Solicitud de ingreso a socheg



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SOCIEDAD CHILENA DE ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA




SOLICITUD DE INGRESO A SOCHEG


FECHA:

Señores


Directorio de la Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica.

Presente.


Por la presente solicito mi ingreso como SOCIO de la Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica (SOCHEG).
Declaro que conozco los estatutos de la corporación y me comprometo a cumplirlos.
Hago constar que, de acuerdo a los estatutos, he cancelado la cuota societaria anual, fijada en $50.000 para el año 2018.
Me patrocina el Socio Titular Dr. _____

(NOTA: Si ocupa el formulario ONLINE, no es necesario repetir la siguiente información, en ese caso por favor borre todo el texto en rojo)


Nombre y Apellidos:

C. Identidad

Dirección:

Nacionalidad:

Celular y teléfono fijo

E mails:


Fecha de nacimiento:

Profesión:

Año de título:

Especialidad 1:

Especialidad 2 o subespecialidad:

Actividad principal:

Datos de lugar de trabajo (institución, cargo, lugar):

No Registro Colegio Profesional:


Mini currículum:
La información proporcionada en este documento y en el formulario web es fidedigna y cumple con lo exigido en los estatutos:
FIRMA:


El Trovador 4280 Of 903, Tel 2634739 e-mail secretaria@socheg.cl RUT 65.044.279-2



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