Cirugía de mano cirugia de mano



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Cirugía de mano


CIRUGIA DE MANO

Todos los cirujanos generales deben conocer los principios básicos de la cirugía de mano, ya que la capacidad para evaluar y tratar las lesiones y problemas de la mano es una habilidad necesaria para el médico general, ya que son muy comunes.


ANATOMÍA BÁSICA

El brazo y la mano se dividen en las caras volar o palmar y la cara dorsal. Por debajo del codo, las estructuras se llaman radiales o cubitales hasta el eje del dedo medio, respectivamente de laterales y mediales, debido a la pronación y supinación del antebrazo. La mano tiene 5 dedos, el pulgar, y los 4 dedos largos, el índice, medio, anular y meñique. Las estructuras cercanas a las puntas de los dedos se denominan distales, mientras que las cercanas a la muñeca son las proximales. El desplazamiento de los dedos separándose del eje del dedo medio se llama abducción, mientras el que se acerca al dedo medio se llama aducción.

Los músculos de la mano se dividen o clasifican en intrínsecos y extrínsecos, según su origen, inserción y localización. Se dividen en flexores y extensores, según su función. Por lógica, los músculos flexores están en la cara palmar del antebrazo y los extensores en la cara dorsal.

En las siguientes tablas se muestran los músculos de la mano:



MÚSCULOS INTRÍNSECOS: Se originan e insertan en la mano

Eminencia tenar

Músculos interóseos

Músculos lumbricales

Eminencia hipotenar

  • Abductor corto del pulgar

  • Flexor corto del pulgar

  • Oponente del pulgar

  • Aductor del pulgar

Dorsales (son 4)

  • Se originan en los lados adyacentes de cada metacarpiano.

  • Abducción de articulación Metacarpofalángica.

Palmares

  • Aproximan los dedos índice, anular y meñique hacia el dedo medio.

Se originan en los tendones del músculo flexor profundo de los dedos.

  • Flexor del meñique

  • Abductor del meñique

  • Oponente del meñique

  • Palmar corto (en el 10% de la población).




















MÚSCULOS EXTRÍNSECOS: Originados en zona proximal a la muñeca y se dividen en extensores y flexores.

EXTENSORES

FLEXORES

Fajo móvil o capa radial.

  • Supinador largo.

  • Extensor radial largo del carpo.

  • Extensor radial corto del carpo.

Capa superficial.

  • Pronador redondo.

  • Flexor radial del carpo.

  • Flexor cubital del carpo.

  • Palmar largo.

Segunda capa.

  • Extensor cubital del carpo.

  • Extensor del dedo meñique.

  • Extensor común de los dedos.

Capa intermedia.

  • Flexor superficial de los dedos.

Tercera capa.

  • Abductor largo del pulgar.

  • Extensor largo del pulgar.

  • Extensor corto del pulgar.

  • Extensor propio del índice.

Capa profunda.

  • Flexor largo del pulgar.

  • Flexor profundo de los dedos.

  • Pronador cuadrado.
Los tendones de los músculos extensores pasan a través de 6 compartimientos debajo del retináculo extensor en el dorso de la muñeca. A continuación una gráfica de dichos compartimientos enumerados del 1 al 6, de radial a cubital:

R

A

D

I

A

L

  • 1

  • Abductor corto del pulgar.

  • Extensor largo del pulgar.

  • 2

  • Extensor radial largo del carpo.

  • Extensor radial corto del carpo.

  • 3

  • Extensor largo del pulgar.

  • 4

  • Extensor propio del índice.

  • Extensor común de los dedos.

  • 5

  • Extensor del dedo meñique.

  • 6

  • Extensor cubital del carpo.

C

U

B

I

T

A

L

*Los tendones del compartimiento 1 son el límite radial de la tabaquera anatómica.

*Los tendones del compartimiento 3 son límite cubital de la tabaquera anatómica.



*El compartimiento 5 pasa encima de la articulación radiocubital distal.
En la siguiente tabla se muestra la inervación de la mano y sus estructuras internas, tanto motora como sensitiva:

INERVACIÓN

Función

Nervio mediano

Nervio cubital

Nervio radial

Sensitiva


Proporciona sensibilidad al dedo pulgar, índice, medio y a la mitad radial del anular. La rama palmar cutánea de este nervio inerva el triángulo palmar

Proporciona sensibilidad al dedo meñique y a la mitad cubital del dedo anular.

No da inervación sensitiva a la mano.

Motora

  • Músculos hipotenares

  • Interóseos

  • 2 lumbricales cubitales

  • Aductor del pulgar

  • Cabeza profunda del flexor corto del pulgar

  • Da inervación motora a todos los extensores largos, extrínsecos de la muñeca, de los dedos largos y del pulgar.

EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO

OBSERVACIÓN

La exploración de la postura en reposo de la mano da mucha información, por ejemplo, si un tendón esta seccionado, el dedo afectado no asume su posición de reposo normal en línea en comparación a los demás dedos. Otro ejemplo seria cuando hay una postura en garra de los dedos meñique y anular, ya que eso nos indica una lesión del nervio cubital. Cuando hay fracturas en los dedos se pueden observar deformidades con angulaciones y rotaciones. Es por eso muy importante observar primero, ya que este proceso de explorar nos da muchos datos importantes para nuestro diagnóstico.
EXPLORACIÓN NEUROVASCULAR

Prueba de Allen: confirma la permeabilidad de las arterias cubital y radial.

Prueba más sensible para pérdida de sensibilidad: es la discriminación sensorial entre dos puntos, fácil de explorar usando un clip doblado.

Prueba de adherencia táctil: prueba que se usa para ver si no hay adherencia entre la pluma y el dedo por medio del sudor (cuando hay lesión nerviosa, el pulpejo no suda). La adherencia se demuestra por el movimiento ligero pero claro del dedo explorado.
EXPLORACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA

MUSCULOS A EXPLORAR

Procedimiento.

Flexor largo del pulgar (ver imagen de abajo, inciso C)

Se flexiona la articulación distal del pulgar. Si se logra flexionar, significa que el tendón está intacto.

Flexor profundo de los dedos (ver imagen de abajo, inciso A)

Se flexionan las articulaciones de los demás dedos (del índice al meñique). Si se logran flexionar dichas articulaciones, significa que los tendones están intactos.

Flexor superficial de los dedos (ver imagen de abajo, inciso B)

Se mantienen extendidas las articulaciones interfalángicas distales de todos los dedos, y se le pide al paciente que flexione, si se flexionan las articulaciones interfalángicas distales, significa que no hay lesión.

Extensor largo del pulgar

Extensor corto del pulgar

Abductor largo del pulgar (ver imagen de abajo, inciso E)

Para explorar este grupo de músculos se le pide al paciente que extienda el pulgar contra una resistencia, mientras se palpan estos tendones de forma individual.

Extensores largos de los dedos (ver imagen de abajo, inciso D)

Se exploran pidiendo al paciente que extienda los dedos contra una resistencia aplicada en el dorso de la primera falange. Si no hay lesión, se observan claramente los tendones en el dorso de la mano.



ESTUDIOS ESPECIALES

En casi todos los casos son necesarias las radiografías, útiles en las fracturas y en la investigación de cuerpos extraños. Cuando esos objetos extraños no son totalmente visibles con radiografía simple, se puede pedir TC o RM.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son reparar estructuras concretas dañadas: esqueleto, tendón, nervio, vasos o piel. En caso de urgencia lo primero es mantener la circulación distal, lograr la cicatrización de la herida, conservar el movimiento y mantener la sensibilidad distal del miembro.

Primero que nada (Primera fase del tratamiento) se crea una arquitectura esquelética estable, porque esto da la estabilidad del movimiento y la función del miembro superior. También se reparan las arterias en esta fase “aguda”, para mantener la irrigación distal del miembro.

En lesiones con heridas limpias, los tendones se pueden reparar primariamente. Cuando hay posibilidad de que haya adherencias tendinosas, es mejor repararlo de forma primaria conservando su longitud, y si se ocupa, hacer una tenólisis posterior. En cambio, si la herida se contamina o está sucia lo mejor es demorar la reparación tanto tendinosa como nerviosa. En heridas agudas limpias, la reparación nerviosa primaria reduce las posibilidades de retracción de los extremos nerviosos, por lo cual, disminuye también la necesidad de injerto nervioso posterior. Esto no debe hacerse si hay una contusión de nervio, ya que no se sabe el nivel de la lesión en el trayecto axonal. Si se hace esto antes de que se exprese la lesión, se puede hacer una unión anormal de los extremos nerviosos que anule la posibilidad de que se recupere la función.



Cuando la lesión es muy grave puede que no se cierre de inmediato. El tratamiento abierto inicial tiene como objetivo evitar una infección y proteger las estructuras profundas vecinas de la lesión mediante vendaje y tratamiento correcto de la herida. Es esencial limpiar bien la herida (curación), y después de esto tapar la herida lo más pronto posible para evitar una deformación secundaria a fibrosis y contracturas articulares. Entre más rápido se dé el tratamiento de la mano mejor pronóstico de recuperación. El protocolo consiste en: limpieza, fijación esquelética y reparación precoz de tejidos blandos. El tratamiento adecuado requiere saber cómo anestesiar, el uso del torniquete y conocimientos de la anatomía de la extremidad (véase antes), así como la aplicación de férulas y vendas.
ANESTESIA

La elección del tipo de anestesia (ya sea regional, general, local), depende de la magnitud y duración de la intervención. En una extremidad no anestesiada se puede usar un torniquete de brazo o antebrazo usando solo anestesia local en el lugar de la intervención (con el paciente relajado y cooperador). Cuando se hacen operaciones más amplias, donde se necesita intervenir en otras zonas (por ejemplo, extracción de otras regiones para injertos), se opta por anestesia general. Nunca se usa adrenalina junto con los anestésicos, por temor a producir vasoespasmo. La dosis máxima segura de lidocaína es de 4 mg/kg.

APLICACIÓN DEL TORNIQUETE

El torniquete se usa para obtener un campo sin sangre que permita la visualización de todas las estructuras del campo operatorio. En los dedos se pueden usar drenajes Penrose, dedos de guante de látex enrollados o los torniquetes convencionales. Si se usa algo de lo anterior se cuida mucho porque las bandas estrechas pueden producir lesión nerviosa o de vasos. Se cuida también la piel que queda debajo del torniquete, se ponen varias vueltas de acolchado de escayola; tampoco se moja el ya mencionado lugar, para evitar la formación de ampollas. La presión del torniquete debe ser entre 100 a 150 mm Hg superiores a la presión sistólica.
INCISIONES

Las incisiones son de Bruner en zig-zag, medioaxiales o una combinación de ambas para evitar las cicatrices longitudinales que cruzan los pliegues de flexión palmares y dificultan los movimientos (deben respetarse los pliegues). Las incisiones palmares deben seguir el patrón de los pliegues cutáneos. Las incisiones dorsales pueden seguir las líneas rectas longitudinales.
VENDAJES Y FÉRULAS

Objetivos de los vendajes es primero que nada proteger las heridas, absorber los drenajes y ayudar a mantener las estructuras reparadas. Los objetivos de las férulas es proteger solamente la parte que es necesario inmovilizar y no deben impedir los movimientos en el resto de la extremidad.




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