Surgimiento de la Enfermería Moderna



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Surgimiento de la Enfermería Moderna;

Descifrando Mitos, Contextos y Devenires
Autores: Laura Sacchetti

lsacchetti@fibertel.com.ar

Mario Rovere

mrovere@fibertel.com.ar

Pertenencia institucional: Asociación Civil El Agora
Resumen
El presente trabajo intenta develar aspectos subyacentes en el surgimiento de la enfermería como una profesión moderna que se encuentra simultáneamente fortalecida y en cierto modo limitada por una serie de tradiciones, mitos, formas internas y externas de división del trabajo y representaciones sociales.

El trabajo centra su investigación en la figura de Florence Nightingale (1820-1910) una mujer inglesa que desde mitad del siglo XIX va a conmover el sistema de salud y la sanidad militar británica y que extendió su influencia a muchos otros lugares del mundo. La selección no es arbitraria ya que al presente Nightingale continúa siendo una referencia obligada de la profesión y aun cuando se conocen estudios críticos, poco se ha explorado sobre la forma de poner su figura en perspectiva histórica, contextualizando y estableciendo vinculaciones con otros movimientos y fenómenos de su época.

Haciendo conciente la difícil y compleja investigación que se emprende, un puñado de convicciones guió y guía el rumbo de este trabajo entre las cuales ocupa un lugar preponderante el respeto y la valoración de la enorme cantidad de trabajadores de salud, profesionales de diferentes niveles de capacitación, enfermeras y enfermeros que en el día a día muestran su preparación, su compromiso, su involucramiento emocional y su capacidad de deconstruir en cada experiencia concreta el conjunto de prácticas que caracteriza a esta profesión.
Material y método
Es en ese respeto y valoración que este trabajo se inscribe, básicamente en la convicción que una revisión de los mandatos, mitos y ritos de la profesión, re-visitados con una mirada crítica, serán útiles para quienes hacen día a día la enfermería. Cuando un conjunto de hechos del pasado son colocados bajo la lupa con los valores del presente, las impresiones, especulaciones y conclusiones deben ser cuidadosas y ofrecidas con la suficiente provisoriedad para respetar las miradas prevalentes en cada momento histórico y evitar que el pasado se caricaturice.

Se procura analizar los relatos más difundidos en torno al surgimiento de la enfermería ya que es habitual que a través de los orígenes se busque confundir Naturaleza e Historia; confusión que conlleva una operación de carácter ideológico. Se utiliza como base, en consecuencia el concepto de mito según Barthes (2005) lo presenta, en el sentido de un borramiento de orígenes a través de “falsas evidencias”. El mito lleva a cabo una apropiación y una restitución: solo que lo que se restituye no es exactamente lo que fue apropiado: en nuestro caso veremos que “reinstalada” en el ambiente sanitario, la mujer no fue incorporada en el lugar que antes tuviera.

Las prácticas de cuidado estuvieron a cargo de las mujeres a lo largo de la historia, pero naturalizar a la mujer como “cuidadora” y asumir que cuidar es la esencia de lo femenino, puede ser considerado un mito. Se borra, entre otras cosas, su prolongada historia de sanadora. Cuanto más se propagan estas representaciones, más se naturalizan. El mito de una enfermera silenciosa, pulcra y disciplinada, purifica, restituye cierta inocencia y le atribuye una esencia inmodificable. La mujer “confinada” al rol de enfermera se presenta como una realidad no solo sanitaria sino también social, sin contradicciones, borrando las polémicas y las resistencias que se dieron y se dan en torno a esa construcción.
Introducción
En el medio de la noche y con una semioscuridad estudiada se oye algún cuchicheo, se adivina un quejido, se sobresalta el sueño con algún ronquido en una antigua, aunque remozada, sala de hospital.

El orden reinante, el botón de llamada que monta guardia pero descansa, el goteo perezoso, las sábanas prolijas, la distribución de las camas remite a un protagonista clave, presente aún en su ausencia, una enfermera, varias enfermeras y enfermeros que hacen de esa estadía, de ese edificio, un espacio terapéutico, un espacio para reponerse, para padecer en voz baja aquellas molestias que resisten aún a la medicación, con la secreta esperanza de recuperarse pronto, de no necesitar estar allí.

Pocos conocen los orígenes, los mitos y las tradiciones que se entremezclan con las prácticas cotidianas de esta profesión en donde se exigen y combinan diferentes competencias y habilidades, algunas muy recientes y otras pretéritas.

Esta profesión moderna y antigua a la vez indisolublemente asociada a la institución hospitalaria, pero también al consultorio y a los programas comunitarios y centros de salud fue fundada o refundada con sentido moderno y autonomía de profesión a mitad del siglo XIX. Sin embargo su práctica es tan antigua como la historia de la enfermedad o más recientemente como la del hospital mismo.

Profesionalizar el rol social de cuidar enfermos, -una actividad de la escena doméstica que a veces por su complejidad desborda los límites de la familia- está estrechamente asociado al surgimiento de instituciones asilares que con una inspiración religiosa o caritativa se dedicaban a cuidar a quienes no se podían mantener en pie (los in-firmitus) no siempre enfermos, en ocasiones los pobres, los desnutridos, los menesterosos, los extranjeros, los transhumantes, los huérfanos.

Las órdenes religiosas orientadas a la tarea hospitalaria se fundan conjuntamente y bajo moldes similares a aquellas dedicadas a la labor militar a partir de las Cruzadas y durante todo el Medioevo. Azaitas, Mercedarios, Crucíferos, Trinitarios y Sepulcrinos, entre ellos1. Por su carácter nómade van a conectar y capitalizar las tradiciones médicas greco-romano con las árabes (Avicena). Sin embargo serán órdenes mas recientes, posteriores al descubrimiento de América como la de San Juan de Dios, los Recoletos o los Betlehemitas quienes formarán la base del sistema hospitalario de América Latina en la época hispánica y en los primeros años de su vida independiente.

Serán estas órdenes religiosas las que provean las primeras reglas, los sistemas de reclutamiento, una cierta formación, un cierto orden (monástico) que moldeará el perfil de la o del enfermero. Religiosos trabajando como enfermeros por vocación, para expiar culpas y/o reclutados por la fuerza, el hambre o la orfandad.

Tal vez el deslinde de la enfermería religiosa y la posibilidad de una enfermería profesional empezó a incubarse en Europa y América del Norte a partir de la propia Reforma y del surgimiento del protestantismo, por la redefinición del rol de la mujer consagrada, el cuestionamiento del celibato y por la reacción de la propia iglesia católica que viendo impropio dedicar tantos esfuerzos a la actividad hospitalaria en desmedro de una labor pastoral cuestionada fue abandonando la tarea hospitalaria que pronto vio reemplazada la enfermería religiosa por personal no calificado ni preparado.

Sea como fuere parece ubicarse en la primera mitad del siglo XIX, más precisamente en 1836 en Kaiserswerth, Alemania, la primera experiencia de una escuela de enfermería laica aunque sin deslindarse del todo del patrón religioso. La escuela fue fundada como parte de la obra de un pastor protestante (Theodor Fliedner) con el fuerte protagonismo de su mujer Caroline e interactuaba apoyando el incipiente desarrollo de un hospital cantonal.

Fue allí donde llevada por su curiosidad encontró su vocación y posteriormente estudió Florence Nightingale, una joven inglesa de clase acomodada llamada a jugar un rol paradigmático en el moldeado de una nueva profesión.

Eran tiempos complejos y quizás su obra no hubiera tenido el impacto y el prestigio que tuvo si su fuerza y empuje no la hubieran llevado a un espacio nuevo adonde ni las mujeres ni la enfermería habían osado ingresar en el pasado: la sanidad militar.

Esta reconoce sus orígenes a fines del siglo XVIII cuando la fiebre amarilla simplemente deshizo las fuerzas militares de elite que Napoleón envió a Haití: un hecho cuyo impacto selló la suerte de Francia en el nuevo continente. No es de extrañar entonces que fuera Francia el primer país en incorporar médicos como parte formal de la milicia, un hecho que probablemente haya influido en el posterior predominio masculino en una profesión que aún estaba lejos de consolidarse, se encontraba fragmentada y muchas de sus prácticas y saberes estaban en manos femeninas (parteras, sanadoras, curadoras,)

En pocos años todos los ejércitos modernos contaban con servicios de sanidad, lo que generó un avance significativo en la observación de las enfermedades epidémicas, muchas de ellas circulando bajo formas aparentemente antojadizas pero con patrones develables a los ojos expertos que comenzaron a comparar las incidencias diferenciales en los diversos sectores del ordenado campamento militar, casi anunciando el nacimiento de la epidemiología con saberes que luego pasarán al urbanismo.

Pero el sufrimiento y la austeridad del hospital militar de campaña parecían destinarlo a disuadir a quien quisiera simular una enfermedad más que a curar o a mitigar el dolor. Aún cuando ya existía la anestesia se seguía poniendo a prueba el heroísmo en la resistencia a cirugías mutilantes sin utilizarla ni considerar las consecuencias del propio dolor sobre los resultados de las mismas.

No será de extrañar entonces que el hospital militar viera morir más soldados que el propio campo de batalla. Así cuando un grupo de enfermeras bajo el mando de Nightingale trae con énfasis y entusiasmo los beneficios de la higiene, la antisepsia, la anestesia y el “orden que salva vidas”, los resultados son tan concluyentes que difícilmente se volvería atrás en una profesión naciente que literalmente tuvo su bautismo de fuego en los territorios de Crimea.

Volvía así la mujer a ocupar un espacio en el territorio de la salud, pero ahora un espacio complejo, por un lado dignificado como profesión, como hábito, como orden, como saber, como práctica, pero también una profesión subordinada, acotada a la indicación, al señalamiento de otro saber que se consideraba y aún hoy se considera jerárquicamente superior.

Cómo devino el espacio ocupado por esa nueva profesión, cómo creció y encontró su identidad en diferentes latitudes, qué marcas quedaron de su etapa fundacional, qué mandatos y qué limitaciones, qué potencialidades inexploradas, son la preocupación de este trabajo que no busca regodearse en detalles enciclopedistas sino abrevar en sentido genealógico en aquellos supuestos, conocidos o no, que pueden operar como una marca, como una memoria, como una restricción para el desarrollo de una profesión y liberar sus fuerzas transformadoras para el sector salud como un todo.
El marco histórico

Lo que nos rige no es el pasado literal…

Lo que nos rige son las imágenes del pasado…

esas imágenes y construcciones simbólicas del pasado

están impresas en nuestra sensibilidad,

casi de la misma manera que la información genética.

George Steiner

El proceso de construcción de la enfermería moderna queda enmarcado en una compleja trama socio-histórica que requiere una deconstrucción con el objeto de reposicionar a la profesión en las formas como encarará el siglo XXI.

La Revolución Francesa marcó la irrupción de la multitud en la historia. Gentes sin ninguna clase de derechos, sans culottes, lograron acabar con la monarquía para concluir instalando… un imperio. Esa multitud vio marchar a la cabeza de numerosas manifestaciones a las mujeres de distintos estratos sociales: las pobres pidiendo por el precio del pan, las ilustradas por las ideas de libertad e igualdad.

Al cerrarse el ciclo revolucionario, la Restauración pretendió ignorar los cambios producidos por la irrupción de la multitud en la historia y volver el tiempo atrás. Para las mujeres esto significaba retornar a su destino doméstico, naturalizado desde los poderes civiles y religiosos.

Comienza el siglo XIX con la instalación hegemónica de la burguesía y sus valores en torno a la vida privada: el hogar aparecerá como el refugio frente a las turbulencias del mundo exterior y en él, la mujer será quien encarne los valores de la tradición.

A pesar de los intentos de la Restauración por volver hacia el pasado, la modernidad avanzaba aceleradamente. En ese contexto, la cuestión femenina constituía un problema de control: la mujer entró en agenda como un problema social: materia a investigar, analizar y resolver.

La tecnología de gobierno inglesa del siglo XIX de detectar y satisfacer necesidades antes que se transformen en demandas y la forma como a través de medidas tomadas desde el Estado el Reino se protege y aísla de las revoluciones burguesas que están sucediendo en todo el continente europeo, resulta por demás revelador.

Si bien no hubo revolución política, los mayores cambios sociales y económicos se produjeron en Inglaterra, durante el largo reinado de una mujer bajo cuyo poder se modeló un estilo de vida que perduró en muchos aspectos durante el siglo siguiente.

Cuando la reina Victoria subió al trono, la población de Londres era de dos millones de habitantes, cuando murió, de seis millones y medio. El cambio de una economía centrada en el campo a otra de corte urbano, centrada en el comercio y la manufactura modificó los aspectos más profundos de la sociedad. Los cambios fueron celebrados por muchos que vieron en ellos el premio a lo que consideraban superioridad de la civilización británica, mientras que otras voces críticas lamentaron la pérdida del viejo y bucólico estilo de vida. Como resultado de estas contradicciones, se apoderó de muchos espíritus una ansiedad por los bienes materiales, una alienación que tenía que ver con el rápido cambio tecnológico, cambio de valores y de cosmovisión que tuvieron consecuencias en unos y otros. El entorno urbano se convirtió, vía metáfora tomada del imperio, en una jungla, con sus hordas sin rostro, obsesionando las fantasías de sus habitantes.

Las ideas que impregnaban estos cambios provenían del utilitarismo propuesto por Jeremy Bentham (1772/1832). Para juzgar la pertinencia de las instituciones era necesario valorar en qué medida propiciaban la felicidad de la mayoría. Con este criterio se aplicaron reformas para corregir las deficiencias de la administración, principios con características de sociedad disciplinada basada en una vigilancia continua, panoptista según la recuperación que Michel Foucault hizo de este reformador social.

Que fuera una mujer la que al frente del Estado concreta los cambios sustentados en estos principios no significó que se solidarizara con las demandas provenientes de otras mujeres: no encontramos ningún testimonio personal de Victoria que pueda ser interpretado a favor del empoderamiento femenino.

Desde 1840 se peticionó al Parlamento por el sufragio, que recién fue concedido en 1918, concluida la Primer Guerra mundial. A partir de 1870 se sancionaron distintas leyes que autorizaron la posesión y el manejo de propiedades a las mujeres casadas. Distintas leyes industriales protegieron el trabajo femenino en minas y fábricas, incluyendo la reducción de las dieciséis horas de trabajo, lo que no significaba un tratamiento más justo sino el considerarlas más frágiles.

La situación educacional también resultaba anacrónica: en 1837 ninguna universidad inglesa permitía el ingreso de mujeres. En 1848 se instaló en Londres el primer colegio universitario.

Las mujeres de clase media eran particularmente afectadas por la falta de oportunidades: algunas emigraban, pero no en número suficiente como para resolver el problema; otras se convertían en gobernantas, empleo que las situaba apenas un escalón más alto que una sirvienta. La abundancia de novelas que tematizan este rol (Jane Eyre, Vanity Fair) dan cuenta de lo popular que resultaba esta opción.

Por último, para muchas mujeres sin elección, sólo quedaba la prostitución, que vio incrementar su prevalencia durante el período.

El matrimonio, la familia, los roles de hombres y mujeres pasaron a ser temas de discusión a partir de los cambios en el escenario socio económico de una cultura que estaba alterando dramáticamente sus estructuras. Por la abundante producción de ensayos y polémicas sobre el tema, producidos por figuras de importancia, consideramos que fue tan preocupante como la teoría de la evolución y el industrialismo.

El poblamiento acelerado de las ciudades a causa de los procesos de industrialización, con las consecuentes falencias en la provisión de los bienes materiales y simbólicos necesarios para proveer a esas poblaciones, hizo necesario apelar a la práctica de la caridad, antigua virtud cristiana. Fue la caridad lo que logró sacar a las mujeres de sus hogares: visitar a los pobres, presos y enfermos no solo estaba permitido sino bendecido. La magnitud del problema social del siglo XIX transformó esa costumbre en necesidad.

El incremento del número de mujeres actuando en espacios públicos se aceleró durante las epidemias (como la de cólera en 1832), guerras y crisis económicas (por el crecimiento de desempleados) y se exacerbó por los problemas urbanos como alcoholismo, TBC y prostitución.

Los métodos y objetivos cambiaron con el tiempo. Inicialmente el propósito era “hacer caridad”, luego pasó a ser enseñar moral e higiene. Mientras los hombres extendían los imperios, las mujeres divulgaban los principios de moral burguesa en los barrios pobres.

Modernización acelerada, urbanizaciones paupérrimas, ausencia de planificación a todo nivel son elementos que confluyen en crisis: se esperaba que las mujeres fueran el barómetro y las portadoras de los estándares morales necesarios para superarla.

La idea del “miasma moral” debe haber aterrorizado a los Victorianos. Durante el siglo XIX se desató una fuerte polémica entre las teorías del contagio y las teorías miasmáticas (una concepción que hoy llamaríamos ambiental) que atribuía las enfermedades a los aires malsanos. Esta concepción sería funcional al control biopolítico, justamente en una época en que las ciudades estaban recibiendo contingentes provenientes de zonas rurales, pobres en busca de mejores oportunidades de vida. De acuerdo con la teoría miasmática se podía contraer una enfermedad respirando el olor nocivo de los desagües. ¿No podría uno verse afectado también por estar cerca de algo contaminado? En la gran ciudad el miasma moral se esparcía por todas partes.

Así, la imagen misma del pobre, y sobre todo, de la miseria se modificaron, volviéndose más inquietantes y más amenazadoras con la nueva ciudad industrial. También cambió la “pedagogía” destinada a los indigentes y al lugar ocupado por las prácticas de limpieza. Se impuso una asociación con insistencia desconocida hasta entonces: la limpieza del pobre sería el aval de su moralidad, la garantía de cierto “orden”. El manual de higiene se vuelve texto de estudio. No tiene que sorprender que tal aprendizaje se asocie “esencialmente a la instrucción moral y religiosa”. Se trata de una catequesis.

Será justamente bajo el reinado de Victoria en Inglaterra que el control social de las mujeres por la vía del disciplinamiento y la represión de la sexualidad se va a manifestar y no cuesta mucho encontrar conexiones con el surgimiento de la enfermería profesional: la dama de la lámpara traerá luz a los espacios oscuros

La nueva disciplina profesional logra instalarse en tres campos laborales diferentes pero complementarios: el hospital, el ejército y la comunidad; sus aportes serán manifiestos en el sentido que con los conocimientos propios de la época se pudo comprobar que: el orden, la disciplina, el aseo salvan vidas particularmente si se lo contrasta con el desorden, el alcoholismo, la promiscuidad y otras “lacras sociales e institucionales” contra las que se erige el nuevo conocimiento. El lavado de manos prescripto desde las primeras evidencias epidemiológicas de infección hospitalaria detectadas por Semmelweis, la antisepsia, la ventilación, la higiene serán la base de los primeros logros de la nueva profesión.
Tres frentes de innovación y una sola profesión: hospital, ejército, comunidad.
Como plantea Mc Neill (1984) luego de las grandes catástrofes sanitarias sufridas por diversos ejércitos en sus aventuras de ultramar, especialmente la padecida por las huestes napoleónicas en Haití, se percibió claramente la necesidad de organizar la sanidad militar lo que generó un espacio significativo de observación epidémica y ensayo de medidas preventivo curativas en poblaciones acotadas; todo lo cual sería luego transferido como experiencia para la atención de la población civil, muy especialmente aquella asentada en las grandes ciudades.

Las ciudades reconfiguradas por las necesidades propias de la revolución industrial comenzaron a generar una fuerte polaridad social y condiciones para el desarrollo de nuevas endemias y epidemias que aprovechaban las condiciones de hacinamiento, trabajo infantil, desnutrición y falencias de saneamiento.

Los descubrimientos de la sanidad militar interactuando con el urbanismo promueven el desarrollo del hospital moderno y las experiencias comunitarias para generar mejores condiciones de vida de las poblaciones más desfavorecidas. Esto constituye tres escenarios complementarios y sinérgicos para el desarrollo de una nueva profesión que incluía nuevamente, aunque en una posición subordinada, a las mujeres en la función social de la salud.

Constituyéndose simultáneamente con el surgimiento de la medicina como una profesión patriarcal, la enfermería se conforma como una corporación profesional a partir de su constitución en dos cuerpos que básicamente reflejan la lógica de una fuerza laboral integrada por mujeres de sectores populares que serán lideradas, formadas y representadas por otras mujeres de extracción social más acomodada muchas de las cuales por su condición de clase consiguen “negociar” con los médicos una división del trabajo que terminará siendo diferente en cada momento histórico y en cada lugar concreto. Surge así lo que algunos autores como Etzioni denominan “semiprofesiones”, encuadrando allí el trabajo femenino como enfermeras, maestras y trabajadoras sociales. Este concepto se basa en un modelo predominantemente androcéntrico que toma los proyectos profesionales masculinos como paradigmas, las mujeres solo accederían a semi profesiones.

¿Qué tenían en común la enfermera del hospital de campaña recibiendo heridos desde el campo de batalla, la enfermera de los hospitales urbanos mayoritariamente dedicados a atender pobres y las enfermeras visitadoras recorriendo barracas, tugurios y barrios obreros?

El carácter social de las prácticas, el molde relativamente estandarizado de las experiencias profesionales, una disciplina de corte militar reportando a supervisoras de la misma corporación, una subordinación a las indicaciones de los profesionales médicos, una cierta templanza tanto para enfrentar el desaseo personal, la polución del ambiente, el cuidado del cuerpo sufriente y un cierto sentido maternal puesto al servicio de esas prácticas.

En ese contexto comunidad, hospital y sanidad militar se complementan frente a los enfermos que tanto los conflictos bélicos como los sociales producían al por mayor desbordando la capacidad terapéutica de los médicos de la época.

La diferencia de clases al interior de la enfermería queda puntualizada en la autobiografía de una de las pioneras, Elizabeth Davis, quien nos transmite una mirada crítica:

“Yo no desvalorizo los servicios de ninguna señora, pero las auténticamente nobles, nacidas en altas cunas no están acostumbradas al trabajo manual rudo ni son lo suficientemente fuertes para enfrentarlo. Al ejecutar oficios serviles se exigen demasiado y hieren los sentimientos de los hombres, sensibles a la incomodidad que tales tareas provocan en damas de clase alta. Ellas pueden ser adecuadas para gobernar pero para los servicios generales resultan más útiles las personas de otra clase, que pueden poner sus manos en cualquier parte.” (Mortimer, B and McGann,S. 2005)

La promotora de la enfermería profesional en Argentina, la doctora Cecilia Grierson, en su doble rol de pionera en la profesión médica y representante de la generación del 80, reclamó la incorporación de la mujer a la modernidad imprimiendo las marcas de su extracción social: el suyo es un discurso liberador de las tradicionales funciones asignadas a las mujeres, disciplinador en cuanto dirigido a las trabajadoras. Dice: “La gran obra del Estado será, ya que faltan iniciativas particulares, ofrecer a la mujer nuevos rumbos, en los que podrá conservar su honradez y dignidad. Nuestro pueblo tendrá que convenir que es indispensable en la lucha por la vida adquirir conocimientos útiles.”

Cecilia Grierson tomó contacto con los modelos de enfermería europeos y entre ellos admiraba la propuesta de Nightingale, propuesta que no sólo era una proyección del concepto de femineidad de las clases superiores sobre el mundo del trabajo; también personificaba la esencia misma de la mujer según la sociedad victoriana. En su gira por hospitales europeos tiene ocasión de conocer la enfermería en varias naciones, destacando el orden y el aseo riguroso de las inglesas, lo que contribuye a ser tomadas como ejemplo. En cambio dice de Francia: “Francia, que tanto admiramos, tiene quizá una de las peores formas de asistencia por enfermeras: puesto que en París se reclutan éstas entre enfermas de cada hospital... no se les exige las condiciones morales indispensables, bastando tan sólo las intelectuales y descuidando las otras cualidades esenciales: educación y sobre todo moralidad.” (Grierson, 1902)

Un contemporáneo suyo el doctor Cowles, superintendente del principal asilo psiquiátrico de Estados Unidos se quejaba: “Cuanto más sutil y femenina, mejor. Ahora que la mujer se masculiniza como tendencia del presente, se estropea su utilidad como enfermera” Y para calmar los ánimos de sus colegas aclara: “En el asilo Mac Lean no se les enseña a escribir tesis. Simplemente se les otorga su diploma cuando lo merecen y hay un reparo bien rígido en promover cualquier disposición que no sea devoción modesta y tranquila hacia el trabajo.” (Sacchetti, 1994)

En 1915 Abraham Flexner, reformador de la educación médica en el continente americano describía: “La responsabilidad de la enfermera no es original ni definitiva. Puede ser descripta como un brazo complementario del médico o cirujano… subordinando lealmente su capacidad a la teoría del profesional médico.” (Sacchetti, 1994)

El dispositivo de ingeniería social incrustado en estas prácticas resultará progresivamente revelado desde una mirada contemporánea. La noción de panóptico como tecnología de control social difuso, inicialmente pensado para la arquitectura carcelaria y luego extendida al cuartel, la escuela, la fábrica, el urbanismo y el hospital se plasma en la disposición de las camas y en la central de enfermería y muestra la raíz común de un mecanismo de control desarrollado y apropiado inicialmente por los padres de la salud pública (Chadwick , discípulo dilecto de Jeremias Bentham, William Farr y la propia Florence Nightingale.



Sistema educativo: el modelo Kaiserswerth

La Reforma elaboró una concepción de mujer en ciertos sentidos antitética al ideal Católico ya que no otorgaba valor especial a la virginidad ni a la vida enclaustrada. Desde el principio, consideró el matrimonio (y la vida secular) como el contexto en que se desarrollaba mejor la “fidelidad cristiana”. El siglo XIX asistió a la entrada de la mujer en ciertas profesiones en instituciones relacionadas con el protestantismo.

Mostrarse piadosa en público y comprometida en actividades sociales de caridad llevó a crear un nuevo tipo de ministerio, el de las diaconesas. Fue un producto del vigor social del pietismo protestante, especialmente en Alemania. Surgieron a partir de la Ladies’Society for the care of the poor and sick fundada en 1832 por Amalie Sieveking, hija de un senador de Hamburgo.

La primer casa de diaconesas fue fundada por el Reverendo Theodore Fliedner de Kaiserswerth en Prusia. A esta le siguió la Clínica Elizabeth, en Berlín, donde se atendían enfermos. En Francia, el reverendo Antoine Vermeil fundó a Casa de diaconesas de Reuilly en 1841. La fundación de estas casas se relaciona con la creencia novedosa que la sociedad tiene que proveer cuidados saludables y educación a los pobres.

Las postulantes a diaconesas tenían entre dieciocho y cuarenta años, debían acreditar buena salud mediante un certificado médico y buena conducta certificada por la autoridad clerical; se requería que aportara un relato de su vida invocando las razones que la inducían a dar ese paso (la misma Nightingale cumplió con este requisito para lograr visitar Kaiserswerth) debía tener el debido consentimiento de sus padres o guardianes por escrito. Su carácter debía ser el de una buena cristiana, “sin rasgos de melancolía o depresión”; en cuanto a su educación, tenía que leer y escribir con fluidez, poseer ciertos conocimientos de aritmética y de las tareas domésticas –costura, cocina, lavado.- Le esperaba un período de instrucción que variaba de seis meses a tres años. Durante el primer año recibía alojamiento pero debía afrontar sus gastos cotidianos y aportar su propia ropa, salvo gorro, cuellos y delantales, provistos por la institución y marcas de su pertenencia. Ya en el segundo año se le proveía de ropa y se pagaban sus gastos.

Cuando el Inspector y el Superintendente consideraban que había llegado el momento, se la presentaba en reunión de hermanas y se la consagraba a trabajar en la capilla. No hacía votos de ninguna clase, pero se comprometía a permanecer en la institución durante cinco años, a cuyo término tenía la opción de renovar el compromiso o retirarse.

La institución de Diaconesas tenía representantes a lo largo del mundo: hospitales en Constantinopla y Pesth, escuelas en Constantinopla, Bucarest y Florencia, Jerusalén, Beirut, Smirna y Alejandría. En Estados Unidos, hospitales y orfanatos en Rochester y Pittsburg.

El año 1866 demandó la expansión de la institución: guerra, cólera y viruela asolaron Alemania.

En un libro que difunde la vida y obra del Pastor Fliedner de Kaiserswerth, su autora nos lo presenta como “pastor y doctor en Teología, por gracia de Dios, restaurador del oficio apostólico de Diaconesas” (Winkworth 1867) Rescata las muestras de sacrificio de muchas mujeres durante las guerras napoleónicas y cita a Lutero, quien reconocía que “la disposición para compadecerse del sufrimiento ajeno es más fuerte entre las mujeres que entre los hombres”. El libro reseña las dificultades iniciales para la instalación de las diaconesas: Kaiserswerth era una zona mayoritariamente católica y se vaticinaba el fracaso del proyecto por causa que las aspirantes no harían votos de celibato. A favor de Fliedner estaba la familia real: el rey Federico Guillermo III creó en 1838 la Sociedad de Diaconesas, Su hijo y sucesor en el trono fue un entusiasta y asiduo visitante de la institución. En 1838 ya había diaconesas ejerciendo como enfermeras en casas privadas y en 1839 dos de ellas fueron enviadas a una workhouse en Frankfurt, para ejercer la superintendencia de los pobres allí alojados. Se trataba de establecimientos que recluían a los desempleados crónicos, considerados “fallas del sistema” por no poder conseguir trabajo, a los que se proveía de una cama y una comida diaria mientras intentaban integrarse en el campo laboral.

Entre las personas que tomaron contacto con Fliedner en Kaiserswerth se encuentra Elizabeth Fry. La fortaleza de su vocación se impuso sobre la propia familia, era madre de once hijos a la par que activa trabajadora por la reforma de las cárceles. Su paso por la casa de diaconesas estimuló su deseo de intentar algo similar en Inglaterra, lo que hizo realidad en la Institución de Hermanas Enfermeras, quienes brindaban cuidados corporales y espirituales a enfermos de distintas clases sociales: pacientes particulares que podían pagar sus servicios y pobres a los que la institución asistía mediante la recaudación de suscripciones.

Muchas de las características de esta “mujer nueva”, determinada a canalizar sus energías en una tarea social, están presentes en Florence Nightingale: su vocación no era convertirse en una santa a través del cuidado de los leprosos, como los modelos cristianos de la Edad Media. Sus sueños se relacionaban con un mundo en cambio, en donde Inglaterra ejercía un poder hegemónico. Pretendía desarrollar la enfermería como una profesión destinada a educar jóvenes que ayudaran a la formación de una sociedad sana, segura, que brindara servicios de salud a través de instituciones públicas.

Su insatisfacción con el modelo hospitalario vigente se expresa en este comentario: “El hospital es bueno sólo para los enfermos más graves, para todos los otros es un depósito donde los nerviosos se ponen más nerviosos, los tontos más tontos.” (Informe de 1854)

Sin embargo el destino de las mujeres seguía atado al casamiento: una mujer casada disfrutaba de seguridad financiera, de allí que el casamiento fuera el final feliz de tantas novelas del período. Un editorial del periódico Saturday Review de 1857 así lo expresa: “La vida de casada es la profesión de la mujer, y en función de ella se modela toda su formación –a través de la dependencia-. Si no consigue marido o si lo pierde, se encontrará sin recursos. De ella se dirá entonces que falló en los negocios y ninguna reforma social puede prevenir ese fracaso.”

A mediados del siglo XIX había una disparidad entre la población femenina y masculina en Gran Bretaña: 115 mujeres cada 100 hombres, cifra que ayuda a comprender el carácter crucial del matrimonio.

En 1850 Florence viajó a Grecia, país que la conmovió profundamente. Allí escribe un ensayo que tituló Casandra. Adoptando el nombre de la mítica visionaria, reflexiona: “Las relaciones entre el hombre y la mujer,¡qué frívolas, qué despreciables!¿ Podemos decir que eso es la auténtica vocación de una mujer, su carrera superior? Miren alrededor los matrimonios que conocen. El verdadero matrimonio –esa noble unión por la cual un hombre y una mujer conforman un ser perfecto- probablemente no exista sobre la tierra en el presente.” Nightingale (2008)

Contrariando a su familia decide visitar Alemania para entrar en contacto con las instituciones que formaban mujeres enfermeras. En Hamburgo tomó contacto con Amalia Sieveking, fundadora de una escuela para niñas pobres, de activa participación en hospitales durante la epidemia de cólera de 1831 y fundadora de un hospital para niños huérfanos. Su siguiente escala fue Kaiserswerh, como resultado de esa primera estadía publicó un ensayo difundiendo la obra de Fliedner y recomendando la adopción del modelo en Inglaterra.


El hospital como campo de reformas
Los hospitales de las ciudades eran como prisiones, con paredes desnudas, y despojadas de toda decoración: habitaciones oscuras, ventanas pequeñas, por las que apenas entraba el sol; salas lúgubres donde se amontonaban cincuenta o cien pacientes., las camas estaban tan próximas entre si que la limpieza se hacia casi imposible, El aseo de los enfermos ni se intentaba, las sangrías y las purgas eran los tratamientos habituales para cualquier dolencia. Para dirigirlos se nombraba a civiles, y las enfermeras de la época eran las encargadas de ayudar, estas mujeres no tenían rol alguno en la dirección de los hospitales ni en la organización de la enfermería,

Las enfermeras deben obedecer las ordenes de la matrona en cuanto a cambiar la ropa de la cama y de los pacientes, la sábanas una vez cada 15 días, las camisas una vez cada cuatro días, gorros calzoncillos y calcetines, una vez a la semana, o más a menudo si se resulta necesario” recomendaba una ordenanza hospitalaria de fines del siglo XVIII.

Era muy difícil de convencer a personas válidas, que se dedicaran a la enfermería en los malolientes hospitales municipales.

Las enfermeras eran reclutadas entre antiguas pacientes, presas y de los estratos más bajos de la sociedad, fregaban, lavaban, limpiaban, trabajaban muchas horas a veces 24 o 48 horas interrumpidas, en esencia era una vida de fatigas. Y por supuesto carecía de posición social. Nadie se dedicaba a la enfermería si tenía la posibilidad de ganarse la vida de cualquier otra forma.

Dickens, el novelista más famoso de la Inglaterra victoriana, creó una caricatura de la enfermera tradicional en su obra Martin Chuzzlewit en cuyo prefacio de 1867 dice:

En todas mis obras espero haber aprovechado cada oportunidad disponible para mostrar mi deseo de mejoramiento sanitario en los hospitales de los pobres. Sarah Gamp era, hace 24 años, una representación puntual de la asistente que contrataban los enfermos pobres. Los hospitales de Londres que, en muchos aspectos eran instituciones nobles, en otros resultaban muy decepcionantes.



Los Hospitales, con sus propios fondos, debían haber dejado a la empresa privada participar para intentar mejorar esa clase de personas, por cierto muy mejorada desde entonces a través del agenciamiento de buenas mujeres.” Dickens (2004)

Nightingale será fundamental para cambiar este panorama. Inmediatamente de culminar sus estudios en Kaisserswerth va a realizar una gira por varios países europeos quedando gratamente impresionada por la arquitectura hospitalaria francesa a partir de la cual consolida su posición miasmática, alejándose de los contagionistas en aquella ardorosa polémica que dividía a los salubristas del siglo XIX.

“Cuando en 1853 visitó el Hospital Lariboisière en París, quedó favorablemente impresionada por sus salas, construidas a modo de pabellones. Estas salas estaban especialmente diseñadas para recibir la luz y el aire fresco, al tiempo que permitían que los “efluvios malignos” o “miasmas” pudieran disiparse entre los largos y estrechos bloques. Su estudio sobre la disminución de la mortalidad en Lariboisière contribuyó a confirmar la denominada “teoría de los miasmas”, que sostenía que la enfermedad surgía espontáneamente en los espacios sucios y cerrados”.2

Tres ejes de comprensión: religión, género y clase social
La configuración del mundo moderno en Occidente resultaría ininteligible sin considerar la importancia del surgimiento del protestantismo, por el marco de experiencias que sus diferentes cultos abrieron, por la ruptura del orden religioso unitario que le antecede y adicionalmente por los movimientos reactivos que generó en la propia iglesia católica.

La salud será parte de los escenarios en donde estos fenómenos se plasman. La iglesia católica desde el medioevo venía viendo incrementada su participación en la tarea hospitalaria y una serie de órdenes religiosas se especializaron en la atención de enfermos hasta el punto de entrelazar el orden interno del monasterio y del hospital.

Con el surgimiento del protestantismo esta función entrará en crisis como consecuencia de un nuevo rol de las mujeres en las nuevas iglesias por un lado y por el abandono que la propia iglesia católica decidirá de esta actividad para cuidar su misión pastoral.

Así a fines del siglo XVIII y a principios del siglo XIX vemos convivir una mermada presencia de órdenes hospitalarias católicas, con emergentes escuelas de diaconesas protestantes y un amplio conjunto de mujeres sin preparación brindando servicios de atención en los hospitales.

Son justamente estas mujeres las que van a ser caricaturizadas didácticamente por la pluma de Dickens en la figura de Sarah Gamp ofreciendo exactamente el antimodelo de enfermera que la sociedad inglesa quiere desalojar de los hospitales y abriendo el espacio para el trabajo de Florence Nightingale que, reproduciendo y ampliando su experiencia en Kaiserswerth, fundará las bases de la nueva profesión. Mujeres de sectores humildes, cuidadosamente seleccionadas, disciplinadas y preparadas para las tareas de enfermería en tareas comunitarias y hospitalarias que brindarán una nueva imagen al hospital urbano de la ya desencadenada revolución industrial.

La liberalización de la mujer que se observa luego de la revolución francesa dará lugar a una rápida expansión de su presencia en procesos revolucionarios (en Europa) e independentistas (en América) muchas veces luchando codo a codo con los hombres. Este fenómeno será rápidamente identificado por las nuevas elites dirigentes del nuevo orden burgués como una amenaza. Este proceso penetrará también el campo de la salud y mientras vemos mujeres médicas a mediados del siglo XIX en EE UU vamos a ver el surgimiento de la enfermería en Europa como parte de un movimiento que nos permitimos caracterizar como de “reinclusión subordinada”.

La disciplina que la nueva profesión cultiva quedará consolidada en un último frente, consustancial con la imagen de la enfermería como es el hospital y la sanidad militar. Así en el alejamiento progresivo del orden monástico, la salud pública y el hospital público adoptan un orden militar que viene a ocupar el espacio del orden religioso.
El frente militar
Seguramente el rol de Nightingale no hubiera adquirido las dimensiones que adquirió si su labor no se hubiera extendido al hospital de campaña en Scutari, Crimea. La historia registra las relaciones políticas de Nightingale que le permiten realizar ese viaje con un pequeño pero muy preparado grupo de enfermeras y las relaciones sociales que le permiten además llegar con una importante volumen de insumos sanitarios.
La película Florence3 muestra en su climax a Nightingale en Scutari discutiendo fuerte pero respetuosamente con el Jefe de Sanidad y con los médicos militares, negociando con habilidad, “el milagro no es lo que mis enfermeras puedan hacer sino lo que el ejército nos deje hacer”, controlando la ansiedad de sus enfermeras a quienes pide una subordinación y respeto como fundando y configurando un verdadero manual de relaciones enfermera-médico. “”Tendremos que mordernos nuestras lenguas y demostrarle al ejército que somos fuertes”…”ser pacientes, silenciosas y delicadas como una enfermera debe ser”
El forcejeo inicial entre una sanidad militar controlada por hombres y el escepticismo de los médicos militares a cargo es utilizado -al igual que el contrapunto con Sarah Gamp- como una herramienta didáctica, en el mismo sentido que lo haría una obra del teatro griego. “Antes y después de la obra de Nightingale” es la noticia, es la obra perfecta, para los periódicos londinenses que facilitada por la recién llegada tecnología del telégrafo llegará rápidamente al público londinense. La historia de la sanidad militar había cambiado para siempre y era fruto de “una” mujer.

El entrecomillado no intenta reducir méritos, mas bien intenta llamar la atención sobre procesos que fueron mas complejos, que las tareas fueron realizadas por un grupo de mujeres que arriesgaron sus vidas pero que traducido al lenguaje de los medios debía necesariamente viajar en el género literario de los “corresponsales de guerra” proclives a generar héroes o heroínas.

.Lo real es que la información se extendió a todos los ejércitos en el mundo y que el mismo Francisco Javier Muñiz como comandante de sanidad del ejército argentino en la guerra de la Triple Alianza contra Paraguay se lo ve aplicar apenas una década después “los aprendizajes de la guerra de Crimea”. En el film “La Cuna Vacía” 4 se escucha una exhortación de Muñiz hablando a sus jóvenes médicos recién reclutados “La reciente Guerra de Crimea nos ha dejado una enseñanza que debemos aprovechar: la asistencia del herido o del enfermo debe complementarse con la alimentación y sobre todas las cosas con afecto fraternal. Esto último tiene tanta importancia como las medicinas o los escalpelos.”

La comunidad
El orden protestante y la creciente tugurización de las grandes ciudades industriales de Inglaterra, crearán escenarios complementarios para el desarrollo de la enfermería

Aunque las enfermeras de salud pública pueden considerarse una especialidad propia del siglo XX, sus prácticas tienen raíces en períodos más remotos. Esto fue puesto de manifiesto en el siglo XIX cuando surgen fuertes iniciativas bajo el impulso del utilitarismo con la intención de “mejorar la situación de salud de los pobres proveyéndoles con información que pueda facilitar que se ayuden a si mismos.”5

La llegada del agente de salud al domicilio ya había quedado consagrada en épocas precedentes bajo un extraño privilegio otorgado por la promulgación de la Carta Magna “el agente de salud tiene mas poder que el rey ya que puede entrar a la casa de los súbditos”. Una forma de llamar la atención sobre la suspensión de derechos que prevalecía cuando una conducta caracterizada normalmente como doméstica o privada ponía en riesgo la salud pública. El poder de policía sanitario fue descrito por Peter Frank en el siglo XVIII y éste poder se exacerbaba en caso de epidemias con los climas sociales que éstas suelen producir.

El protestantismo por un lado y el impulso combinado del racionalismo y mercantilismo estaban creando interfaces y sinergias con la ampliación de la educación, -para que todos puedan leer la Biblia en su propia lengua- y dentro de un marco que comprendía que avanzar en la salud de madres y niños tiene todo que ver con la educación. “Los objetivos deseados pueden ser obtenidos por la difusión del conocimiento, estimulando las acciones, y en último análisis por lograr cambios en las conductas individuales y grupales”6

La posibilidad de contar con promotoras, aprovechando la capacidad de persuasión de las mujeres, como ya estaba ocurriendo en la educación, era una tentación demasiado fuerte “Entre 1854 y 1856 La Sociedad de Epidemiología de Londres promovió un plan para entrenar mujeres pobres adecuadas para ir a las comunidades y cuidar de los pobres. Se entendía que si la cuidadora era de la misma clase social que los pacientes, “ella” sería capaz de hacer su trabajo en forma mas efectiva.”

Una forma de introducir eficiencia y sustentabilidad en los programas parece tener que ver con la adopción de una organización territorial y nuevos mecanismos de supervisión. La experiencia de Londres fracasó, pero al poco tiempo fue Liverpool la que profundizó el modelo incluyendo, a sugerencia de un pastor cuáquero, el mecanismo de la distritalización geográfica e incorporando a una segunda mujer (probablemente de clase más alta) con el nombre de “Lady visitors” para tareas que hoy podrían definirse como de supervisión y servicio social. La experiencia de Liverpool se consiguió estabilizar y para 1864 ya estaba siendo replicada en otras ciudades del país.

Es posible encontrar en estas experiencias pioneras muchos de los desarrollos posteriores de profesiones femeninas hoy muy relevantes y presentes en casi todos los países como enfermera de salud pública, visitadora de higiene, obstétricas, trabajadoras sociales, nutricionistas, entre otras.

A modo de conclusión
A pesar de la prolongada historia del rol del cuidado de enfermos y su estrecha interrelación con la labor pastoral el surgimiento de la enfermería moderna constituye una obra maestra de la “ingeniería social” inglesa con los ingredientes básicos del surgimiento de un mito. Las enfermeras, laicas o religiosas que cuidaban enfermos estaban muy alejadas de los personajes de Dickens, pero la difusión ideológica del victorianismo con una Inglaterra hegemónica en un mundo redefinido por el imperialismo, incluye una pieza clave en la extensión planificada del modelo de enfermería que Nightingale contribuyó sustancialmente a formar y que en muchos países se plasmó en una red mundialmente extendida de Escuelas Nightingale.

Los reformadores sanitarios tanto de las colonias británicas, como de los países latinoamericanos más influidos por Inglaterra –entre ellos el nuestro- abrazarán el modelo de enfermería inglesa como si de una innovación tecnológica se tratara, un fenómeno similar y al mismo tiempo diferente del de la incorporación masiva de maestras para la expansión de la educación primaria.

Las mujeres han tenido un rol de sanadoras muy significativo a lo largo de la historia pero la “nueva construcción social” va a cumplir también un rol en ocultar ese antecedente.

Más de un siglo después la medicina ha vuelto a ser una profesión con presencia y hasta predominio, especialmente en las jóvenes generaciones, femenino mientras que la enfermería muestra indicios de una creciente presencia masculina. Sin embargo las marcas de una construcción patriarcal y victoriana podrían perpetuarse allí, si no media una reflexión profunda y documentada de tradiciones que pueden ser un valioso capital simbólico pero también una pesada herencia para encarar una democratización profunda de los vínculos profesionales, un nuevo diálogo más horizontal entre sanar, atender y cuidar que puede redundar en beneficios muy concretos para los pacientes y para la construcción del derecho a la salud.




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1 http://www.artehistoria.jcyl.es/historia/contextos/1071.htm visitada 17/XI/ 07




2 Florence Nightingale Serie: Biografías en Español “Protestantes que dejaron huella en la historia” http://biografas.blogspot.com/2006/11/florence-nightingale.html. visitada el 20 de agosto 2009


3 Florence es una película para la televisión norteamericana realizada en 1985 por Daryl Duque basada en el libro “Victorianos Eminentes” de Strachey L. considerado un crítico irreverente que sin embargo coloca la figura de Nightingale en una dimensión mas humana e histórica, en cierta manera demistificando su figura.

4 La Cuna Vacía (1948) es un film argentino con guión de Florencio Escardó dirigido por Lucas Demare que evoca la vida de Ricardo Gutierrez voluntario médico militar bajo las órdenes de Muñiz

5 Rosen History of Public Health John Hopkins University press Baltimore 1993 pp351

6 Rosen op cit pp 350




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