Voces: daños y perjuicios ~ enfermedad contagiosa ~ prueba ~ responsabilidad del establecimiento de asistencia medica ~ obligacion de seguridad ~ obligacion de medios ~ obligacion de resultado ~ responsabilidad objetiva ~ responsabilidad subjetiva ~



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Traumatología: Trombosis femoral post reemplazo total de cadera. Eximisión de responsabilidad. Riesgo quirúrgico
Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Necochea

Fecha: 20/08/2009

Partes: I., L.B. c. Intercorp. S.A.

Publicado en: El Dial.com

Resumen:
La Cámara confirmó la sentencia de primera instancia que eximió de responsabilidad a los profesionales y a la Clínica Privada Regional S.A. de Necochea.
Los Hechos
Paciente de 72 años, en buen estado general con diagnóstico de coxartrosis de cadera derecha e indicación de reemplazo total programado en una clínica privada de Necochea. Tanto en el examen clínico efectuado como en los exámenes complementarios no se evidencian elementos que pudieran posponer o anular el acto quirúrgico. Se utilizó el abordaje posterolateral de Gibson. Evoluciona en el postoperatorio inmediato con un cuadro poco claro de compromiso vascular. Alterna episodios de dolor y de baja temperatura en el miembro inferior derecho con otros momentos en los que permanece sin dolor y con temperatura normal. Se plantean los diagnósticos diferenciales de espasmo vascular vs. trombosis de la femoral. Hubo siete controles postoperatorios en un plazo de 14 hs., realizados tanto por el profesional actuante como por enfermería. Finalmente se realiza consulta con cirujano vascular, quien constata pulso femoral presente en M.I.D, pero ausencia de pulso pedio. Un Doppler confirma la oclusión aguda de la femoral. Ante este cuadro, los familiares exigieron al traumatólogo el urgente traslado a Mar del Plata, basados en el consejo del médico personal del paciente. La derivación recayó en el Sanatorio Belgrano y el traslado habría demorado al menos cinco horas la intervención del paciente (no quedó acreditado que el tratamiento no pudiese ser realizado en la clínica de Necochea). Se realiza fleboarterioplastia previa trombectomía de Fogarty. Evolución tórpida.
La Demanda
La demanda se basó en los siguientes argumentos


  • No se había informado al paciente puntualmente de este riesgo.




  • Impericia, imprudencia o negligencia del profesional: “El hecho de no haber advertido la afectación de la arteria durante el acto quirúrgico o inmediatamente después, no hace otra cosa que demostrarlo”. “Es evidente que al proceder no se empleó la técnica adecuada”.




  • No hubo un adecuado control postoperatorio. Se desatendieron síntomas importantes y no se controló al paciente en Terapia Intensiva o Cuidados intermedios.


La Sentencia
Con respecto al riesgo quirúrgico y a la información brindada
“El éxito final de un tratamiento o una intervención quirúrgica no depende enteramente del profesional, pues a veces se ve influenciado por factores ajenos a él, como ser el riesgo quirúrgico, el adelanto de la ciencia u otras circunstancias imposibles de controlar”
“Desde el ángulo jurídico, el riesgo quirúrgico es un casus, eximente de responsabilidad, por ende debe reunir los requisitos de inevitabilidad, imprevisibilidad, actualidad e inimputabilidad”
“Tratándose de la responsabilidad de un médico, para que proceda el resarcimiento de perjuicios sufridos debe acreditarse la relación de causalidad entre el obrar negligente de aquél a quien se imputa su producción y tales perjuicios.”
“La culpa comienza en efecto, cuando terminan las discusiones científicas y no puede exigírsele a un médico más de lo que sea posible hacer al promedio de quienes desempeñan igual profesión o especialidad”.
“El damnificado asumió tener presente los “imponderables” de la intervención así como el conocimiento y aceptación de las prácticas médicas usuales y necesarias para el tratamiento”
“Es natural que sólo se informe sobre accidentes previsibles o sobre las dificultades sobrevivientes que puedan anticiparse; en cambio, no es razonable que el médico haga prospectiva y anticipe todo lo que puede ocurrir de manera anormal o fortuita, con habitualidad o lindando con la casualidad. Ello ha conducido a que la doctrina francesa menciones los riesgos previsibles y la doctrina inglesa hable de los riesgos significativos al referirse al deber de informar”
“Al respecto, la pericia aclara que la lesión sufrida es un hecho “infrecuente”: a su vez el Dr. L (perito) indica que “esta circunstancia no siempre se da, pero existe y ocurre, no pudiéndose determinar previamente, como tampoco atribuir su lesión a razones técnicas”. Estas conclusiones indican la escasa posibilidad de que este tipo de lesión se materialice, por lo que si -bien fue considerada-, no requirió información puntual”.

Con respecto al procedimiento quirúrgico
Los peritos informaron que:
“El abordaje posterolateral de Gibson es la técnica habitualmente utilizada para una artroplastia total de cadera”
“Resulta ineludible “provocar la rotación y luxación del hueso a reemplazar, debiendo efectuar fuerza para traccionar el miembro para proceder al reemplazo.”

“Existen distintas maniobras intraoperatorias donde se efectúan distintos gestos quirúrgicos con diverso instrumental, “pudiendo ser también los causantes de algún traumatismo”. Esta maniobra de hiperextensión y rotación del miembro, sumado a la añosidad del paciente dieron origen a la lesión. Esta circunstancia…no puede determinarse previamente, como tampoco atribuir la lesión a razones técnicas”. “Se ha tratado de una contingencia de esta cirugía, debido a los distintos factores de riesgo existentes”


“Cotéjese con lo informado por el perito C, quien indica que el diagnóstico y procedimiento fue médicamente correcto…”. Pero, ¿cómo es posible que el mismo perito atribuya la lesión a la intervención médica y luego admita que dicha consecuencia es propia del riesgo quirúrgico? La respuesta se vislumbra a través de la mecánica de la lesión; se ha informado que el traumatismo arterial puede no lesionar toda la arteria sino “afectando únicamente el espesor de la pared” de aquella, señalándose a la “intima” como tejido probablemente dañado. Ello permitiría la “aparente integridad de la arteria” aunque interiormente lesionada. Tal explicación resulta verosímil según lo apuntado por el perito Dr. C, quien comenta que los trombos suelen originarse en el estrechamiento arterioesclerótico o cuando el contenido plaquetario hace contacto con el subendotelio expuesto, en el lugar de la lesión vascular. Esta situaciones provocan un agregado plaquetario que según su magnitud provocará una oclusión de la luz vascular, potenciándose la importancia de la edad del paciente -71 años- atento la menor elasticidad de dichas vías circulatorias”
“Al mismo tiempo, una de las pericias practicadas sostiene “que en este caso, no se ha advertido en el acto quirúrgico un accidente de tipo vascular que pueda provocar la sección de la arteria femoral, habida cuenta que esta lesión provoca un hemorragia de considerable volumen, que bajo ningún punto de vista hubiese pasado desapercibido para el equipo quirúrgico, dado que además hubiese comprometido el estado general”
“En autos, la adecuada utilización de las normas, tácticas y técnicas quirúrgicas en la práctica desarrollada no asegura “sí” o “sí” la indemnidad del paciente”

Con respecto al seguimiento postoperatorio
En relación al diagnóstico, téngase presente lo expuesto por los peritos: “las obliteraciones arteriales súbitas, que no se acompañan del cuadro de isquemia aguda, pueden ofrecer dificultades considerables para su diagnóstico”. “El Dr. F (perito) declara que este tipo de dolencias no es fácil de detectar en las primeras horas y sí lo es pasadas algunas horas.”
“Desde las primeras manifestaciones de dolor e inmovilidad- entre las 03:00 y antes de las 04:30 hs.- hasta aconsejarse la arteriografía femoral (10:18 hs.) transcurrieron cinco horas aproximadamente, barajándose ya en tempranas horas el diagnóstico de trombosis arterial (7:30 hs.)”

“Admítase que los tratamientos no constituyen procesos lineales, hallándose sujetos a múltiples alternativas, siendo factibles los avances y los retrocesos, los cambios de diagnóstico y de terapia, amén de que, con frecuencia, puede resultar condición indispensable del resultado buscado la continuidad y persistencia del mismo, unidos a una supervisión profesional de carácter estable.”




Con respecto al traslado a la Clínica de Mar del Plata
“No existe constancia alguna sobre la aseveración de que en la Clínica Privada Regional de Necochea no haya un cirujano vascular. Otros profesionales aseguran lo contrario.”
“El traslado (a Mar del Plata) demoró, al menos, cinco horas la intervención del Sr. M, alterando el curso causal de la prestación debida por el galeno”
“Resulta conveniente analizar el curso de acción desplegado por el actor (el paciente) durante el postoperatorio cursado; remarcando que el deber de colaboración médico-paciente es recíproco. Dado que ni el médico puede sin causa justificada abandonar al paciente, ni puede ésta hacerlo con el profesional, con la misma salvedad, pues de lo contrario, el uno incurre en culpa y el otro puede desligar al profesional de la responsabilidad por la no curación o el agravamiento del mal”
“Por ende, el tratamiento dirigido por el demandado se ve alterado por un hecho extraño ajeno a éste y por el cual no debe responder (art-903 y cons. del C.C.). En estas hipótesis la doctrina expresa que “el enfermo que interrumpe un tratamiento y se confía a otro profesional o a otro servicio exime de responsabilidad a quienes inicialmente lo trataran y que a partir de entonces ya de ninguna manera pudieron seguir controlándolo o influir sobre los sobrevivientes de su mal”
“El deber de colaboración que el paciente tiene con el facultativo, resulta la contracara de la correlativa obligación de éste de brindarle lun a correcta atención, por lo que, al sustituirse la oportuna consulta y el pertinente control del médico emplazado en este proceso por el parecer de otro galeno, cuyas indicaciones y presunta terapia instituida no aparece –como hubiera correspondido-debidamente asentados en los protocolos pertinentes, se adoptó una decisión imprudente”
Ver Fallo Completo
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