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Universidad Mayor
Facultad de Odontología

Trabajo de Cirugía Oral I

F
armacología de los Anestésicos Locales

Integrantes: Jorge Acuña

Agustín Adana

Ariel Amigo

Karin Altman

Susana Quezada
Docente: Dr. Rodrigo Fariña
Introducción
La anestesia local es la técnica que ha permitido a la cirugía dental desarrollarse y llegar a lo que es hoy, permitiendo a la cirugía transformarse en una especialidad muy importante en la odontología. Prevenir el dolor asociado a los problemas dentales es la meta de todos que practican esta profesión, así como el fuerte deseo de todos nuestro pacientes. En ocasiones nos encontramos con problemas para anestesiar como también complicaciones locales o sistémicas, muchas razones existen para estos problemas e incluyen variaciones biológicas en la respuesta frente a las drogas, diferencias anatómicas entre los pacientes, y una significante relación en la administración de la anestesia local intraoral, miedo y ansiedad. Para poder comprender de una mejor manera los efectos de los anestésicos locales en el organismo, así como sus mecanismos de acción, metabolismo, dosis etc. Profundizaremos en este trabajo todos los aspectos de la farmacología de los anestésicos locales.

Anestésicos Locales

Sustancias que inhiben en forma transitoria la producción y conducción del estímulo nervioso en cualquier membrana excitable:

- Axón.

- Sinapsis SNC.



- Tejido exitoconductor del corazón.

- Unión neurotransmisor.


Tienen un efecto reversible y limitado en el tiempo. Una vez pasado su efecto el tejido vuelve 100% a su normalidad.
Hay otros fármacos similares a los AL, pero éstos ejercen una acción sostenida en el tiempo, dejando patologías y/o daños, como por ejemplo:

- Alcohol.

- Fenoles.
*Historia:

- Hojas de coca (erithroxyconcoca)  los indios masticaban éstas hojas de coca, y al hacerlo perdían la sensibilidad de la lengua y mucosa de la cavidad oral.

-1860  Nieman descubre el principio activo de las hojas de coca  la cocaína.

-1884  se comienza a utilizar la cocaína en la clínica:

- Koller (oftalmología).

- Hall (odontología).

Más tarde se vio que además de ser anestésico local, la cocaína tenía propiedades adictivas.

La cocaína es un éster de Ac. Benzoico, se buscaron sustancias que también fueran ésteres para obtener efectos anestésicos locales  derivados.



Tipos de derivados

Existen 2 familias de anestésicos locales:



  • Los derivados de Ésteres

  • Los derivados de Amidas

Los derivados de Ésteres el principal anestésico es la Procaína , cuya formula química es


R3

R1 COO R2 N

R4
Donde R1 es el núcleo aromático,



COO- R2- es la cadena intermedia, y



R3


- N es la amina terminal


R4
Se ha encontrado que un aumento en la longitud de la cadena intermedia produce regularmente, un incremento en la actividad analgésica. Estos ésteres se metabolizan por hidrólisis y se separan hasta formar alcoholes y ácidos por la presencia de esterasas en el plasma y el hígado
La procaína es el ester dietilamino-etilo del acido para-aminobenzoico y su formula estructural es :
C2H5

NH2 -COO-CH2-CH2-N


C2H5
Se usa para analgesia por infiltración y de bloqueo en forma de solución a 2%. No sirve como anestésico de superficie por su deficiente grado de absorción sobre las mucosas.
La procaína se absorbe rápidamente del sitio de inyección, quizá por ser un vasodilatador ligero.

La solución de Procaína con el vasocontrictor adicional producirá analgesia en 5 minutos que durara de media hora a dos.


Los derivados de Amidas tienen una cadena amida en vez de una cadena de éster . No los afectan las esterasas plasmáticas , se metabolizan principalmente en el hígado donde se oxidan y se deshidratan por medio de las enzimas microsomales , y los productos finales se excretan por los riñones
Ejemplos de derivados:
Anestésicos Locales derivados de ésteres:



1890

Benzocaína

Al poco soluble

1905

Procaína

AL derivado de éster (prototipo)




Clorpocaína







Propoxicaína







Tetracaína

Uso en anestesia tópica




Proparacína

Uso en oftal. y anestesia tópica


Anestésicos locales derivados de Amidas:



1943

Lidocaína

Prototipo.




Mepivacaína







Prilocaína







Etidocaína

Derivada de Lidocaína.




Bupivacaína

Derivadasde Mepivacaína.




Ropivacaína

Derivadasde Mepivacaína.


MECANISMO DE ACCION DE LOS ANESTESICOS LOCALES


Se sabe que el mecanismo normal para desencadenar un potencial de acción es el siguiente:

- Aumenta la permeabilidad del sodio


  • Aumentan las cargas positivas

  • Se desencadena el potencial de acción.

Los anestésicos locales van a actuar en un canal iónico, impidiendo así la permeabilidad del sodio por este canal. Para ello entra a la membrana uniéndose a receptores dentro del canal de sodio.


Los anestésicos locales consisten en un radical alcalino combinado con un ácido fuerte para formar una sal hidrosoluble. Para lograr la acción analgésica la sal se hidroliza al entrar en los tejidos debido a la alcalinidad de los líquidos tisulares para que se libere el radical básico. Sólo la porción no ionizada es capaz de atravesar la membrana para ejercer su acción. Luego llega al compartimento intracelular, donde el ph es menor que en el medio extracelular, aumentando así la porción ionizada dentro de la célula. Esta porción ionizada ejerce su efecto de anestésico local uniéndose a los receptores dentro del canal iónico de sodio.
Hay casos en los que estos anestésicos actúan de otra manera:

  • Cuando el anestésico local aumenta su concentración puede modificar la membrana en forma física alterando sus lípidos y el receptor, lo que impide que se abra el canal. Un ejemplo típico de esto es la benzocaína.

  • Puede ocurrir también que el anestésico tape al canal. Tetrodotoxina.

Se considera que el catión es el bloqueador eficaz de la membrana del axón, por tanto si se impide el paso de los iones sodio a través de la membrana del nervio, se impide la propagación del impulso nervioso.


-Canales iónicos:

Existen 3 subunidades:



  • B1

  • B2

  • Alfa

La subunidad alfa tiene 4 dominios, cada uno formado por 6 segmentos.

En el segmento 6 del dominio 4 es el sitio de unión de los anestésicos locales.
Al administrar un anestésico, éste se va a unir al receptor (segmento 6 del dominio 4) y se desencadenan una serie de eventos:


  • baja la permeabilidad del sodio

  • aumenta el umbral de excitación

  • disminuye la velocidad de depolarización del potencial de acción

  • disminuye la amplitud del potencial de acción

  • el período refractario relativo aumenta, es decir, va a haber más tiempo entre un potencial y otro.


El bloqueo nervioso depende de:


  1. propiedades fisicoquímicas del anestésico local:

- Tamaño de la molécula (a menos tamaño, más rápido el bloqueo)

- pka (mientras menor sea éste, más rápido es el bloqueo)

- Unión a proteínas plasmáticas (a mayor unión, mayor duración del efecto)

- Liposolubilidad (mientras mayor sea, mayor es la potencia del efecto)




  1. Fibra nerviosa:

Mientras más pequeña y sin mielina sea la fibra nerviosa, más rápido será el bloqueo
Orden de bloqueo de las fibras nerviosas:

De mayor a menor rapidez de bloqueo





  1. Dolor y simpático

  2. Temperatura

  3. Tacto

  4. Presión

  5. Motoras


Problemas en el uso clínico de los anestésicos locales:
Los analgésicos locales no son tan eficaces en tejido infectado o inflamado, esto puede verse a vaso dilatación inflamatoria que aleja el analgésico del sitio de la inyección; también puede ser que la presencia de pus disminuya el PH. En este caso el analgésico local, no tendrá efecto local, ya que pasa completamente a la sangre, por lo que el efecto es sistémico

Efectos de los anestésicos locales en el sistema nervioso central

Los anestésicos locales estimulan el sistema nervioso central y pueden provocar ansiedad, inquietud y temblores. Estos últimos pueden llegar a convulsiones. Si se administra una sobredosis del analgésico sobreviene la muerte del paciente por falla respiratoria.


Efectos según concentración plasmática de la Lidocaína:
-De 0.5 a 4 ug/ml: sensación de cabeza vacía, aturdimiento, desorientación, entorpecimiento de la lengua.
-De 4 a 7,5 ug/ml: zumbido de oídos, verborrea, escalofríos, tics, temblores y convulsiones.
-Más de 7.5 ug/ml: sedación, perdida de la conciencia, depresión respiratoria y muerte.
Efectos de los anéstesicos locales en el sistema cardiovascular
Estas acciones por lo general ocurren solo con dosis relativamente altas. Actúan sobre el miocardio provocando cambios en la exitabilidad, conducción y fuerza de contracción.
Efectos según concentración plasmática de la Lidocaína:
-DE 2 a 5 ug/ml: efecto antiarrítmico
-De 5 a 10 ug/ml: disminuye la velocidad de conducción, bradicardia, disminuye la contractibilidad del miocardio, hipotensión moderada, vasodilatación periférica.
-Más de 10 ug/ml: bloqueo aurículo ventricular, depresión marcada de la contractibilidad, caída brusca de la presión arterial, colapso cardiovascular.

Farmacocinética de los anestésicos locales

Cuando se inyectan en los tejidos blandos los anestésicos locales (AL) ejercen su acción farmacológica en los vasos sanguíneos de esa área ya que todos tienen un grado de vasoactividad, la mayoría produciendo dilatación del árbol vascular a excepción de la cocaina el cual es el unico AL con propiedades vasoconstrictoras (inhibe la recaptación de la norepinefrina).

Los AL ésteres también son potentes drogas vasodilatadoras. La procaína es probablemente el más potente vasodilatador y es a menudo usado clínicamente cuando hay compromiso del flujo sanguíneo periférico debido a una inyección intraarterial accidental de una droga como el tiopental la cual podría provocar a muerte tisular necrosis etc. y usando la procaina se logra restablecer el flujo sanguíneo en el miembro afectado. Es esta propiedad vasodilatadora lo que le entrega al AL un aumento en la velocidad de absorción de este y eventualmente sus efectos tóxicos. El tiempo que demore un AL en alcanzar su peak sanguíneo depende fundamentalmente de su vía de administración.
Ejemplo:

Vía de administración

Intravenosa 1 minuto

Tópica 5 min

Intramuscular 5-10 min

Subcutánea 30-90 min



Ruta oral

Con la excepción de la cocaína los AL son absorbidos pobremente desde el tracto gastrointestinal siguiendo su administración oral. Adicionalmente Muchos AL especialmente la lidocaína sufren efecto de primer paso hepático cuando son administrados por esta vía, por ejemplo, esta es inactivada en un 72% durante su primer paso hepático.



Ruta tópica

Los AL se absorben en diferentes velocidades luego de la aplicación en membranas mucosas, en la mucosa traqueal ingresa casi tan rápido como la aplicación intravenosa. En la mucosa de la faringe ingresa un poco mas lento, en la mucosa esofágica y de la vejiga lo hace aun mas lento sin embargo finalmente en cualquier mucosa va a producir este efecto anestésico, no así en cambio en piel intacta, debido a que el anestésico no es capaz de atravesar la capa cornea de la piel y por lo tanto tampoco va a producir su efecto anestésico. Distinto es el caso cuando se trata de piel dañada como por ejemplo con quemaduras de sol o inflamada ya que en estos casos en anestésico si va a tener su efecto de analgesia.

Actualmente se han desarrollado mezclas de AL los cuales si son capaces de anestesiar la piel intacta.

Inyección

La velocidad de absorción de los AL después de la inyección (subcutánea, intramuscular o endovenosa) se relaciona con la vascularidad del sitio de inyección y la vasoactividad de la droga. La administración endovenosa proporciona la más rápida elevación de los niveles sanguíneos, pero la aplicación muy rápida de esta puede llevar a producir afectos tóxicos.

Distribución

Una vez absorbidos se distribuyen a través del cuerpo a todos los tejidos, los órganos más perfundidos como el cerebro, hígado, riñones, pulmones, bazo inicialmente tienen niveles mas altos de AL, pero luego el músculo esquelético debido a la gran masa que ocupa a pesar de estar menos perfundido que los órganos anteriormente nombrados, contiene la mayor cantidad de AL en el organismo.

El nivel sanguíneo esta influenciado por los siguientes factores: Velocidad en la cual la droga se absorbe en el sistema cardiovascular.

Velocidad de distribución de la droga desde el compartimento vascular hacia los tejidos.

Eliminación de la droga a través de las vías metabólicas o excretoras.

Además hay que decir que los AL atraviesan rápidamente la barrera hematoencefalica y placentaria (el AL que menos atraviesa la placenta es la bupivacaína ya que se une en mayor porcentaje a proteínas plasmáticas).



Metabolismo (biotrasformación)
Ésteres  se inactivan en el plasma mediante las pseudocolinesterasas, es un proceso simple y rápido, sin embargo hay que tener cuidado con personas que presentan pseudocolinesterasas atípicas ya que no van a ser capaces de metabolizar este anestésico.
Amidas Se inactivan en el hígado mediante el sistema microsomal oxidante en un proceso que es mas lento y complejo que el anterior. (pacientes con daño hepático no es recomendable administrar este tipo de AL).
Excreción

El riñón es el más importante órgano encargado de la excreción de los AL, Mediante la orina se excreta la mayor parte de los metabolitos producto de la biotransformación de los AL, además una parte de estos se elimina en forma intacta por esta vía como es el caso de la cocaína la cual se elimina un 10% en forma inalterada por la orina.


Anestesicos Locales asociados a Vasoconstrictores
En General se le agrega vasocontrictores a los anestésicos locales para que permanezcan más tiempo en la zona de acción.
Propiedades:

1.- Menor toxicidad sistémica, ya que permanece más tiempo en el tejido susceptible, disminuyendo la concentración de AL de manera sitémica.

2.- Proporcionan una anestesia profunda y prolongada.

3.- Disminuye microhemorragia ya que Contrarresta su efecto vasodilatador



Fármacos vasocontrictores:
Se usan aminas adrenérgicas Alfa que actúan solo en vasos y no aminas alfa y beta ya que estas además de su efecto a nivel de los vasos tiene un efecto en el corazón.

Concentraciones


Alfa




Nor-adrenalina

1:100.000ml – 1:50.000ml

Levonordefrina

1:40.000ml – 1:20.000ml

Nordefrina

1:20.000ml – 1:10.000ml

Alfa y beta




Adrenalina

1:200.000ml – 1:100.000ml


RAM de los vasoconstrictores:

-Efectos Locales

1.-Isquemia. Lugares poco irrigados como por

2.-Necrosis. ejemplo el paladar.


-Efectos Generales importantes en pacientes con patologías no controladas como la hipertensión, insuficiencia cardíaca y problemas coronarios).

1.-Aumentan la presión arterial.

2.-Taquicardia.
Contraindicaciones:
1.-Patologías no controladas como:

- Hipertensión severa.

- Insuficiencia cardíaca congestiva.

- By pass.

- Hipertiroidismo y diabetes, ya que en estas enfermedades hay liberación de adrenalina
2.-Pacientes que consuman antidepresivos tricíclicos, ya que estos inhiben la captación de nor-adrenalina, por lo que hay un aumento en la concentración de nor-adrenalina en la sangre.

3.-Pacientes con beta bloqueadores inespecíficos, Ejemplo: propanolol.

4.-Cocainómanos, ya que esta droga hace que se libere nor-adrenalina y además supersensibiliza los receptores.


Dosis máximas de anestésicos locales

Las dosis de anestésicos locales son presentadas en términos de miligramos de droga por unidad de peso del cuerpo, miligramos por kilogramo (mg/kg) o miligramos por la libra (mg/lb).


En pacientes los niveles de anestésicos en la sangre mienten en el medio de la curva de la distribución normal, la administración de una dosis máxima basada en el peso del cuerpo, producirá el nivel de anestésico local en la sangre sólo debajo del umbral para una dosis tóxica. La respuesta observada si se desarrolla una reacción a una dosis excesiva será moderada (temblor de los brazos y piernas, adormecimiento).

Pacientes que presentan una baja respuesta a los niveles de anestésicos locales elevados en la sangre no experimentarán reacciones adversas hasta su anterior umbral normal de nivel sanguíneo de anestésico local. Estos pacientes representan pequeño o ningún riesgo cuando los anestésicos locales se administran en las dosis dentales usuales. Sin embargo hiperreactivos pueden demostrar síntomas y signos clínicos de sobredosis de anestésicos locales en niveles sanguíneos que están algo más bajo que aquellos que normalmente se requieren para producir tales reacciones. Para aumentar la seguridad durante la administración de anestésicos locales para todos los pacientes, pero sobre todo en este último grupo, uno debería siempre minimizar las dosis de drogas usando las más pequeñas dosis clínicas efectivas.


Es improbable que las dosis máximas sean alcanzadas en la mayoría de los pacientes dentales, sobre todo los adultos de peso corporal normal para la mayoría de los procedimientos dentales. Dos grupos de pacientes, sin embargo, constituyen un riesgo potencialmente aumentado por dosis demasiado altas de anestésicos locales: los niños pequeños y personas debilitadas. Se debería dar especial atención en la administración de drogas en estos dos grupos.
Los cálculos para las máximas dosificaciones de drogas deberían siempre ser disminuidas en las personas debilitas comprometidas médicamente o personas de edad.
Cambios en la función del hígado, proteínas del plasma, el volumen de sangre, y otras funciones fisiológicas importantes influyen en la manera en la que los anestésicos locales son distribuidos y biotransformados en el cuerpo. La red resultante de estos cambios es el incremento del nivel sanguíneo de la droga en el plasma, por lo que aumenta el riesgo relativo de las reacciones por sobredosis. La vida media de los anestésicos locales amidas son significativamente aumentadas en la presencia de una disminución más viva de la función o perfusión. Los niveles máximos de plasma sanguíneo tienden a ser más alto y a permanecer más tiempo en aquellas situaciones.
El cálculo de la dosis de la droga (basados en el peso corporal) debería ser disminuido en todos los riesgos individuales. Desafortunadamente no existe ninguna fórmula segura para determinar el grado de reducción de la dosis para un paciente dado. Se sugiere que el doctor evalúe las necesidades de los cuidados de cada paciente y entonces diseñe un plan de tratamiento que tome en cuenta que los requerimientos personales de dosis más pequeñas de anestésicos locales se definan para cada tratamiento.
En la siguiente tabla se muestran las máximas dosis recomendadas para distintos tipos de Anestésicos locales.


Anestésico Local

Vasoconstrictor

MRD Fabricante

MRD Autor

Novocaina

Neo-Cobefrin

1:20,000


6,6 mg/Kg

6,6 mg/Kg

Lidocaina

---------

Epinefrina

1:50,000

1:100,000



4,4 mg/Kg
6,6 mg/Kg

6,6 mg/Kg



4,4 mg/Kg
4,4 mg/Kg

4,4 mg/Kg



Mepivacaina

---------

Levonordefrina

1:20,000

Neocobefrin

1:20,000


6,6 mg/Kg
6,6 mg/Kg
6,6 mg/Kg

4,4 mg/Kg
4,4 mg/Kg
4,4 mg/Kg

Prilocaina

----------

Epinefrina

1:200,000


6 mg/Kg
6 mg/Kg




Articaina

Epinefrina

1:20,000


1:100,000



7 mg/Kg


7 mg/Kg

Bupivacaina

Epinefrina

1:200,000





1,3 mg/Kg



Bibliografía
1.- Analgesia local en Odontología D.H. Roberts y J.H. Sowry, 2ª edición, pag 21-32.
2.- Hanbook of Local Anesthesia, Stanley F. Malamed, 4ª Edición, Páginas 24-29, 51-67.
3.- Apuntes clase Farmacología “Anestésicos locales”.


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