de un contrato de proveedor participante y de las multas que podrán ser impuestas por violación a las disposiciones de esta Ley; que podrán ser hasta un máximo de veinte mil (20,000) dólares por cada violación incurrida hasta la rescisión o cancelación del contrato establecido con el asegurador si la Administración lo determinare, por el incumplimiento reincidente de esta Sección.
Con esta aprobación de esta medida, nos aseguramos que el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, como ente creador de la política pública en la prestación de servicios de salud dentro del Plan de Salud Gubernamental, se establezca un balance justo entre la capacidad de contratación de las aseguradoras responsables del manejo del Plan de Salud Gubernamental y cualquier terminación de contrato que sea irrazonable, arbitraria, caprichosa o discriminatoria de un proveedor de servicios de salud en Puerto Rico; procurando así que no se obstaculicen los servicios a los pacientes del Plan de Salud Gubernamental.

Luego de expresada la intención del Proyecto de la Cámara 2620, esta Comisión contó con las ponencias de las siguientes agencias e entidades para la consideración de la presente medida:




  1. Departamento de Justicia

  2. Oficina del Comisionado de Seguros

  3. Oficina de la Procuradora del Paciente

  4. Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico

  5. Asociación de Farmacias de la Comunidad

  6. Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico

  7. Asociación de Hospitales

  8. Asociación de Laboratorios Clínicos

  9. Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico

  10. Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico

  11. Humana

  12. First Medical

  13. Molina Health Care

  14. MMM & PMC Medicare Choice


Para los efectos de este Informe y por la importancia del mismo, hemos transcrito las posiciones de las agencias y entidades no gubernamentales antes mencionadas, las cuales son las siguientes:



  1. Departamento de Justicia

Es menester explicar que la Sección 8 del Articulo VI de la Ley Núm. 72, cuyas enmiendas se proponen en el presente proyecto, fue enmendada por la Ley Núm. 105-2002, para que la ASES estableciera, en coordinación con el Departamento de Salud, un "Sistema de Regionalización" para la prestación de servicios, mediante la creaci6n de una red de proveedores participantes en toda la Isla, para asegurar un servicio más cercano al paciente.2 En suma, el Sistema de Regionalización consiste en que:

  1. El asegurador y/u organizaciones de servicios de salud proveerán en cada región, todos los servicios secundarios y terciarios (según definido por el Departamento de Salud) no provistos por el Estado, en el área o región que aplique. Los proveedores participantes coordinaran con la ASES el alcance de los servicios secundarios y terciarios que proveerán, según se disponga en el contrato, pero solo aquellos servicios secundarios y terciarios no provistos por el Estado, en esa área o región.

  2. En las áreas urbanas, distintos hospitales podrán funcionar como una entidad complementaria de servicios, con el fin de evitar la duplicación, controlar la utilización de las instalaciones y reducir el costo unitario de servicios.

  3. Las instalaciones regionales del Departamento continuaran ofreciendo servicios a poblaciones con necesidades especiales, tales como servicios de detoxificación, centros de salud mental y otros.

  4. Cada municipio tendrá acceso a un sistema de emergencia, tanto de transporte, como de servicio.

(e). Los gobiernos municipales que hayan optado por operar o continuar operando las facilidades para prestar servicios de salud estarán sujetos a la contratación de aquellos planes de salud que haya realizado la ASES.

(O. En aquellos municipios donde operen o puedan operar en el futuro Centros de Salud Comunitarios, estos podrán continuar prestando los servicios y contratar con los aseguradores correspondientes o la ASES, los servicios adicionales.

(g). La ASES procederá a implantar, en aquello que le corresponde, la Reforma de Salud en el Municipio de San Juan, no más tarde del 1ro de julio de 2000. A esos efectos, gestionara, negociara y contratara planes de seguros de salud con miras de extender a aquellos ciudadanos elegibles del Municipio de San Juan, la Tarjeta de Salud del Plan de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico, con todos aquellos beneficios y prerrogativas aplicables al plan. La administración municipal del Municipio de San Juan y su Legislatura Municipal facilitaran que la Administración cumpla con este mandato, ofreciendo aquella cooperación necesaria y a su alcance con miras a viabilizar la implantación de la Reforma de Salud en San Juan.

En fin, este Sistema de Regionalización, entre otros aspectos añadidos a la Ley Núm. 72, por la Ley Núm. 105, antes citada -pretendió atender los problemas que trajo consigo, la implantación del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico algunos de los males respondieron al proceso acelerado con que fue implantada la ley- la insuficiente fiscalización de las aseguradoras, el establecimiento de modelos incongruentes e incompatibles, la distribución inadecuada de riesgo delegada al médico primario, el incremento de la población a ser servida y el uso inadecuado del seguro de salud por parte de muchos beneficiarios.4 Par todas estas razones, y aun otras señaladas en el historial de la Ley Núm. 105, antes citada, mediante dicha ley se estableció "un modelo de contratación directa con proveedores de servicios de salud, bajo un modelo real de cuidado coordinado", que permitiera una distribución más adecuada de la responsabilidad del médico primario, una reducción de costos, mayor responsabilidad del beneficiario sobre el uso del seguro de salud y mejores controles sobre el tratamiento médico que recibe el beneficiario.5

Ahora bien, la medida que nos ocupa, propone enmendar los Artículos (a) y (b) de la Sección 8 del Artículo VI de la Ley Núm. 72, antes citada. Específicamente, se añadiría un segundo párrafo al inciso (a) para disponer como requisito para que un proveedor participante pueda ser excluido de la prestación de servicios, al amparo de la Ley Núm. 72, el asegurador, la organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, deberá comunicar por escrito, una notificación de terminación de contrato "con no menos de noventa (90) días de la fecha establecida para la terminación del mismo". Además, se expresa claramente, que, para que la terminación del contrato sea final, la ASES deberá revisar la determinación de terminación de contrato por parte del asegurado, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, para determinar que la misma no sea una irrazonable, arbitraria, caprichosa o discriminatoria; y deberá ratificar dicha terminación per escrito.

De otra parte, la misma propuesta a enmienda del inciso (a) de la Sección 8, provee una enumeración -no taxativa- de razones por las cuales no se podría terminar el contrato de un proveedor participante; a saber:



  1. por protestar una decisión o política de la aseguradora que el proveedor participante entienda que interfiere con su habilidad de proveer cuidado médico necesario y apropiado para su paciente;

  2. por razón de que el proveedor tenga una gran cantidad de pacientes con condiciones médicas que requieran cuidados costosos;

  3. por objetar la prestación de un servicio, por motivos morales o religiosos; o

  4. por cualquier otra que la ASES establezca, mediante reglamentación.

Así también, se propone requerirle a la ASES que reglamente el proceso de revisión de terminación de contrato con proveedores participantes, y las multas que deban ser impuestas por la violación de la ley. Se plantea que las multas sean impuestas hasta un máximo de veinte mil dólares ($20,000) por cada violación incurrida, hasta la rescisión o cancelación del contrato establecido con el asegurador, si la ASES lo determinare, por el incumplimiento reincidente de la disposición.

La enmienda propuesta al inciso (b) de la Sección 8, no obstante, tiene el fin de mejorar la redacción de la disposición, en cuanto propone sustituir la palabra "duplicidad" por "duplicación".

Analizado el presente proyecto, entendemos que sus fines son ínsitos de la facultad legislativa que la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico le otorgara a la Asamblea Legislativa para aprobar leyes en protección de la vida, la salud y el bienestar del pueblo.6 Entendemos que, en cuanto la Asamblea Legislativa apruebe enmiendas a la Ley Núm. 72 (o ley que creo ASES) para mejorar la eficiencia, proteger los recursos fiscales y optimar la utilización del plan médico del Gobierno, se protege a su vez, el bienestar y la salud de sus beneficiarios.

A nuestro parecer, la autoridad que se le estaría atribuyendo a ASES para ratificar, o no la terminación de un contrato entre un asegurador y un proveedor, es conforme con las facultades que la Ley Núm. 72 le atribuye a la ASES, como corporación publica con plena capacidad para desarrollar las funciones que la ley encomienda, las cuales se resumen en gestionar, negociar y contratar con aseguradoras y proveedores de salud, para proveer a sus beneficiarios, particularmente, a los médico-indigentes, servicios médico-hospitalarios de calidad. Todo ello, mediante mecanismos de control dirigidos a evitar un alza en los costos de los servicios de salud y en las primas de los seguros.7 Dentro de dichas facultades, la Ley Núm. 72 también ha autorizado a ASES a imponer multas administrativas por cada violación, hasta un máximo de veinte mil dólares ($20,000), a cualquier aseguradora, organización de servicios de salud, proveedor de servicios, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, que infrinja cualquier obligación asumida, en virtud de los contratos otorgados con la ASES, sujeto a la reglamentación que esta apruebe.8



De otra parte, entendemos que la propuesta aquí discutida, también es acorde con los principios y normas dispuestos en la Ley Núm. 194-2000, según enmendada, conocida como "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente". La referida ley establece los derechos de todo paciente, usuario o consumidor de servicios e instalaciones de salud médico-hospitalarias; y en lo pertinente, dispone unas normas que toda aseguradora de cuidado médico debe cumplir al momento de terminar un contrato de seguro médico. Por la tangencia que tiene la siguiente disposición de la Ley Núm. 194, la trascribimos a continuación:
Todo paciente, usuario o consumidor de servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico tiene derecho a que:


  1. Todo plan de cuidado de salud incluya en el contrato o póliza una disposición a los efectos de que el plan de cuidado de salud no puede ser revocado o enmendado, una vez el beneficiario este cubierto bajo el plan o incluido en la cubierta, a menos que no realice el pago de la prima y no cumpla con los periodos de gracia que concede el Código de Seguros; haya realizado un acto constitutivo de fraude; o haya realizado, intencionalmente una falsa representación que este prohibida por el plan, sobre un asunto importante y material para la aceptación del riesgo, o para el riesgo asumido por el asegurador.

  2. Todo plan de cuidado de salud deberá contener una disposición a los efectos de que en caso en que se termine un plan de cuidado de salud o se cancele el mismo, o de la terminación o cancelación de un proveedor, la entidad aseguradora deberá notificarle dicha terminación o cancelación al paciente, con treinta (30) días calendarios de anticipación a la fecha de terminación o cancelación.

  3. Sujeto a cualquier requisito de pago de prima, todo plan de cuidado de salud deberá contener una disposición a los efectos de que si dicho plan o proveedor termina, el paciente podrá continuar recibiendo los beneficios del mismo durante un periodo de transición de noventa (90) días, contado a partir de la fecha de la terminación del plan o proveedor.

Vemos pues que, la citada Carta de Derechos del Paciente exige que las aseguradoras incluyan en sus contratos de planes médicos, términos específicos de notificación a los pacientes sobre la terminación del contrato de salud o del contrato con un proveedor, y el derecho de los pacientes a que su tratamiento médico no sea interrumpido durante el periodo de transición; inclusive, se establecen normas aplicables al respecto, cuando se trate de un paciente hospitalizado, con enfermedad terminal o una mujer embarazada." El incumplimiento de estas disposiciones puede conllevar la imposición de multas administrativas, por parte del Departamento de Salud, ASES, la Oficina del Comisionado de Seguros; y la Oficina del Procurador del Paciente. Nótese que, la presente propuesta establece salvaguardas y controles para que la terminación de contratos de salud, por parte de la aseguradora del plan gubernamental con proveedores, cumpla con unos parámetros, y con un término de notificación al proveedor participante y a ASES. Elio, en protección de los pacientes, lo que es cónsono con los principios enunciados en la Carta de Derechos del Paciente.

Recomendamos, sin embargo que, la redacción del texto decretativo exprese claramente que, si la terminación del contrato con el proveedor en cuestión, no es ratificado por ASES, la aseguradora u organización podría ser sujeta a la imposición de multas, si aun así opta por terminar el contrato con el proveedor. De otra parte, recomendamos que se establezca un término para que ASES realice la determinación de ratificación de la terminación de contrato.

Como cuestión de técnica legislativa, recomendamos que se corrija la cita de la Ley Núm. 72 y se cite como Ley Núm. 72-1993. Ello, de conformidad con lo dispuesto por la Ley Núm. 136-2011, la cual enmendó el Articulo 37 del Código Político de 1902, según enmendado, para disponer que las leyes aprobadas y firmadas por el Gobernador de Puerto Rico se enumeren de forma tal que contengan los dígitos correspondientes al número de la ley aprobada, seguido por un guion y los 4 dígitos que indiquen el año en que la misma fue aprobada. La Ley Núm. 136 fue efectiva inmediatamente, después de su aprobación, pero su efecto se hizo retroactivo al primero de enero de 1991.

En los demás aspectos, propios y de la pericia de otras agencias; tales como la ASES, el Departamento de Salud, la Oficina del Comisionado de Seguros; y la Oficina del Procurador del Paciente, concedemos deferencia a la opinión que ofrezcan dichas entidades. En particular, recomendamos que se les consulte sobre el término de noventa (90) días que debería cumplir la aseguradora para notificar la terminación de contrato al proveedor, de modo que no afecte la continuidad de los servicios de los pacientes beneficiarios del Plan de Salud Gubernamental.


  1. Oficina del Comisionado de Seguros:

Saludos cordiales. La Oficina del Comisionado de Seguros agradece a esta Honorable Comisión la oportunidad que nos brinda de expresarnos en torno al Proyecto de la Cámara 2620 (el "Proyecto") para enmendar los incisos (a) y (b) de la Sección 8 del Articulo VI de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, conocida como la "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico", con el fin de establecer la obligación por parte de una aseguradora, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por las aseguradoras, de una notificación escrita de terminación de contrato hacia un proveedor participante con no menos de noventa (90) días de la fecha establecida para la terminación del mismo y para otros fines.

Hemos revisado el Proyecto, el cual versa sobre una enmienda a la Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. Considerando que el Proyecto afectaría exclusivamente a los contratos concedidos en virtud de dicha Ley y que nuestra Oficina no es la entidad encargada de la fiscalización de dichos contratos, concedemos deferencia a los comentarios que la Administración de Seguros de Salud presente sobre el Proyecto.



  1. Enmendar el Código de Seguros de Salud para añadir un Capítulo que reglamente los servicios que son prestados por laboratorios clínicos, cubiertas de pruebas de laboratorios, políticas de pago, limitaciones o restricciones en las pruebas cubiertas y políticas de necesidad médica, responsabilidades de las organizaciones de seguros de salud, laboratorios y suscriptores.

El Capítulo 30 del Código de Seguros de Puerto Rico ("Código de Seguros") reglamenta el proceso de pago de un asegurador u organización de servicios de salud a sus proveedores de salud participantes y por tanto, el Capitulo es aplicable a las reclamaciones de pago puntual de un laboratorio clínico contratado por un asegurador. Por otro lado, en cuanto a las restricciones a las pruebas cubiertas, un asegurado cuenta con el proceso de revisión interna (Capitulo 22 del CSSPR2) y con el proceso de revisión externa (Capitulo 24 del CSSPR) si entiende que los servicios prestados por un laboratorio clínico deben estar cubiertos bajo su plan médico. Hay varias pruebas de laboratorio que forman parte de los servicios preventivos que debe cubrir un asegurador de conformidad con el inciso (C) del Artículo 2.050 del CSSPR. Además, la cubierta de laboratorios forma parte de los beneficios esenciales de salud especificados en el inciso (D) del Artículo 2.050 del CSSPR. Por tanto, entendemos que las enmiendas propuestas ya están contenidas en el Código de Seguros o en el CSSPR.

  1. Realizar enmiendas al Código de Seguros de Salud para reglamentar los procesos de cancelaciones de contrato incluyendo las cancelaciones unilaterales por parte de las aseguradoras tomando como base la legislación establecida en el estado de Nueva York.






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