Técnicas anestésicas locales



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Cirugía


Técnicas anestésicas locales
Es una técnica clínico quirúrgica destinada a colocar solución anestésica en un punto nervioso que se quiere bloquear.

Para anestesiar existen 4 grandes formas:



  • Anestésicos locales: infiltrativas terminales y las técnicas tronculares. Ambas son infiltrativas.

  • Anestesia regional.

  • Sedación: permite manejar pacientes muy aprensivos o con patologías neurológicas. Es la utilización de medicamentos que ayudan a lograr un efecto anestésico y de relajación del paciente. De aquí nace la neuroleptoanalgesia o neuroleptoanestesia. Es la combinación de métodos farmacológicos y anestésicos. Hay un origen sicológico del dolor. El dolor es subjetivo.

  • Anestesia general: hoy en día se usan los gases inertes y son altamente seguras.


Anestesia local.
Equipo anestésico:

  • Jeringa tipo carpule: existen 2 tipos

  • De carga lateral: se tracciona el émbolo y se coloca el tubo.

  • Fracturable: se tracciona el émbolo, se fractura, se carga por la parte posterior.

  • Aguja desechable: puede ser larga o corta

  • Larga: 3,5 a 4 cm. Se usa para técnicas tronculares, en general.

  • Corta: 2,5 cm. Indicada para técnicas infiltrativas.

La aguja viene sellada. Se le hace una pequeña torsión y se rompe el sello. Para reemcapsular, se coloca la tapa sobre la mesa y con la jeringa se introduce la aguja en la tapa, luego se toma con la mano y se tapa la aguja. Luego se desenrosca la aguja y se le pone la tapa atrás. Se descarta en un envase especial, al igual que el tubo, en una caja para material cortopunzante.

  • Cartucho o tubo anestésico: tiene dos porciones

  • Polo posterior: goma para el émbolo.

  • Polo anterior: polo metálico y en el centro goma.

Revisar neuroanatomía: nervios dentario anterior, medio, posterior, penacho suborbitario y mentoniano, palatino anterior y esfeno palatino. Ramas del mandibular.


En el maxilar, la infiltrativa es más efectiva, pero en la mandíbula, con cortical más gruesa, se suele usar troncular.

Técnica infiltrativa terminal




Supraperióstica o subperióstica


Antiguamente se colocaba anestesia debajo del periostio, con el fin de lograr un mejor efecto anestésico. Al perforar el periostio se desgarra el periostio (tejido muy sensible) y se producía muchas veces una periostitis. Hoy, con la calidad de las anestesias, esto no es necesario. Según otra escuela había que perforar el hueso.

Intraligamentosa


Inoculación de anestesia dentro del espacio periodontal. También llamada transligamentosa o intraperiodontal o distal de Polet. Se introduce una aguja en el espacio del surco gingival, en unirradiculares, por mesial o distal, en multirradicular por distal y por mesial. Se coloca una cantidad muy pequeña (0,3-0,4 cc). Se produce una anestesia inmediata. La desventaja es que es tremendamente traumática, provoca una periodontitis. Hoy no se indica como técnica primaria, sino como secundaria o para reforzar el efecto anestésico. Se utiliza solamente en extracciones. Según algunos se prescribe como técnica única en hemofílicos o niños, pero eso se discute.
Intraceptal

La punción se hace a través de la papila, por vestibular o por palatino, llegando al espacio periodontal. Por vestibular o mesial en los uni y por ambos en los multirradiculares.


Técnica circular en corona.

Se utiliza en extirpación o cirugía de tejidos blandos. Se inyecta anestesia en diferentes puntos de la lesión. Hay una variación, donde se hacen 2 punciones, una en cada polo de la lesión, con la aguja se inyecta a ambos lados penetrando un poco en cada lugar de punción.



Indicaciones

Son todas las acciones odontológicas donde se tengan corticales débiles y un buen acceso a las estructuras nerviosas (por eso no sirve en mandíbula)



Contraindicaciones

Corticales gruesas. Proceso infeccioso o inflamatorio localizado en zona de punción. Como se pone la anestesia en el mismo lugar a intervenir, no se obtiene un buen efecto anestésico, caso en que se utiliza una técnica troncular.



Ventajas





  • Alto porcentaje de éxito.

  • Atraumática.

  • Simple de manejar: no requiere mucha habilidad del operador.

  • Utilizable en todo maxilar superior.



Desventaja





  • No permite intervenir más de 2 piezas al mismo tiempo, porque habría que hacer muchas punciones.

  • No indicada en infecciones ni corticales gruesas.



Nervios


Dentarios (maxilar), penachos suborbitario y mentoniano, palatino anterior, esfenopalatino.
En inferiores, en pacientes jóvenes, se podría infiltrar las piezas anteriores con cierto grado de éxito. En niños se pueden hacer casi todos los procedimientos con infiltrativas.
Selección de los anestésicos locales.


  • Tiempo anestésico necesario. Si el procedimiento es corto, se puede usar sin vasocontrictor.

  • Tipo de paciente receptor del anestésico.

  • Reacciones adversas – hipersensibilidad.


Posición del paciente: Para maxilar superior, plano maxilar en 45º respecto al piso. Mandibulares, plano paralelo al piso. Ubicarse por delante del paciente y por el lado que se va a anestesiar.

Apertura bucal: La máxima posible.



Ubicación del punto de punción: a nivel del ápice de las piezas por vestibular.
Dirección de la aguja: generalmente paralela al eje mayor del diente. En vestibular se levanta el labio y en el fondo del vestíbulo se introduce la aguja (con bisel hacia el hueso) 2 a 3 mm. Por palatino, entre la línea media y el cuello de la pieza dentaria. Se infiltra ¾ del tubo por vestibular, ¼ por palatino.
Antes de colocar la anestesia, pincelación con povidona yodada con algodón, para no inocular bacterias en los tejidos.

En las piezas que se encuentran en la línea media, es importante anestesiar al lado contralateral, por el entrecruzamiento de fibras. Lo ideal es hacer la punción en la línea media.

Para el canino, se ingresa un poco por mesial o por distal, para no chocar con la eminencia.

Se puede hacer una punción para 2 piezas.

Cuando hay procesos periodontales importantes, se puede hacer infiltrativa en anteroinferiores.

Por palatino: en los alrededores de la papila retroincisiva. En caso del palatino anterior: en la zona media (más laxa) entre el cuello de la pieza y el rafe. Las punciones palatinas son bastante dolorosas. Se observa isquemia cuando hay anestesia suficiente.




Técnicas anestésicas tronculares
Para zonas donde no es factible la infiltrativo: en procesos inflamatorios, intervención quirúrgica extensa. Se bloquea la conducción nerviosa del tronco nervioso.

Ambas técnicas son infiltrativas



Maxilar superior


  1. Nervio maxilar superior: técnica de Carrea (intra o extraoral)

  2. Nervio esfenopalatino (nasopalatino): al conducto esfenopalatino.

  3. Nervio palatino anterior: a nivel agujero palatino posterior

  4. Nervios dentarios posteriores: Fischer o de los 45º.

  5. Nervio dentario medios: a nivel del penacho suborbitario. Existe una técnica intraoral y otra extraoral.

  6. Nervio dentario anteriores. A nivel del penacho suborbitario



Maxilar Inferior


  1. Nervio dentario inferior

  2. Nervio lingual.

  3. Nervio bucal (infiltrativa o troncular)

  4. Penacho mentoniano (nervio incisivo) (infiltrativa o troncular)



Para los nervios palatinos




Nervio palatino anterior


Emerge a la cavidad bucal a nivel del conducto palatino posterior, se une con el esfenopalatino, conformando una estructura en malla: los nervios dentarios medios. Estos últimos pueden ser ramificaciones de estos 2 nervios, inervan a premolares y raíz mesiovestibular del primer molar.

Se ubica agujero palatino anterior. Se recuesta el paciente al máximo, con maxilar en 45º y mandíbula paralela al piso. Se ubica el agujero palpando o con un instrumento romo. El agujero se encuentra, en la mayoría de los casos, por distal del 2º molar, en la zona media entre el rafe palatino y el cuello de las piezas dentarias.

El nervio viene acompañado por arteria palatina anterior. Se introduce la aguja 4 a 5 mm. Se inyecta medio a un cuarto de tubo.

Con esto se anestesia del tercer molar al primero, excluyendo zona de raíz mesio vestibular del primer molar.

Lo ideal es que el paladar esté cercano a 90º.

Inclinación: desde el lado contrario, arriba, atrás y afuera.



Nervio esfenopalatino


La papila retroincisiva se encuentra cubriendo el agujero. Se introduce la aguja 3 a 4 mm.

Se anestesia de canino a canino.

Por tanto, con 3 punciones se anestesia todo el paladar.

Técnica de Fischer o técnica de los 45º


En proceso inflamatorio de molares.

En la zona posterior de la tuberosidad junto con el nervio se encuentra el plexo venoso pterigoideo.

Se levanta el labio, se ubica el fondo de vestíbulo a nivel del 2º molar (raíz mesio vestibular), donde se punciona, se inclina la aguja 45º en relación a la linea media y en relación al plano horizontal, con esa dirección se ingresa 2 cm (la mitad de una aguja larga). Se inyecta ¾ de tubo. Con el otro cuarto se anestesia la región palatina.

Esta técnica se usa poco hoy en día. Como no tiene reparo óseo, es muy posible que se traspase la región de la tuberosidad y se lesionen los vasos del plexo venoso pterigoideo, lo que provoca hemorragia en la región geniana posterior, caso en que se debe hacer compresión de la zona intraoral y extraoral. La sangre extravasada produce un hematoma, el que se debe tratar con antiinflamatorios (basados en enzimas vegetales) y antibióticos, porque constituye un caldo de cultivo para las bacterias.


Al penacho suborbitario.

Se anestesia el dentario anterior y algunos plexos del dentario medio, pero no siempre provienen del penacho.

El nervio suborbitario se ubica bajo el reborde orbitario inferior, donde se encuentra una escotadura, 5 mm abajo se encuentra la salida del conducto suborbitario.

El suborbitario inerva párpado inferior, ala nasal y labio superior y ramas del dentario anterior y medio. Estas últimas son un poco más posteriores, se bifurcan 2 a 3 mm dentro del conducto.




  • Intraoral: se levanta el labio, se llega a nivel del primer premolar (por la eminencia canina no se usa mucho el canino, también se puede usar como referencia el lateral). Se dirige la aguja desde atrás o desde la zona anterior. Se ubica el penacho, se palpa, se deja el dedo y se dirige con la aguja hacia arriba. Llegando a esa zona se coloca la aguja recta y se introduce. Para ubicar el agujero, se traza una línea imaginaria entre el ángulo externo e interno, luego se divide en tres tercios; se toma como referencia el punto más externo del ala de la nariz, desde donde se traza una horizontal. En la unión del tercio interno con el medio proyectado con la horizontal del ala de la nariz se debería encontrar el conducto.




  • Extraoral: se ubica por palpación e introduce la aguja por fuera. Esta es más fácil.

Ambas no son muy utilizadas, porque por la difusión del anestésico, basta con que se inyecte en la cercanía para producir anestesia.

El conducto suborbitario tiene una pared anterosuperior que mira adelante y abajo, punto del que no se puede pasar.

Complicación: se puede puncionar el globo ocular, produciendo vaciamiento y ceguera.



Técnica de Carrea

Se anestesia todo el maxilar superior: piezas superiores del hemimaxilar, estructuras gingivales, periodontales y tejidos blandos, párpado inferior, labio superior, ala de la nariz.

Se debe ubicar el conducto palatino posterior. Se desinfecta (importante en esta técnica) y punciona. Con aguja larga se llega al techo de fosa cigomática. Se inyecta 0,1 a 0,2 cc en la mucosa, luego arriba, atrás y afuera. En este sector hay estructuras vasculares, por lo que se puede producir hemorragia de arteria palatina. El trayecto por el conducto debe ser muy suave, la aguja no debe chocar, caso en que se debe retirar y variar la angulación, hasta introducir toda la aguja. Se inyecta un tubo completo de anestesia. Se esperan 5 minutos. En algunos casos se produce diplopia (el paciente ve doble), efecto que dura lo que dura la anesteisa, lo que se debe advertir previamente al paciente.

Posición del paciente: plano oclusal en 90º respecto al piso.

Se utiliza poco.

Indicaciones: nervios dentarios medios con inflamación; quiste maxilar, procedimiento maxilofacial (reducción de fractura maxilar, malar, cigomático).



Maxilar inferior

Dentario inferior, lingual (por delante y adentro del dentario inferior, da filetes a la mucosa lingual y piso de la boca, se anastomosa con cuerda del tímpano para lengua), bucal (por vestibular) e incisivo, accesoriamente en algunas situaciones es necesario anestesiar el molohiodeo y plexo cervical.

El porcentaje de falla de las técnicas es más alto (30%), complicaciones, requiere destrezas del operador. Esto se ve agravado por anatomía: corticales gruesas, ubicación de los troncos nerviosos más complicada.
Región pterigomandibular para nervio dentario inferior y el lingual.

Técnica directa al nervio dentario inferior


Ubicación punto de punción. Plano oclusal inferior paralelo al piso. Cojinete bucal (forma triangular, se debe ubicar el vértice posterior, que coincide con el cambio de dirección del surco intermaxilar, ese es el punto de punción), surco intermaxilar (surco cara interna de mejilla que cambia de dirección y asciende) y opcionalmente rodete intermaxilar (más inconstante).

Desde el lado contrario se coloca la aguja sobre el plano oclusal, a nivel del 2º premolar o primer molar y se dirige la aguja atrás y afuera. Se la introduce aguja 1,5 cm encontrando reparo óseo, se deposita ¾ de tubo. Se retira aguja 5 mm y se deposita el cuarto de tubo para el nervio lingual.

Dificultades: la cara interna de la mandíbula no es paralela a la sagital, sino divergente hacia atrás. Hay diferencias en el grosor de la rama relacionado con la reabsorción ósea (desdentados). Si no se encuentra reparo óseo, se inclina el equipo hacia atrás (1º o 2º molar). Si no se encuentra reparo óseo no es conveniente infiltrar, porque se puede caer en la parótida, produciendo paresia temporal del facial.

Si se puede choca prontamente con reparo óseo, probablemente se esté tocando el borde anterior de la rama, caso en que se debe retirar, inclinar más atrás.


Técnica indirecta al dentario inferior.

No se basa en referencias óseas, sino tácticas. Se ubica en el mismo lado a anestesiar, se ubica la línea oblicua externa, se ubica la cresta esfenotemporal. Aguja paralela al plano oclusal y 1 cm sobre este. Se introduce 1,5 a 2 cm. Se inyecta ¼ de tubo para el lingual, luego se penetra 0,5 a 1 cm inclinando la aguja como en la técnica directa y se inyectan los otros ¾ de tubo.

Mayor probabilidad de complicaciones porque no hay reparo óseo.

Técnica de Akinosi


Se realiza con boca cerrada cuando el paciente no puede abrir la boca. Se separa la mejilla, se ubica la línea mucogingival de 2º o 3er molar.

Si se equivoca, se anestesia el masetero y el pterigoideo, lo que permite abrir la boca.



Técnica de Gon Gates


Desventaja: ejecución compleja. Paciente desdentado. Depende de la apertura bucal (que coloca el cóndilo en la parte más anterior).

Ventajas: Se requiere hacer solo una punción para los 3 nervios. Se debe llegar con la aguja al polo anterior del cóndilo con la boca abierta. Zona poco vascularizada, por lo que es difícil caer en un vaso sanguíneo. La anestesia cae por gravedad, lo que permite un buen efecto anestésico. Técnica de mucho éxito.

Referencias extraorales: depresión subtragus del lado a anestesiar. Se combina con la comisura contralateral.

Referencias intraorales: cúspide palatina 2º molar y la cúspide del canino inferior contralateral.

La aguja se dirige de la comisura contralateral apoyada en la cúspide del canino, se introduce arriba, atrás y afuera, hasta encontrar reparo óseo (2 – 2,5 cm), donde se deposita todo el tubo anestésico. Se esperan 4 a 5 minutos.
Nervio incisivo. (A nivel de los ápices entre premolares).

Al incisivo


El conducto tiene una posición hacia arriba y atrás. Hay que colocarse detrás del paciente, traccionando el labio, la aguja de arriba abajo y de atrás adelante.

Se ingresa 4 a 5 mm y se deposita el tubo. Se anestesia mucosa, labio y piezas anteroinferiores.

Para extracción: nervio lingual, lo que se hace en piso de boca, por lingual de la pieza. Se penetra 2 a 4 mm. Se deposita ¼ de tubo.

Se usa principalmente en pacientes con enfermedad periodontal o edad avanzada.

Para extracciones se prefiere técnica al dentario inferior, que da mayor seguridad, además se está más alejado del posible foco de inflamación.

Técnica extraoral


Hoy en día se realiza poco.

Al nervio bucal


Para los molares. Algunos la llaman troncular. Se tracciona el labio, se punciona al fondo del vestíbulo de la pieza a extraer y se deposita ¼ de tubo.
Existe un tipo de inervación accesoria. Nervio milohioideo (vientre anterior del digástrico y músculo milohioideo) y cervical (piel región cervical). El primero, en un 10-15% de los casos, da ramas para molares, premolares, incluso incisivos anteroinferiores. Para eliminarla se infiltra ¼ de tubo por lingual a la pieza a extraer. Se da más que nada en extracciones de molares, porque en los anteriores se anestesia el lingual. El plexo cervical es menos común, 20-30%. Al colocar anestesia en fondo de vestíbulo de molares, accesoriamente se estaría anestesiando cualquier ramo del plexo cervical.
Antes de infiltrar se debe observar si hay sangre del tubo, caso en que se debe retirar un poco la aguja. La inyección intravascular tiene complicaciones: no hay efecto anestésico y se aumentan los efectos indeseables de tipo tóxico a nivel del SNC (desmayo, crisis hipertensiva, etc).

Bibliografía de Extracción dentaria



  • Cirugia bucal y maxilofacial, Larkin (13-31)

  • Cirugia bucal, Ries Centeno (198-258)

  • Cirugía bucal, Lopez Arranz (249-260)

  • M Donado, capítulo 12-15 (especialmente importante)



Anestesiología General

Hay 3 tipos: premedicación, sedación consciente y anestesia general.



Hipnosis clínica


La escuela más aceptada es la ericksoniana. Los resultados son conflictivos, algunos excelentes y otros verdaderos fracasos. Sí es útil como terapia de apoyo. Recordemos que el dolor tiene un componente sicológico y otro somático; el primero cuesta más manejar.

Premedicación


Medicación previa a un procedimiento, quirúrgico o no. Se realiza con fármacos que tienen la capacidad de controlar el componente sicológico.

Está indicado para pacientes muy aprehensivo, con patología sicológica leve o mediana, en pacientes lábiles desde el punto de vista general (que sufre arritmias, etc), en niños, pacientes fóbicos.

Contraindicaciones: alteración alérgica o anafiláctica al medicamente, alteraciones sicológicas severas, adicción (pueden desarrollar signos o síntomas no deseados, además pueden hacer mal uso del medicamento).

Los medicamentos más utilizados son las benzodiazepinas, dentro de ellas las más utilizadas son:






Dosis (mg/Kg)

Potencia relativa

Eliminación (hrs)

Lorazepan

0,1

5

10 – 20

Midazolam

0,1 – 0,2

3

1 – 4

Alprazolam










Diazepam

0,2 – 0,3

1

24 – 36

Producen relajación muscular, son anticonvulsivantes, ansiolíticos, no alteran el sistema cardiovascular. En dosis altas producen pérdida de conciencia y depresión respiratoria severa.

El midazolam es el más útil, incluso se puede usar en niños. Además su período de inducción es bastante corto (aprox 1 hr). Este medicamento produce amnesia anterógrada: el paciente olvida todo lo que se produce después de tomarse la droga.

Sedación consciente


Se produce una abolición de reflejos y conductas normales. El paciente mantiene su conciencia, sus reflejos autónomos: respiración, tos, pupilar, etc. Los medicamentos deben ser indicados por anestesista.

Indicada en pacientes fóbicos y complicados.

Existe un gas, oxido nitroso, que estuvo de moda, pero se descubrió que puede producir anemia ameloblástica severa, puede desencadenar hipertensión.

Ambas se pueden hacer por vía endovenosa; la premedicación además se puede hacer por vía oral.



Anestesia General

El paciente queda inconsciente: pierde sus reflejos, no tiene control de su conciencia, no respira ni se moviliza.

Indicacioines: pacientes que no pueden ser atendidos ambulatoriamente: con alteraciones neurológicas, síndromes severos, muy fóbicos, intervenciones grandes o traumatizados, rehabilitaciones intensivas.

Se requieren 3 condiciones:



  • Vía venosapermeable.

  • Vía aérea permeable.

  • Monitorización: temperatura, presión, pulso y tensión de oxígeno.

Tasa de mortalidad 0,04. Esto por tecnificación de la monitorización, también por la invención del oxímetro de pulso (capaz de medir la tensión de oxígeno de la sangre, a través de una cámara de gama color).

Se requiere una evaluación preoperatoria:


  1. Clasificar el tipo de ASA del paciente. El asa determina niveles de riesgo: del I al V.

  • I: ninguna patología.

  • II: presenta alguna alteración, pero que no afecta la capacidad de movilización; ej: hipertenso controlado.

  • III: con patología que invalida la movilización.

  • IV: patología grave, muy inestable (cardiópata, diabético descompensado).

  • V: moribundo.

Con pacientes ASA I o II no hay problema.

  1. Exámenes prequirúrgicos:

  • Hemograma con recuento plaquetario.

  • Glicemia

  • Tiempo de tromboplastina y de protrombina.

  • Uremia (análisis renal). En mayores de 40 años conviene solicitar una creatininemia

  • Examen de orina completo, si se estima conveniente.

  1. Tipo de intubación. Hay respiradores artificiales automatizados y otro que se maneja en forma manual. Es un tubo que se pasa a través de la laringe, permite aspirar alguna secreción y retirar algo que trague el paciente. Existen 4 tipos

  • Orolaringeo.

  • Nasolaringeo. Para el odontólogo, preferentemente al lado contrario de donde se va a trabajar.

  • Submental

  • A retro

Preparación prequirúrgica: el paciente debe estar sin alimentación ni agua a lo menos 6 horas antes, para evitar vómitos y su aspiración.

Inducción: medicamento vía venosa para dormirlo. Pentotal es el más utilizado, el paciente pierde la capacidad de mentir. Relajante muscular: los más utilizados: pancuronio y atracurium, derivados del curare.

Bloqueo de conciencia: a través de anestesia inhalatoria: oxido nitroso u otros gases halogenados, como halotano (no puede ser utilizado en conjunto con anestésicos locales), isofluorano, desfluorano, etc.

Antagonistas de los medicamentos: luego de la intervención: flumazenil, antagonista específico de las benzodiazepinas y relajantes musculares.

Postoperatorio vigilado (UCI): por 3 a 6 horas. Finalmente alta anestésica.



Esteban Arriagada


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