Tratamiento anticoagulante



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Tratamiento anticoagulante

Indicación

Por tiempo ilimitado

Profilaxis de TVP


Infarto agudo del miocardio

Tratamiento de TVP


Válvula protésica cardiaca biológica


Embolía pulmonar

Por tiempo prolongado


Trombmlboembolismo recurrente

Fibrilación auricular más embolía

Válvula protésica cardiaca mecánica

Prótesis arteriales



Heparinas no fraccionadas


Glicosaminoglicanos de cadenas largas. Complementan a los heparinoides. Actúan sobre factor IXa, Xa, XIa y trombina. Siendo su efecto predominante sobre la trombina y en menor grado sobre el Xa.

No fraccionadas tienen un peso molecular de 5000 a 30000 daltons. Solo un tercio de las moléculas tienen unión con la ATIII, su actividad depende del largo y aquellas con mayor peso molecular tienen un clearence mas alto.


Usos


Prevención de TEV, tratamiento de las TV y TEP, tratamiento precoz de angina inestable y IAM, cirugía con circulación extracorporea, hemodiálisis, angioplastia coronaria y stent, pacientes, manutención de la permeabilidad de cateteres.

Limitaciones


Administración solo ev(mayor riesgo de hemorragias) o sc, con menor biodisponibilidad pos vía sc.

Une a receptores de células endoteliales y macrofagos los que la aclaran rápidamente con un mecanismo saturable, luego un aclaramiento lento renal de cinética orden 1.

Vida media de 30 a 150 minutos con dosis de 25 y 400 U/kg respectivamente

Requiere monitorizacion de laboratorio, TTPA difícil de ajustar por aumento de proteínas que ligan o inactivan la heparina o por aumento de los factores de la coagulacion por la reacción inflamatoria que acorta el TTPA.

Ventana terapéutica estrecha

Biodisponibilidad reducida a bajas dosis

Proteínas de fase aguda u otras proteínas tienen alta afinidad por la heparina

Respuesta anticoagulante poco predecible, requerimientos variables, y resistencia a heparina.

Complicaciones como la osteoporosis, y trombocitopenia inducida por heparina

Revertir acción


Protamina

Heparinas de bajo peso molecular

Son fragmentos de heparinas no fraccionadas por depolimerizacion química o enzimática. Su PM es de 5000d.

Ventajas


Tienen mejor biodisponibilidad a dosis bajas por ausencia de unión a proteínas y células endoteliales

No requieren monitorizacion de laboratorio ya que relación dosis respuesta es estable

Administración subcutánea 1 o 2 veces al día por vida media de 2 a 4 horas.

Menor efecto sobre plaquetas y endotelio

Clearence e independiente de la dosis

Agente

Nombre comercial

PM

Razón anti Xa:IIa

Dalteparina

Fragmin

5819

2,1/1

Enoxaprina

Clexane

4371

2,7/1

Nadroparina

Fraxiparina

4855

3,2/1

Tizaparina

Logiparina

5866

1,9/1





Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular

Agente

Cirugía General(riesgo bajo)

Cirugía ortopédica(riesgo alto)

Tto de TVP

Enoxaprina

20 mg

40 mg

1mg/kg/24hrs

Daltaparina

2500 UI

5000 UI

200 U/kg/24hrs

Tinzaparina

3500 UI

50 U/kg/24hrs

175 U/kg/24hrs



Anticoagulantes orales Cumarinicos


Son compuestos organicos derivados de la 4-hidroxicumarina, nucleo con estructura sinilar a la vitamina K. Los ACO interfieren en la conversion ciclica de la Vitamina K y su 2,3 epoxido. La vitamina K es un cofactor de la carboxilacion de los factores II, VII IX, X. Sin ella son inactivos.

Los mas usados son:

Acenocumarol(neosintron) excreción renal vida media de 36 a 48 hrs

Warfarina tiene inactvacion hepatica y una vida media de 36 a 72 hrs

Control del tratamiento se realiza con el TP y el INR.

Control de Laboratorio


TP se calcula agregando calcio y tromboplastina al plasma citratado. Las diferentes tromboplastinas disponibles varían marcadamente en su respuesta a la reducción de factores provocada por los ACO. Por ello todas deben ser calibradas con respecto a una tromboplastina estándar. Esta calibración se traduce en el ISI(índice de sensibilidad internacional) que todo fabricante debe proveer con el reactivo.

INR(international normalized radio) asocia ISI con TP.

PR:TP paciente/TP normal.

INR: PR(Protrombine Radio) x ISI



Aspecto Prácticos del TAC oral


Después de iniciar el tratamiento anticoagulante los efectos se inician cuando factores decarboxilados reemplazan a los normales(2-7d dependiendo de la dosis). Para efecto rápido iniciar con heparina y traslapar por 3-4 días, la heparina se suspende cuando INR ha estado en rango terapéutico por al menos dos días. Luego se controla con TP hasta que alcance rango terapéutico y se mantenga estable por dos días. Después 2-3 veces por semana por 2 semanas y si esta estable cada 4-6 semanas. Efectividad y seguridad del TACO depende de manutención en rangos terapéuticos del INR.

INR sugerido en diferentes situaciones


2-2,5 profilaxis de TVP

2-3 tratamiento de TVP, edema pulmonar, IAM, estenosis mitral, embolia sistemica, TIA, FA.

3-4,5 TVP recurrente + embolia pulmonar, válvula cardiaca protésica

INR> en síndrome antifosfolipido.



Efectos adversos


Hemorragia: los determinantes de las complicaciones hemorrágicas durante el TACO son:

La intensidad del efecto anticoagulante

Existe una estrecha relación entre la intensidad de la terapia y el riego de sangrado.

Las características del paciente

Mayor riesgo en edad avanzada, HD, AVE, Insuficiencia Renal.

El uso de drogas que puedan interferir en la hemostasia y en la duración del TACO.





Potencian

Inhiben

Acido mefenamico, alopurinol, ATB(CAF), cimetidina, clofribato, , Clorpormazina, clorpropamida, diazoxide, esteroides anabolicos, Fenilbutazontoa, fenitoina, isoniazida, metildopa, tolbutamida.

Anticonceptivos, barbitúricos(fenobarbital), carbamazepina, digitalicos, etanol, griseofulvina, haloperidol, prednisona.

Recomendaciones para revertir el TACO


Hemorragia con riesgo vital

Administración inmediata de Vitamina K 5 mg ev lenta y concentrado complejo protrombinico 50 FIX/kg peso o plasma fresco congelado 10-15ml/kg de peso.

Hemorragia leve como hematuria y epistaxis

Suspender TACO y considere vitamina K 0,5-2,0 mg ev.

INR>4,5 sin hemorragia

Suspender ACO por dos días y controlar.

Sangrado inesperado con niveles terapéuticos

Investigar patologías asociadas.


Otras complicaciones: necrosis cutánea, especialmente en pacientes con déficit de PC. En ellos es recomendable la administración de cumarinicos en presencia de heparina.

TACO y cirugía


Puede ser necesaria la suspención del tratamiento. Se debe discontinuar una semana antes del procedimiento y reemplazar por heparina subcutánea. Con dieta normal el TP se recupera en 7 días. La heparina se puede suspender inmediatamente antes de la cirugía. Después de la cirugía se puede reinstalar la heparina o los cumarinicos balanceando el riesgo de sangrado y la trombosis postoperatoria.


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