Síndrome de ovario poliquístico



Descargar 75.78 Kb.
Fecha de conversión16.01.2018
Tamaño75.78 Kb.

Síndrome de ovario poliquístico

Es una anomalía en la producción y metabolismo de los andrógenos, siendo el trastorno endocrino más frecuente entre mujeres jóvenes (prevalencia del 6-10%), la causa más frecuente de hiperandrogenismo e hirsutismo, así como una de las principales causas de amenorrea e infertilidad. Puede ocasionar además alteraciones metabólicas y cardiovasculares similares a las del síndrome metabólico, con el que coincide en presentar resistencia a la insulina como anormalidad metabólica central.

Para su diagnóstico - después de excluirse otras patologías con síntomas similares - han de cumplirse al menos dos de los siguientes criterios (Criterios de Rotterdam – 2003):


  1. Oligo/anovulación (clínica de oligoamenorrea o amenorrea)

  2. Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico

  3. Ovario poliquístico (definido por la presencia de 12 ó más folículos, de 2- 9 mm de diámetro y/o un volumen ovárico mayor de 10 ml.

Criterios del NIH americano

Mayores

Menores

Anovulación crónica

Resistencia a la insulina

Hiperandrogenemia

Inicio de hirsutismo y obesidad perimenarquia

Signos clínicos de hiperandrogenismo (el hirsutismo como el más frecuente: 70%)

Cociente LH/FSH elevado

Exclusión de otras etiologías

Anovulación intermitente (oligovulación) + hiperandrogenemia (aumento TT, DHEAS)




Evidencia ecográfica de OP

Es decir, solo hay dos criterios mayores: la anovulación y la presencia de hiperandrogenismo clínico o analítico – Son suficientes para el Dx en ausencia de otras patologías causantes del hiperandrogenismo o de la anovulación.

Etiopatogenia

Existen diversas teorías aceptándose actualmente que se trata de una alteración multisistémica endocrino-metabólica, multifactorial y poligénica compleja, que genera fenotipos clínicos y bioquímicos heterogéneos y en la que participan genes que regulan el eje hipotálamo- hipófisis- ovario y la resistencia a la insulina ocasionando una disregulación androgénica.

Hay evidencias de una agregación familiar y parece seguir un patrón de herencia autosómica dominante (antecedentes maternos en un 50% de las pacientes). Probablemente pueda tratarse de un gen de transducción de señal que provoque la sobreexpresión de un grupo de genes que podrían influir sobre la actividad esteroidogenética.

Parece ser que en las mujeres con SOP existe:



  • Alteración a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-ovario con un aumento de actividad del hipotálamo que produce un mayor número de pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) >> aumentando así la LH y la relación LH/ FSH >> al predominar la LH sobre la FSH se sintetizan preferentemente andrógenos a nivel de la teca ovárica (creando un ambiente ovárico estrogénico), además provoca la maduración prematura de los ovocitos (causa de infertilidad y abortos) y disminuyendo la conversión de andrógenos a estrógenos (hiperandrogenismo circulante)



  • Resistencia a la acción de la insulina a nivel de los tejidos por una alteración intrínseca a nivel del postreceptor de la insulina, con incapacidad para la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, llegando a provocar hiperglucemia (intolerancia a la glucosa/diabetes mellitus) e hiperinsulinismo compensatorio. Así mismo, la hiperinsulinemia actúa aumentando la actividad de las células tecales >> hiperandrogenismo y favoreciendo la anovulación por atresia folicular. En las células estromales hay receptores de insulina y del factor de crecimiento insulinoide tipo I.

El hiperandrogenismo y la anovulación que acompañan al SOP pueden estar provocados por alteraciones en 4 compartimentos endocrinológicamente activos:

Compartimento ovárico – el contribuyente más constante de andrógenos. La LH estimula el estroma, la teca y la granulosa >> aumento de los andrógenos (TT) generalmente en valores el doble de lo normal (en la hipertecosis ovárica pueden llegar a valores de 200 mg/dl o más)

Compartimento suprarrenal – Tb desempeña un papel en el SOP: La DHEAS está aumentada en un 50% de las pacientes con SOP (algunas autores opinan que el SOP no es más que una exageración de la adrenarquia)

Compartimento periférico (piel y tej adiposo) – La presencia y actividad de la 5reductasa en el folículo piloso puede determinar la presencia o ausencia de hirsutismo. Además en las mujeres con sobrepeso está incrementada la aromatización y disminuido el metabolismo de los estrógenos >> estado hiperestrogénico crónico con inversión del cociente Estriol/estradiol y no contrarrestado por la progesterona.

Compartimento hipotalámico-hipofisario – Tb participa con el incremento en la frecuencia de pulsos de LH (como consecuencia del aumento de frecuencia de los pulsos de GnRH) con elevación del cociente LH:FSH y el aumento en los niveles de prolactina hasta en un 25% de las pacientes con SOP.

Diagnóstico

En ocasiones es difícil ya que los signos y síntomas de presentación que se suelen iniciar durante la menarquia, son heterogéneos, pueden modificarse a lo largo del tiempo y clásicamente duran hasta la menopausia). No existe ningún dato clínico o analítico que se un patrón oro. A veces puede debutar en la edad adulta, generalmente junto a obesidad y a la hiperinsulinemia que esta ocasiona.

El pilar básico debe ser la clínica y os datos exploratorios – De hecho la simple asociación de alteraciones menstruales + hirsutismo y/o acné – seborrea es suficiente para el diagnóstico, siendo las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico diferencial.

1 - Historia clínica


  • Alteraciones menstruales: amenorrea (anovulación) (20%)/ oligomenorrea (oligoovulación - 47% - sangrado que ocurre a intervalos >35 días) o sangrado uterino irregular no precedido de síntomas premenstruales como manifestación de la anovulación crónica. También puede presentarse dismenorrea. Estas alteraciones suelen iniciarse en la perimenarquia y suelen mejorar a los 40-50 años junto al hiperandrogenismo. Hasta un 30% pueden tener una función ovulatoria normal (reglas regulares)

  • Esterilidad por anovulación.

  • Aumento frecuencia de abortos: Mayor incidencia de abortos en el primer trimestre (30-40%).

  • Depresión y ansiedad de presentación variable y especialmente intensa en la adolescencia.

  • Es interesante preguntar por

    • medicación habitual,

    • estilos de vida y

    • antecedentes familiares de SOP, alopecia, problemas menstruales, infertilidad, DM y enf cardiovascular en mujeres.

2 – Exploración clínica

Búsqueda de signos de hiperandrogenismo cutáneo:



  • Hirsutismo (70%, la mayoría leve o moderado) de aparición generalmente peripuberal con crecimiento excesivo de pelo en zonas androgenodependientes (facial, intermamario y en hemiabdomen inferior) – Suele ser un signo muy angustioso. La unidad pilosebacea tiene receptores para los AND y EST y es un buen indicador del equilibrio entre ambos. Incluso puede aparecer con TT normal ya que aumenta la fracción libre por disminución de la SHGB. Para su objetivación se utiliza la escala de Ferrinan Gallwey (anormal >/=8)

Esta escala tiene importantes limitaciones (subjetividad, diferencia étnicas…). Un alto porcentaje de paciente con SPO tienen entre 6-8 y, en ocasiones, con puntuaciones de 1-5 y acné y/o alteraciones menstruales tienen hiperandrogenismo analítico.



  • Seborrea.



  • Acné (30%) – Por aumento de la secreción sebácea + alteración en la composición del sebos+ queratinización folicular anormal + colonización por el propionibacterium acné. Sospecha sobre todo ante un acné que se inicia o empeora en la edad adulta o que no responde a los tratamientos habituales). Suele afectar a la línea mandibular y cuello. Puede aparecer con niveles de andrógenos normales



  • Alopecia androgénica (67%) – Frecuentemente infradiagnosticado.



  • Sobrepeso u obesidad central o androide (valor de riesgo en mujeres si ICC > 85 cm): presente en un 30 % -50% de los casos. Depende tb de factores genéticos y de estilos de vida.Puede tener importantes repercusiones con disminución de la capacidad reproductiva (por sí misma altera hasta 4 veces más el ciclo menstrual) y como FRCV.



  • Acantosis nigricans (marcador fiable (90%) de insulinorresistencia e hiperinsulinemia en mujeres con hirsutismo) – Aparece una lesión cutánea engrosada, pigmentada y aterciopelada en vulva con mayor frecuencia y tb en axila, debajo de las mamas, nuca y cara interna del muslo. Se debe a la acción de la insulina sobre las células epidérmicas basales.

El SOP es un cuadro clínicos muy hetereogéneo y así algunos autores (Carnica) distinguen varias entidades: Hiperandrogenismo + anovulación crónica Hiperadrogenismo + ovarios poliquísticos con ciclos ovulatorios Hipernadrogenismo (hirsutismo) idiopático con ovarios normales y ciclos ovulatorios

3 – Analítica: Existen algunas alteraciones que pueden aparecer - aunque no de forma constante - y cuya ausencia no descarta el diagnóstico.

  • Aumento de LH e índice LH/FSH (no imprescindible para el dx)

  • Aumento de los niveles de andrógenos:

    • TT normal o moderadamente alta (> 200 ng/dl – sugestivo de Tm virilizante de ovario o suprarrenal).

    • Aumento de Androstendiona (andrógeno ovárico y predominante en el SOP)

    • DHEAS (origen suprarrenal –Si > 400 ng/dl indica hipersecreción adrenal y cifras muy altas (> 800) son típicas de Tm suprarrenales.

    • 17 OH-progesterona – si elevada sospecha de hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía (si basal > 200 ng/dl – prueba de estimulación con 0,25 mg de ACTH >> Valores > 1500 ng/dl).

  • Aumento del índice de andrógenos libres o biológicamente activos IEL= TT total x 100/SHGB

  • Disminución de SHGB (proteína transportadora de esteroides)

  • Intolerancia a la glucosa/DM/ alteración perfil lipídico (aumento LDL y TG y disminución de HDL- esta última la más característica). Casi 1/3 de las pacientes obesas con SOP tienen ITG y de un 7,5 a 10% DM tipo 2. Incluso en las pacientes no obesas con SOP estas tasas están ligeramente elevadas.

Para la detección de la RI (no se precisa la hiperinsulinemia como indicador de la insuloresistencia) se pueden utilizar como parámetros analíticos:

  • Cociente glucosa:insulina en ayunas – indicativo de RI cuando el valor es < de 4,5.

  • TTG de 2 h midiendo tb los niveles de insulina (un nivel pico de insulina > de 150 UI/ml o un nivel medio de 84 UI/ml en las tres extracciones realizadas en las 2 h). Valores de glucemia: Intolerancia 140-199; DM tipo 2 200 mg/dl)

El estudio de la ITG radica en que en las mujeres con SOP aumenta el riesgo de patología cardiovascular.

4 - Ecografía transvaginal: Hasta en un 80% de los casos se observa un crecimiento bilateral de los ovarios (>10 mL de aumento de volumen, entre 2-5 veces más grandes de los normal) con presencia de más de 12 folículos de un diámetro entre 2-9 mm subcorticales con refuerzo perifolicular y rodeado de un estroma denso, hiperrefringente y aumentado. No es un signo patognomónico (es uno de los criterios diagnósticos, pero no es lo suficientemente sensible ni específico para considerarse indispensable para el Dx y pueden aparecer en todos los ovarios con anovulación crónica cualquiera que sea su causa) ya que puede presentarse en un 20% de mujeres jóvenes asintomáticas.

Formaciones sonoluscentes de pequeño tamaño (tipo 1 > 5; tipo 2: 5-10; tipo 3 > 10 y tipo 4 – múltiples distribuidas por todo el ovario – parecen relacionarse con la clínica y alt analíticas)

Refuerzo de la pared de los quiste (imagen lineal muy ecogénica) por hiperplasia de las células de la teca interna?

Estroma hiperecogénico y aumentado en cantidad: Tipo A (estroma central hiperecogénico de mayor área que la subcortical) Tipo B (estroma hiperecogénico entre los microquistes) Tipo C (estroma totalmente ecorefringente rodeado de microquistes) Generalmente bilateral pero solo necesario que se cumpla en uno de los ovarios. No aplicable si toma AHOC o se evidencia un folículo dominante

Con el ecodoppler se obtienen hallazgos muy característicos pero no patognomónicos: - Facilidad en la obtención de la señal color y mapa color intenso en el estroma – frente a su ausencia a nivel perifolicular. - Ausencia de signos de ovulación. - Flujos diastólicos bajos – IR intraováricos bajos.

Por la clínica y la exploración se pueden hacer 3 grupos:


Solo alteraciones menstruales (oligomenorrea o ritmo irregular)

Descartar otras causa de las alteraciones menstruales

TT (normal en un 20-30%)- Si elevados –SOP . Si normal y ECOTV compatible – SOP. DHEAS solo alterado en un 3-4%. Androstendiona (aumentado en 40%)

Solo clínica de hiperandrogenismo

Niveles de 17-OH progesterona

Buscar signos de virilización – DHEAS y TT elevados – Tac abdominal



Muy elevada – Causa suparrarenal Aumentada pero < 6 – Posible causa ovárica Valores de 6 -11 – Prueba de estimulación con ACTH

Todo normal – H idiopático o periférico (aumento 5 – alfa reductasa en folículo piloso)



Oligoamenorrea + clínica de hiperandrogenismo

Dx de SOP

Descartar otras causas



PRL – Índice LH/FSH si < de 1 sugerente de amenorrea HH. TSH. Estradiol. 17 OHP.

Diagnostico diferencial

  • Hiperplasia suprarrenal congénita inicio tardío (hiperandrogenismo variable, pseudopubertad precoz, alteraciones menstruales e infertilidad con aumento de la 17 OH-Progesterona) – Siempre pedirla como screening en toda mujer joven con sospecha de SOP.

  • Síndrome de Cushing (fenotipo, alt menstruales, hirsutismo y amento de cortisol libre urinario en 3 determinaciones en orina/24 h) – Pueden aparecer falsos positivos en el SOP.

  • Hipogonadismo hipogonadotropo (insuficiencia H-H) (amenorrea, obesidad y alt del desarrollo puberal con disminución de FSH,LH y E2 basal)

  • Hiperprolactinemia (hasta un 25% de las mujeres con SOP pueden presentarl) – No alcanza valores anovulatorios. Su causa no es conocida y podría agravar la resistencia a la insulina.

  • Hirsutismo (ciclos menstruales regulares y niveles de andrógenos normales)

  • Hipotiroidismo, acromegalia, fallo ovárico prematuro (aumento FSH/LH y disminución de E2), obesidad, Tm productores de andrógenos (virilización e importante elevación de TT), efecto de los fármacos (corticoides, ac valproico, ciclosporina, danazol…)

Asociación con otras patologías (posibles secuelas tardias)



  • Las pacientes con SOP tienen mayor probabilidad de presentar Resistencia a la insulina (RI) con hiperinsulinemia basal y un riesgo aumentado de desarrollar DM tipo 2 (tasas de conversión de prediabetes a DM incrementadas en 5-10 veces). La prevalencia (7,5 – 10%) varía según la edad. Antes de su aparición, puede ponerse de manifiesto sólo en situaciones que aumenten la RI. , como el embarazo (diabetes gestacional) o durante la administración de corticoides. En ocasiones, aunque es poco común, la  intolerancia a la glucosa puede observarse ya en la adolescencia.

  • También pueden presentar Hipertensión arterial sobre todo durante la perimenopausia debido a la RI, la hiperinsulinemia compensadora y el hiperandrogenismo.

  • Presentan además Dislipemia con alteraciones del perfil lipídico (aumento del colesterol total, triglicéridos y LDL-colesterol; reducción de los niveles de HDL-colesterol y de apolipoproteína A-I)  relacionadas con el hiperandrogenismo y el hiperinsulinismo.

  • El riesgo cardiovascular en estas pacientes está elevado por la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular + la Disfunción endotelial, que aparece en edades precoces (alrededor de la segunda década de la vida), con reducción de la actividad fibrinolítica y elevación de la actividad procoagulante y por la resistencia al efecto vasodilatador de la insulina. Estas mujeres presentan una prevalencia de infarto de miocardio siete veces mayor (la cardiopatía isquémica es su principal causa de muerte) y  un aumento de la enfermedad cerebrovascular. La enfermedad cardiovascular precoz, que guarda estrecha relación con la insulinresistencia, se puede demostrar mediante marcadores no invasivos (grosor de la capa íntima y media de la carótida, velocidad onda de pulso, flujo medio por arterial braquial).

  • Diversos estudios han evidenciado que el Síndrome metabólico es más prevalente en mujeres con SOP que en la población general y que esto supone a su vez un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular sobre todo entre las jóvenes con altos niveles de insulina e IMC elevado. Criterios (al menos 3): GB > 110 o DM + Obesidad androide + TG > 150 + HDL < 40 + HTA)

  • Es difícil establecer si hay verdadera influencia del SOP como factor de riesgo independiente (aumento entre 2-3 veces) de Cáncer de ovario ya que el aumento de riesgo puede deberse más a factores concomitantes tales como la obesidad, la anovulación, la infertilidad o los tratamientos hormonales para la infertilidad.

  • La obesidad, el hiperandrogenismo, la infertilidad y la nuliparidad, presentes en pacientes con SOP, aumentan el riesgo de desarrollar Cáncer de mama, aconsejándose vigilancia de la mama en estas pacientes.

  • Las mujeres con SOP tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de Cáncer endometrial debido a la estimulación estrogénica mantenida a nivel del endometrio sin la inhibición inducida por la progesterona y a otros factores de riesgo concomitantes como la obesidad, la nuliparidad, la hipertensión y la diabetes. De hecho, uno de los objetivos del tto del SOP es la prevención den Ca endometrial.Generalmente es bien diferenciado, en estadio I y con tasas de curación cercanas al 100%. Debe evaluarse el endometrio en todas las mujeres con SOP y alteraciones como la hiper o polimenorrea, dado el riesgo que tienen de desarrollar en forma precoz hiperplasia y adenocarcinoma endometrial.

  • Síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS): La prevalencia de este trastorno en mujeres con SOP es mayor de lo esperable, hecho no explicable únicamente por la obesidad, sino relacionado con la insulinorresistencia (algunos estudios han demostrado que existe correlación entre los niveles de hiperinsulinemia y el riesgo y severidad del SAOS).

  • Epilepsia: Alrededor del 26% de mujeres con epilepsia presentan un SOP independientemente de la medicación antiepiléptica que reciban. Por su parte el ácido valproico puede causar SOP debido a su acción directa sobre las hormonas sexuales (aumento de los niveles de testosterona) o por el hiperinsulinismo secundario a la ganancia de peso.

  • El riesgo de osteoporosis se ha sugerido pero no está demostrado (no parece disminuir la DMO ya que el ambiente en hiperandrogénico pero no hipoestrogénico).

  • Pueden surgir complicaciones durante el embarazo: Esterilidad – Aborto recurrente (controvertido) – Mayor riesgo de diabetes gestacional y de preeclampsia (controvertido).

  • Síndrome de HAIR-AN (hiperandrogenismo (TT > 150)+ resistencia a la insulina +acantosis nigricans). Se trata de un cuadro grave por presentar una elevada evolución hacia la DM, HTA y ECV.

Tratamiento



El tratamiento del SOP no debe limitarse a tratar el motivo de consulta sino a realizar una intervención integral de los riesgos de estas mujeres (hipertensión, dislipemia, obesidad, diabetes, alteraciones cardiovasculares, cáncer de endometrio, abortos, diabetes gestacional, hipertensión relacionada al embarazo etc.). Dependerá de la severidad de los síntomas y del objetivo principal terapéutico que persigamos, así como de los deseos de la paciente (ACO, inducción de la ovulación). En todos los casos en que haya disfunción ovulatoria significativa se requiere la interrupción con gestágenos de los efectos continuos de los estrógenos sobre el endometrio (ACO, clomifeno) por el riesgo de Ca endometrial. Estas son las diferentes opciones según el problema clínico que presenten:

Alteraciones metabólicas (resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa):

El tratamiento del SOP debe acompañarse siempre de consejos sobre estilos saludables de vida (dieta mediterránea, ejercicio físico regular, intervenciones para disminuir peso, evitar el sedentarismo y el tabaquismo) con el fin de disminuir los factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

La pérdida de peso es fundamental para las pacientes con sobrepeso/obesidad (entre un 5 a un 10%) – Mejora el hirsutismo y se restauran los ciclos ováricos. Normaliza la resistencia a la insulina (con la pérdida de 10 kg hay un 40% de reducción de los niveles de insulina), la SHGB y disminuyen los andrógenos ováricos (pérdida de 10 kg – reducción del 35%). Puede reinstaurar la ovulación (pérdida de un 5-7% puede lograrlo en el 75% de las mujeres), tanto la espontánea como la inducida por clomifeno.El problema es que su mantenimiento a largo plazo solo se cumple en un porcentaje bajo de pacientes. El ejercicio que implique muchos grupos musculares reduce la resistencia a la insulina independientemente de cualquier pérdida de peso asociada y puede ser un componente importante del tto, pero no hay datos sobre el impacto del ejercicio sobre las manifestaciones principales del SOP.

Agentes sensibilizadores a la insulina

Diversos estudios han propuesto el uso de agentes sensibilizadores a la insulina para el tratamiento de SOP, con el objetivo de reducir la resistencia a la insulina y  la hiperinsulinemia. Los principales son Metformina, Rosiglitazona y Pioglitazona. Son fármacos muy utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus no insulino-dependiente (DMNDI). Aunque disminuyen los niveles elevados de glucemia en los diabéticos, cuando se administra a personas sin diabetes sólo disminuyen los niveles de insulina sin modificar la glucemia.



  • Metformina - No parece existir evidencia del efecto sobre el índice de masa corporal o la relación cintura-cadera pero sí una reducción significativa de la insulina en ayunas y una disminución de la resistencia a la insulina explicada por ser un agente sensibilizador, además de influir positivamente en otros parámetros del síndrome metabólico (presión arterial sistólica y diastólica, colesterol total y colesterol HDL y LDL sin afectar los niveles de TG), produciendo  beneficios moderados sobre el riesgo cardiovascular. Así mismo mejora el hiperandrogenismo con caída de los niveles de insulina y mejoría de la función reproductiva. Esto justifica su recomendación como tratamiento de primera línea en mujeres con SOP. Comenzar con ½ comp hasta subir a ½ cada 12 h (generalmente se llega a 2 comp al día como máximo)

Está contraindicada en presencia de insuficiencia renal debido al peligro de acidosis láctica y se asocia con una reducción en la absorción de la vitamina B12. Aunque  no hay pruebas de que presente efectos teratogénicos, debe evitarse su uso durante la gestación hasta que su seguridad en el primer trimestre se evalúe totalmente (se sugiere la ausencia de teratogenicidad y una baja tasa de abortos). De hecho, las mujeres con abortos precoces tienen un nivel bajo de glucodelina circulante y de la proteína transportadora tipo 1 de IGF y los niveles de ambas se pueden incrementar con el tto con metformina >> puede explicar los hallazgos preliminares que sugieren que pueden reducir las elevadas tasas de aborto espontáneo que se observan en las paciente con SOP.

  • Glitazonas: No existen ECAs con Glitazonas en el tratamiento de las alteraciones metabólicas del SOP. Su utilización debe considerarse con cautela y nunca en el embarazo. En mujeres en edad fértil deben tomarse medidas de protección anticonceptiva eficaces para evitar el embarazo durante la utilización de Glitazonas

Posibilidades de tto en paciente con alteraciones menstruales (oligomenorrea y amenorrea)y sin deseo gestacional

  • Medidas generales: La pérdida de peso y la modificación de los estilos de vida han demostrado mejorar el patrón menstrual de la mujer.

  • Fármacos:

    • Anticonceptivos orales. Para regular el ciclo menstrual en mujeres sin deseo gestacional. Disminuyen la producción ovárica y suprarrenal de andrógenos y disminuyen el crecimiento del vello. El componente gestágeno suprime la LH (disminuye la producción ovárica de andrógenos) – Los estrógenos aumentan la producción hepática de SHGB (disminuyendo la concentración de TT libre) y disminuyen la conversión de TT en DHT en la piel por inhibición de la 5reductasa - Disminuyen los andrógenos circulantes incluyendo la DHEAS. De preferencia se deben utilizar los ACO que contengan progestágenos con actividad androgénica mínima (desogestrel, gestodeno, norgestimato y drosperidona)

    • Metformina. Un ensayo informó mejorías en el patrón menstrual (resultado significativo) para la Metformina en el curso de 3 meses comparada con placebo y otro ECA demostró que junto con dieta baja en calorías redujo la oligomenorrea a los 6 meses comparado con placebo.

    • Rosiglitazona. Demostró ser efectiva, mejorando significativamente los parámetros de resistencia a la insulina y reduciendo los niveles séricos de LH permitiendo el restablecimiento de los ciclos menstruales normales 37.

Posibilidades de tto en paciente con anovulación y deseo gestacional

Hay pruebas sólidas de que las modificaciones en el estilo de vida tienen un efecto beneficioso en la reanudación de la ovulación. Las pacientes con SOP que sufren infertilidad deben ser derivadas a reproducción asistida para llevar a cabo tratamiento de fertilidad (inducción de la ovulación).



Fármacos para inducir la ovulación:

  • Citrato de Clomifeno sigue siendo el fármaco de primera elección. A pesar de ello 20% de las mujeres no logran ovular. Junto a metformina consigue tasas de ovulación del 90% en pacientes obesas. OMIFIN capsulas 50 mg

50 mg/día a partir del 5º día de ovulación durante 5 días - si no hay respuesta, administrar un 2º ciclo de 100 mg/día durante 5 días - Si no se produce ovulación a dicha dosis, repetir el ciclo hasta 3 veces, sin exceder de 100 mg/día. Si en cualquiera de las dosificaciones no hay embarazo, repetir el ciclo hasta un máx. de 6 veces.

  • En casos de fracaso con Omifin pueden utilizarse gonadotropinas:

Preparados de hormona estimulante del folículo (FSH): actúan directamente sobre el ovario promoviendo el desarrollo folicular. Tanto la FSH urinaria como la FSH recombinante (FSHr) son útiles, aunque para la inducción de la ovulación en mujeres con SOP, la FSHr tiene un coste económico superior.

Otras opciones: gonadotropina coriónica humana (hCG) y gonadotrofina menopáusica humana (hMG)



Otras posibilidades de tto en las mujeres con deseo genésico:

  • Metformina: Efectiva para inducir la ovulación en mujeres con SOP (aumenta la tasa ovulatoria y mejora el hiperadrogenismo) que buscan quedarse embarazadas; asociada a Clomifeno aumenta la inducción a la ovulación. No se dispone de datos relativos a la seguridad del uso de Metformina a largo plazo en mujeres jóvenes ni de su seguridad en embarazos tempranos.

  • Tratamiento laparoscópico (electrocauterización) de los ovarios: Sólo en los casos en que no se logre la ovulación con tratamiento médico.

Tto de las manifestaciones dermatológicas por exceso de andrógenos: El hirsutismo, acné y otros signos de hiperandrogénismo pueden ser tratados de formas distintas.

Hirsutismo

  • Tratamiento cosmético:

    • Cremas depiladoras – Eliminan el vello (rompen y disuelven el vello hidrolizando los puentes disulfuro) pero solo de forma temporal. Tienen un efecto espectacular pero pueden irritar y provocar dermatitis de contacto. Es eficaz para el tto del vello facial no deseado.

    • Afeitado – Es efectivo y no cambia la calidad, cantidad o textura del pelo.

    • Depilado con cera – Resultados más duraderos (6 meses). Útil para el labio superior.

    • Los únicos métodos permanentes recomendados para la eliminación del vello son la electrólisis y el láser (tasas de recrecimiento del pelo entre el 15-50%. Tiene efectos secundarios: Dolor, formación de cicatrices, pigmentación y elevado coste. Estos métodos son más efectivos una vez que el tto médico haya detenido la aparición de vello.



  • Antiandrógenos esteroideos. Además de bloquear el receptor de los andrógenos, poseen otras actividades hormonales.

    • Acetato de Ciproterona (ANDROCUR) – Es el antiandrógeno más utilizado. Es un gestágeno sintético derivado de la 17-OHP que inhibe de forma competitiva a la TT y la DHT. Es muy potente ya que actúa inhibiendo la esteroidogénesis (tb puede reducir los niveles de DHEAS) y también a nivel periférico (bloqueo de receptores e inhibición de la 5-α-reductasa). Parece que podría ser menos efectivo que el Ketoconazol y que la Metformina y que  mejora su eficacia con el uso junto a Finasteride. Logra el control de los ciclos, disminuye el acné (sobre todo en < de 25 años) y el hirsutismo (a los 2-3 meses; el facial hasta en un 25-35%) 50 mg del 5º al 14ª día + DIANE – Obtenida la respuesta se puede bajar a 25 mg/día. Efectos secundarios: Aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso. Pueden alterarse las pruebas hepáticas y debe suspenderse 3 ciclos antes de un embarazo para evitar la feminización de un feto masculino. Aumento de peso, cafalea, disminución deseo sexual, hepatotoxicidad, aumento de las mamas y edema. Estos síntomas son menos frecuentes asociando estinilestradiol.

    • Espironolactona - Antagonista de la aldosterona que tiene actividad gestágena y disminuye la síntesis de andrógenos y gestágenos así como inhibe de forma competitiva a la DHT a nivel del receptor intracelular e inhibe la actividad de la reductasa. Existe evidencia de que Espironolactona oral es un tratamiento efectivo para el hirsutismo – A dosis de 100 mg/día lo reduce en un 70% a los 6 meses (reduce el crecimiento lineal diario del vello sexual, el diámetro del tallo capilar y el volumen de producción del pelo diario. El efecto máximo se observa entre 3-6 meses y continúa a los 12 meses, aunque para la desesperación completa del vello se recomienda las electrólisis posteriormente. Efectos secundarios: Síntomas GI, hiperK o hipoTA (raros si función renal normal) a irregularidades menstruales y menorragias a dosis > 200 mg/día, mastodinia, urticaria o pérdida de cuero cabelludo. Mientras se esté utilizando hay que asegurar una anticoncepción eficaz porque, teóricamente puede feminizar al feto masculino.



  • Antiandrógenos no esteroideos (antiandrógenos puros)

    • Flutamida (comp 250mg)- Bloquea los receptores androgénicos en sus órganos diana. Fármaco empleado principalmente en el tratamiento del cáncer de próstata (única indicación aceptada por la legislación española), aunque existe algún ECA en mujeres con hiperandrogenismo en los que parece ser más efectivo que Finasterida o Espironolactona- ACO en la disminución de hirsutismo a los 12 meses. Dosis de 250 o 125 al día. Efectos secundarios: Sequedad cutánea, sofocos, aumento del apetito, cefalea astenia, disminución del deseo sexual, hepatotoxicidad y molestias mamarias.

    • Finasterida (PROSCAR)- Inhibidor de la 5-α-reductasa responsable de convertir la testosterona en dihidrotestosterona >> reduce el crecimiento del pelo sin efectos sobre las gonadotropinas. Sólo está aprobado en España para el tratamiento de la enfermedad prostática y para el tratamiento de la alopecia androgénica masculina. Aunque no es más efectivo que otros regímenes, sí tiene menos efectos secundarios. Es teratogénico. No impide la ovulación ni provoca alteraciones menstruales.



  • Anticonceptivos orales. Etinilestradiol (siempre tiene una actividad antiandrogénica): + un Gestágeno (sólo con acción antiandrogénica). El uso de ACO solos es poco efectivo para el tto del hirsutismo ya que la tasa de éxito es de < 10% y podrían exacerbar la resistencia a la insulina (siempre asociar un fármaco que bloquee la acción de los andrógenos)

    • DIANE (Etinilestradiol/Ciproterona) - Es un buen tratamiento de primera línea para el hirsutismo, pese a ser menos efectivo que el Ketoconazol y que la Metformina. Parece que es eificaz para mejorar el hirsutismo a los 6 meses de tratamiento en mujeres sin deseos gestacionales. Pueden usarse solos  (en el hirsutismo moderado) o asociados a otros fármacos, lo que incrementa el éxito del tratamiento (existen evidencias de esto en el uso concomitante de AC+etinilestradiol y Finasterida)

    • Acetato de Clormadinona (BELARA) - Es un pregnano, como el Acetato de Ciproterona, y como él posee marcadas propiedades antiandrogénicas.

    • Drosperinona (Yasmin, Yaz) - Bloquea los receptores de andrógenos. Posee una actividad antiandrogénica tres veces inferior al AC y un efecto diurético especialmente útil en las pacientes con tendencia a ganar peso por retención hídrica cuando toman otros ACO. Disminuye el acné en un 50% a los 6 meses y el hirsutismo en casi todas las pacientes.

    • Desogestrel (Cerazet y en combinación como Suavuret), Gestodeno (Minesse) y Norgestimato (Edelsin) - Todos estos gonanos son menos androgénicos y pueden ser utilizados con el fin de mejorar los síntomas de androgenismo en el SOP.       
      Efectos secundarios potencialmente graves de los ACO: trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar,  cardiopatía isquémica, ictus y el cáncer de mama. Deben ser manejados con sumo cuidado en mujeres con otros factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, obesidad o en mujeres mayores de 35 años.


  • Ketoconazol: Antifúngico con acción inhibidor enzimática del citocromo P450, con la resultante reducción en la esteroidogénesis adrenal. Existe una evidencia limitada acerca de su efecto sobre el hirsutismo al cabo de 6 meses mostrándose más efectivo que Acetato de Ciproterona- etinilestradiol en dosis bajas o Espironolactona. Administrado a bajas dosis (200 mg/día) puede reducir significativamente los niveles de androstendiona y testosterona.

  • Sensibilizadores a la insulina. En el hiperandrogenismo ovárico asociado a hiperinsulinismo, la utilización de antiandrógenos no modifica los niveles de insulina, en cambio los agentes sensibilizantes de la insulina, como la Metformina y la troglitazona consiguen reducir concomitantemente sus cifras y las de de andrógenos. Con la Metformina - se observó un efecto significativo en la reducción del hirsutismo (más efectiva que AC-etinilestradiol) pero se ha estudiado un número insuficiente de mujeres (sólo 24 pacientes) con SOP e hirsutismo para establecer su eficacia.

Se suele comenzar con 1 fármaco y si no hay respuesta a los 3-6 meses se puede probar con combinaciones: DIANE + Espironolactona (efecto sinérgico: disminuye los andrógenos a nivel ovárcio y la dihidroTT en los recpetores pilosebaceos) DIANE + Finasterida – Efecto sinérgico, siendo más eficaz que finasterida sola. DIANE – Flutamida – Mejor control ciclos. Ambas hepatotóxicas. Espironolactona + Finasterida – Disminuye más aún el hirsutismo y menores alteraciones menstruales que con la espiro sola.

Posibilidades de tto del acné en el SOP

  • Antiandrógenos esteroideos

    • Acetato de Ciproterona - Es útil para el tratamiento del acné. El AC a dosis de 2 mg consigue disminuir un 60% las lesiones inflamatorias y no inflamatorias de acné tras 9 ciclos de tratamiento. En los casos resistentes pueden añadirse 12,5 mg de AC los 10 primeros días del ciclo, con lo que se pueden conseguir curaciones en casi el 100% de los casos. La duración del tratamiento no está establecida, aunque, tras suspender el mismo, las recidivas son la regla.

    • Acetato de Clormadinona (BELARA) - Parece ser útil en el tratamiento del acné, consiguiendo disminuir las lesiones inflamatorias y no inflamatorias en 54% de casos tras 12 ciclos de tratamiento.

    • Espironolactona (25 y 100 mg)- No existen evidencias suficientes que demuestren que sea un tratamiento efectivo para el acné.

  • Antiandrógenos no esteroideos - Los estudios directos sobre su eficacia son escasos. Sí existen estudios en los que se tratan pacientes con hirsutismo y en los que se observa además una mejoría de las lesiones de acné.

  • Anticonceptivos orales combinados  - Son el tratamiento de elección en casos de acné moderado o grave, especialmente si se asocia a otros signos de hiperandrogenismo o a ciclos hormonales irregulares y la mujer no tiene un deseo gestacional.
    Se ha visto que reducen las lesiones de acné y su gravedad en comparación a placebo. No hay diferencias significativas de eficacia entre DIANE y un anticonceptivo que contenga dosis secuenciales de desogestrel (SUAVURET) o con drosperidona.

  • Retinoides - Son efectivos tanto por vía tópica como por vía oral, por sus efectos comedolíticos y antiinflamatorios. No existen evidencias específicas en el SOP. Es teratógeno, por lo que los ACO están indicados junto con Isotretinoína cuando se desea un efecto anticonceptivo durante su utilización y hasta dos meses después. Se utiliza en el acné comedoniano.

Bibliografía básica

1 – Alteraciones endocrinas: Síndrome de ovario poliquístico – En Ginecologia de Novak: 1116-29.Ed Lippincott, Williams&Wilkins. 14ª edición - 2008

1 – Síndrome de ovarios poliquisticos – Guías clínicas Fisterrae. 2006.

2 – Síndrome del ovario poliquístico – Checa y cols. Ed médica Panamericana- 2005.





Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©odont.info 2017
enviar mensaje

    Página principal