Síndrome de colon irritable



Descargar 84.56 Kb.
Fecha de conversión25.11.2017
Tamaño84.56 Kb.

Síndrome de colon irritable

Víctor Huggo Córdova Pluma

DEFINICIÓN

Se tiene conocimiento del síndrome desde el siglo XIX, sin embargo, en 1965 Truelove y Chaudhary lo definieron como colon irritable. Este síndrome es un trastorno digestivo que se expresa con amplios síntomas entre los que dominan el cambio en el hábito para defecar, así como la distensión y el dolor abdominal en distintas formas e intensidades que van desde banales hasta cuadros que simulan abdomen agudo. Es un padecimiento crónico con períodos de exacerbación, que se asocia con ciertos perfiles de personalidad y con algunas otras expresiones de somatización que condicionan una mala calidad de vida, como la fibromialgia, la hipotensión ortostática, la fatiga crónica y las alteraciones del sueño. En México estos fenómenos psiquiátricos se llegan a presentar hasta en un 80 % .

Tradicionalmente se clasifica como un trastorno digestivo por su similitud con síndromes como la dispesia no ulcerosa, el dolor de pecho de origen no cardiaco o el dolor pélvico crónico, que se distinguen por molestia o dolor y no ofrecen una explicación orgánica detectada por métodos convencionales. Existen suficientes evidencias para ubicarlo como el resultado de un desajuste entre el sistema nervioso y la musculatura lisa visceral. Los sinónimos utilizados con frecuencia en México son: intestino irritable, colitis nerviosa, colitis espástica, colitis mucosa o colopatía funcional.

EPIDEMIOLOGÍA


En nuestro país algunas series de casos calculan una prevalencia entre el 16 y 21 % con un amplio dominio del genero femenino. La edad de inicio es muy variable, con rango de 17 a 53 años. Se acepta que más del 40% de la consulta de gastroenterogía es por esta enfermedad; entre los internistas y cirujanos supera 15% e incide en más del 25% en las visitas al ginecólogo. En un estudio mexicano, en una muestra de 280 pacientes con diagnóstico de síndrome de colon irritable ( SCI ), compuesta por 200 mujeres entre 19 y 30 años de edad, y por 80 varones entre 25 y 35 años de edad, atendidos en la consulta de medicina interna, gastroenterología, cirugía general y psiquiatría, 46.8 % tuvieron como expresión adicional no digestiva: mareo, sensación de vértigo e hipotensión arterial; 13% fueron referidos por un aparente cuadro de hipoglucemia. Los pacientes con síndrome de colon irritable tienen mayor riesgo de sufrir alteraciones funcionales no digestivas, como: fibromialgia, migraña, cistitis de repetición, depresión y probablemente intolerancia ortostática. La experiencia publicada del autor de este capítulo y su grupo de colaboradores en el año 2008 mostró en un estudio prospectivo en población abierta en 2925 sujetos que solicitaron consulta por alguna molestia del aparato digestivo, que 608 resultaron con SCI estableciéndose una frecuencia del 20.78% en la ciudad de México. Otros investigadores encontraron en una población de Veracruz una asociación entre SCI y el abuso físico y/o sexual en mujeres. Esta enfermedad es causa de un ausentismo laboral importante en distintas sociedades del mundo.

Se observa una fuerte agregación familiar, en estudios recientes se aprecia que hasta un 46 % de los familiares en primer grado de pacientes con SCI, también presentan la enfermedad, lo que parece orientar hacia una conducta aprendida.

Otro punto importante en pacientes con SCI, es el incremento de cirugías innecesarias; hasta un 25 % de apendicectomías sin causa justificada.

Por todo lo anterior y dado que altera la calidad de vida, se considera una enfermedad con gran impacto socioeconómico.



FISIOPATOLOGÍA


La forma elemental de actividad del aparato digestivo está constituida por dos estructuras: el músculo liso visceral y las neuronas de los plexos mientéricos. Sus productos son sustancias capaces de actuar como neurotransmisores o como hormonas, integrando así sus actividades elementales. La intensidad de esta actividad se regula mediante la unidad denominada sistema nervioso entérico.

Normalmente los complejos migratorios originan ciclos de actividad antes, durante y después de recibir el bolo alimenticio. La presión dentro de la luz intestinal, en conjunto con los esfínteres, favorece el movimiento uniforme en todas sus porciones. Debido a la identidad celular y de circuitos eléctricos, el tubo digestivo entiende un lenguaje común y emite una respuesta común a través del sistema nervioso entérico; cuando este código se rompe, su movimiento se vuelve irregular. Pero el colon no es un elemento aislado: las enormes redes neuronales provocan alteraciones similares en otros territorios; ésta es una de las hipótesis para considerar que quien padece colon irritable puede mostrar también intestino, estómago y esófago irritables, tal vez él mismo sea un individuo irritable. Diversas publicaciones muestran en individuos con ciertos rasgos psicológicos e incomodidad digestiva una respuesta sui generis de la actividad cortical mediante resonancia magnética cerebral funcional.

Hasta el momento, una alteración del movimiento intestinal, la hipersensibilidad visceral, diversos factores psicológicos, la pérdida de equilibrio de neurotransmisores cerebrales y periféricos, así como una infección bacteriana crónica han sido las explicaciones con mayor peso para el síndrome de colon irritable. Existe un grupo muy interesante, el de los pacientes con disautonomía expresada con síncope neurocardiogénico en ausencia de enfermedad cardiaca; aunque la literatura muestra diversos reportes, sólo podemos mirarlos como una asociación en estudio. Como sea, al igual que en muchas enfermedades crónicas, el horizonte parece estar dominado por la influencia de diversos factores que, en un momento dado, cohabitan cada uno con un peso específico.
Motilidad intestinal alterada.

En los últimos 50 años se han descrito cambios en el patrón de la contractilidad del colon e intestino delgado en estos pacientes, similares a los provocados por el estrés psicológico o físico, que consisten en la pérdida del complejo motor migratorio y en contracciones prolongadas. Una observación interesante surge cuando se compara el dolor intestinal provocado artificialmente en controles sanos con el de los pacientes con síndrome de SCI, ya que existe relación directa entre la actividad motora y la intensidad de la percepción del dolor. Éste fue el origen de la teoría de la sensibilidad visceral alterada al dolor.


Hipersensibilidad visceral.

Estudios de distensión con balón en el rectosigmoides e íleon muestran que los pacientes con síndrome de colon irritable experimentan dolor a volúmenes y presiones significativamente menores que los sujetos sanos, fenómeno referido como hipersensibilidad visceral. Imágenes con resonancia magnética funcional muestran diferentes niveles de activación en el tálamo y corteza anterior después de la distensión con balón en el recto de pacientes con la enfermedad. Estos hallazgos sugieren un defecto primario en el procesamiento del dolor visceral.


Factores psicológicos.

Desde las primeras descripciones clínicas de esta enfermedad se ha invocado el factor emocional como condicionante. Se ubica a los factores psicológicos desde la única explicación hasta un factor más entre una serie de actores. El estudio actual del fenómeno de la somatización en el adulto, al propio tiempo del desarrollo de las teorías bioquímicas sobre la ansiedad y la depresión, nos permiten una explicación que une los trastornos emotivos con la alteración de un músculo tan especial como el intestinal. La manifestación de ansiedad o depresión se presenta en más de 50% de los casos, afecta en mayor proporción a las mujeres.

Aceptamos, sin duda, que el estrés psicológico puede alterar la motilidad del colon e intestino delgado, aun en sujetos sin síndrome de colon irritable; sin embargo, las personas con pérdida del equilibrio entre los impulsos excitatorios y los inhibitorios enfrentan un complejo esquema de neurotrasmisión, un error en el código de la señal química, que terminará en mensajes equivocados de las sensaciones y el dolor. Las moléculas implicadas en este interesante fenómeno están encabezadas por la serotonina, localizada en el sistema nervioso central y en el tubo gastrointestinal, dentro de las células enterocromafines, células del músculo liso y mastocitos. Cuando es liberada resulta una respuesta intestinal exagerada y sobrevienen algunos síntomas como náusea, vómito, dolor abdominal, y distensión. Datos preliminares sugieren que los pacientes con SCI tienen concentraciones incrementadas de serotonina en el plasma y en el rectosigmoides. Otros neurotrasmisores que pueden participar en los trastornos funcionales gastrointestinales son: el péptido relacionado con el gen de calcitonina, acetilcolina, sustancia P, polipéptido activador de la adenilato ciclasa pituitaria, óxido nítrico y péptido intestinal vasoactivo.

Pero hay otras situaciones interesantes, relacionadas con el poder de la “memoria química”, esto es, al unirse la respuesta cortical al acto concreto de las percepciones. La secreción de diversas sustancias cuando la gente reproduce ansiedades, miedos y fobias a través de visiones diarias y que dirigen a diversos lugares del cuerpo, como el intestino, la piel o los músculos esqueléticos. Llama la atención el antecedente de abuso físico o sexual reportado en 32 al 44% de los pacientes con dispepsia no ulcerosa. Se ha propuesto también que experiencias extremas en diversos momentos de la vida pueden conferir una predisposición de “hipervigilancia” que se traduce en hiperalgesia visceral. Más del 60% de los pacientes con SCI refieren síntomas como ansiedad, depresión y ataques de pánico. El estrés psicológico, físico, así como la coexistencia de neurosis en los pacientes con SCI influyen notablemente en la aparición y exacerbación de los síntomas intestinales.


Infección e inflamación.

Existen evidencias suficientes para proponer que la inflamación de la mucosa entérica o de los plexos neuronales inician o contribuyen a los síntomas del SCI. Las citocinas inflamatorias de la mucosa pueden activar la sensibilidad periférica y la motilidad exagerada. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes sufrieron infecciones agudas gastrointestinales desarrollan síntomas compatibles con el SCI. Hay cuatro grupos más que despiertan inquietudes similares: las infecciones de las vías urinarias de repetición, la enfermedad pélvica inflamatoria, la endometriosis y la peritonitis, sin importar su magnitud. En la última década encontramos reportes que asocian el SCI con la colitis ulcerosa y con una mayor incidencia de isquemia del intestino grueso, lo cual ha favorecido la idea de que algún subgrupo de quienes padecen este síndrome tiene debilidad en su respuesta inflamatoria que compromete crónicamente el fenómeno vascular.


Pérdida de equilibrio de neurotrasmisores.

Diversos estudios sugieren que los neurotransmisores están implicados en la patogénesis de la enfermedad. La serotonina ( 5-HT), que se vincula directamente con la motilidad intestinal, muestra importantes defectos en sus concentraciones, así como de su transportador de recaptación en la mucosa de pacientes con síndrome de colon irritable; también se describen concentraciones anormales de péptido YY, neuropéptido Y y de la sustancia P.



MANIFESTACIONES CLINICAS.

El polimorfismo es el sello de este síndrome. El cuadro está compuesto por dolor y distensión abdominal, alteraciones en la defecación ( estreñimiento o diarrea) e hipersecreción de moco rectal. En casi todos los pacientes hay dolor abdominal de distintos matices y es posible que en un pequeño porcentaje de casos no se registre por identificarlo como incomodidad o pesadez del vientre ( dispepsia).

Por lo general, el dolor es de tipo cólico, intermitente o continuo, variable de minutos a horas, sobre todo después de comer, aumenta al pasar el día y se acompaña de distensión paulatina que generalmente no aparece por la mañana e incluso permite abrochar la ropa alrededor del vientre, mismo que debe liberarse por la tarde o noche; suele aliviarse con la defecación o la expulsión de flatos, aunque en ocasiones, a pesar de un gran volumen de abdomen, es difícil la salida de gas por el recto. El dolor y la distensión se incrementan con el estrés. En su forma clásica la molestia se ubica en el marco cólico; su posición varía de acuerdo con la zona más afectada por el fenómeno de la contracción, que es fácil de identificar por el aumento de los ruidos intestinales, muchos de ellos perceptibles a distancia; es más frecuente en el cuadrante inferior izquierdo, puede ser impresionante, casi indistinguible de una urgencia por perforación intestinal; sin duda constituye un reto semiológico.

Las evacuaciones alteradas ocurren hasta en 90 % de los pacientes, y éstas son un criterio para sospechar el síndrome (escala de forma de evacuaciones de Bristol). Casi es una definición que predomine el estreñimiento. Paulatinamente se desarrolla una elevada dependencia a los laxantes, a pesar de lo cual los pacientes se quejan de constante insatisfacción al evacuar, su materia fecal es escasa, dura, seca, en bolas o cintillas. Cuando la diarrea domina, hay urgencia por defecar, generalmente en la mañana, o se relaciona en forma notable con la ingestión de alimento, así que se vuelve transprandial o posprandial inmediata, acompañada de molestia rectal tipo ardorosa y flatos abundantes que arrojan excremento de manera explosiva.

Un estudio realizado por Awad en México reportó diarrea en 12.5 %, estreñimiento en 27.5% y periodos alternantes en 60% de los casos. El moco fecal tiene aspecto brilloso, su cantidad es variable y no siempre existe, pero cuando lo hay puede ser expulsado en forma de copos gruesos cuajados, lo cual se denomina mucorrea. La reproducción de moco se ha atribuido a “irritación”, espasmo muscular y estimulación autonómica prolongada. Por supuesto, hay una gran lista de síntomas digestivos que le acompañan como halitosis, dolor al deglutir, dificultad para ingerir líquidos, dolor en el pecho, pirosis y sialorrea. Otros síntomas son urgencia urinaria, alteraciones en la función sexual, principalmente dispareunia, alteraciones en el gusto y el olfato, fatiga, trastornos del sueño, cefalea y dolores osteomusculares. Las exacerbaciones severas del SCI se relacionan con el ciclo menstrual, no así con concentraciones hormonales. Las personas afectadas viven con la sensación de enfermedad grave, astenia, cansancio crónico, estado nauseoso persistente y malestar rectal o anal. Por lo general, han visitado a múltiples médicos de su localidad y probado todo tipo de remedios.
DIGNOSTICO

El mayor sustento nace de la adecuada historia clínica. Los criterios recomendados internacionalmente se basan de manera exclusiva en datos clínicos como son los Criterios de Roma III y la Escala de forma de las evacuaciones de Bristol.

Estudios de seguimiento de hasta nueve años demuestran que si el diagnóstico se realiza de manera correcta con los criterios positivos y estudios diagnósticos mínimos, menos del 5% de los pacientes tienen otras enfermedades que expliquen los síntomas como son: sangre ( macro o microscópica) en heces, anemia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, diarrea persistente, oclusiones intestinales o impactación fecal, antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal, enfermedad intestinal inflamatoria, esprue celíaco o inicio de los síntomas después de los 50 años de edad.

Algunas alteraciones estructurales o metabólicas causan síntomas similares a los del SCI, como: deficiencia de lactasa, cáncer de colon, diverticulitis, obstrucción mecánica de colon o intestino delgado, enfermedad intestinal inflamatoria, infección entérica, isquemia, malabsorción y endometriosis.

En la definición se hace notar que no hay enfermedad orgánica demostrable por los medios convencionales; sólo la defecografía, la ultrasonografía transrectal, la electromiografia y la manometría de colon pueden mostrar datos objetivos.

Mediante la defecografía se han manifestado cambios en la estabilidad del piso pélvico con incapacidad para abrir el ángulo rectoanal durante la defecación, y disminución al pujar del descenso perianal. Con o sin estreñimiento los pacientes con SCI muestran cambios en la movilidad del piso pélvico.

La ultrasonografía transrectal revela cambios en el grosor de la pared del recto, y del rodete del esfínter anal.

El estudio fisiológico del segmento rectoanal mediante la manometría permite determinar el subgrupo al que pertenece el enfermo, y según esta clasificación se establecerá el tratamiento. Estos cambios se han agrupado en tres categorías: neurotrasmisión excitatoria, inhibitoria e inercia colónica.

La hiperactividad rectal obtenida mediante el barostato ocupa diversos espacios en las comunicaciones internacionales. Este aparato consiste en un pistón que insufla aire a un sistema cerrado dependiente del volumen o la presión controlados por una computadora. Un transductor permite determinar los cambios de volumen o presión según sea la variable predeterminada. Dada su poca especificidad y en vista de que la hipersensibilidad sólo se encuentra en dos terceras partes de los pacientes con SCI, no se han establecido valores de corte y, por lo tanto, no se utiliza rutinariamente en la práctica clínica.

La realización de estudios innecesarios suele ser costosa e incluso peligrosa, por lo que se debe de evitarse en este tipo de pacientes, y en considerarse la evaluación clínica (criterios diagnósticos) como la principal línea para su diagnóstico.



TRATAMIENTO
El tratamiento debe de ser integral:


  • Dieta

  • Farmacológico

  • Apoyo emocional

  • Opciones alternativas

¿Que síntoma domina?:




  • Diarrea

  • Estreñimiento

  • Dolor

  • Inflamación

  • Distensión abdominal


Dieta.

Partiendo de la premisa de que los pacientes que padecen SCI son lo suficientemente susceptibles de expresar variaciones en la sintomatología, como consecuencia de la alimentación muy en especial en el período de post prandio se ha intentado establecer algunas directrices para proporcionar una dieta conveniente. Aunque mucho se habla del papel de la fibra que se consume no hay estudios que hayan evaluado científicamente su efecto, sin embargo tradicionalmente recomendamos incrementar su cantidad sobretodo en aquellos sujetos que presentan estreñimiento. De forma general no recomendamos una restricción de lácteos, aunque aceptamos que muchas personas en este país mejoran en consideración a la alta frecuencia de intolerancia a la lactosa. De manera similar hay subgrupos de pacientes que por intolerancia a la fructuosa mejoran en el momento de la restricción dietética. Un dato clínico insustituible es la presencia permanente de grandes molestias posterior a determinados alimentos, en el fondo es posible que se trate de una alergia bien establecida, por lo que se recomienda ante la presencia de tal efecto se decida suspenderla, no existe evidencia suficiente para recomendar pruebas especificas en cada caso.

Desde al año 2005 hemos creado una dieta para los pacientes en los que existe importante distensión, dolor abdominal y predominio de evacuaciones de pastosas a líquidas de forma frecuente, ha resultado de gran utilidad.


Tratamiento farmacológico:

S i es diarrea:


  • Loperamida.- Derivado opiáceo

  • Colestiramina.- Agente que se une a los ácidos biliares.

  • Rifaxamina.- Antibiótico de acción luminar.

  • Amitriptilina.- Antidepresivo tricíclico.

  • Fluoxetina.- Inhibidor de la recaptura de serotonina.

  • Desipramina.- Antidepresivo tricíclico.


Si es dolor:

  • Butilhioscina.- Antiespasmódico.

  • Bromuro de pinaverio.- Antiespasmódico.

  • Trimebutina.- Antiespasmódico

  • Menta Piperita.- Bloquea la entrada de calcio al músculo liso.

  • Bromuro de pinaverio y simeticona.

  • Alosterón.- Antagonista de receptores de serotonina 3 (5-HT3) – diarrea con poca respuesta a otros fármacos. (no disponible en México).

  • Tegaserod.- Agonista de receptores 5-HT4, solo en pacientes menores de 55 años y sin riesgo cardiovascular.

  • Imipramina.- Antidepresivo

  • Amitriptilina: Antidepresivo tricíclico.

  • Desipramina: Antidepresivo tricíclico.-

  • Paroxetina.- Inhibidor de la recaptura de serotonina.

  • Fluoxetina.- Inhibidor de la recaptura de serotonina.

  • Citalopram.- Inhibidor de la recaptura de serotonina.

  • Rifaxamina.- Antibiótico de acción luminar.


Si es estreñimiento:

  • Tegaserod

  • Tegaserod + Rifaxamina

Los prebióticos han demostrado mejoría en la distensión abdominal y en el hábito intestinal alterado.




Apoyo emocional.

Las terapias psicológicas han mostrado mejoría de los síntomas principales en el SCI, de ellas las más utilizadas son la cognitiva conductual, la psicoterapia introspectiva e hipnoterapia, esta última con resultados importantes en pacientes con SCI que no responden a tratamientos convencionales.



OPCIONES ALTERNATIVOS.

En la actualidad no hay evidencias clínicas que avalen los resultados de los diferentes tratamientos alternativos (herbolaria, acupuntura, etc.) requiriéndose de mayores investigaciones.



Bibliografía


  1. Córdova VH, Ibarrola JL, Dulzin B, Orsechowshy a, et al. Experiencia farmacológica en tres grupos de pacientes mexicanas con síndrome del intestino irritable y sincope neurocardiogénico. Revista Española de Medicina Interna. 2004; supl; 1016.

  2. Awad RA, Cordova VH, Dibildox M, Santiago R, et al. Reduction of post-prandial motility by pinaverium bromide a calcium channel blocker acting selectively on the gastrointestinal tract in patients with irritable bowel syndrome. Acta Gastroenterol Latinoam 1997;27:247-251.

3.- Córdova VH, Ibarrola JL a ,et al. Frecuencia de síndrome de intestino irritable en la consulta de medicina interna y cirugía general en tres centros de atención médica de la Ciudad de México. Revista Medicina Interna de México, 2008,24:2. marzo-abril,120-124.

4.- Schmulson M, Noble A. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del síndrome de intestino irritable. Revista de Gastroenterología Méx, 2009; 74,1, 63-69.

5.- Córdova VH. The relationship between functional digestive disease, the vasoactive response and the psychiatric disorders. 26 International Congress of Internal Medicine. Kyoto, 2002.

6.- Córdova VH, Orzechowsky A, Ibarrola JL. Dultzin B, el al 27



Internacional Congreso of Internal Medicine 2004. Pharmacologic experience in 3 groups of Mexican women postural hypotension and irritable bowel syndrome.



El síndrome de colon irritable es un

trastorno digestivo que se expresa con amplios

síntomas entre los que dominan el cambio en el

hábito para defecar, así como la distensión y el dolor abdominal.

Los pacientes con síndrome de colon irritable tienen mayor riesgo de sufrir trastornos funcionales no digestivos, como fibromialgia, migraña, cistitis de repetición, depresión y probablemente intolerancia ortostática.

Hasta el momento, una alteración del movimiento intestinal, la hipersensibilidad visceral, diversos factores psicológicos, la pérdida de equilibrio de neurotrasmisores cerebrales y periféricos, así como una infección bacteriana crónica han sido las explicaciones con mayor peso para el síndrome de colon irritable.


El polimorfismo es el sello de este síndrome.

Por lo general, el dolor es de tipo cólico, intermitente o continuo, variable de minutos a horas, sobre todo después de comer, aumenta al pasar el día y se acompaña de distensión paulatina.

Las evacuaciones alteradas ocurren hasta en 90% de los pacientes y éstas son un criterio para sospechar el síndrome.

Criterios de Roma III
Dolor o malestar abdominal recurrente durante por lo menos 3 días al mes y en los últimos 3 meses asociado a 2 o más de lo siguiente:
1.- Mejoría de síntomas al evacuar intestino.

2.- Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones.

3.- Inicia asociado con un cambio en la forma ( apariencia) de las evacuaciones.


  • Estos criterios deben cumplirse en los últimos tres meses, con síntomas que iniciaron al menos ≥ 6 meses previos al diagnóstico.


Datos de laboratorio en contra del diagnóstico de colon irritable.

  • Rango de sedimentación eritrocitica elevada.

  • Leucocitosis

  • Sangre, pus o grasa en heces

  • Materia fecal con peso mayor de 200 g/día

  • Diarrea persistente durante 48 horas (indica diarrea secretora)

  • Manometría que muestra respuesta espástica a la distensión rectal


.


Lo más importante es ayudar al paciente a reconocer qué alimentos ocasionan el exceso de gases, el dolor o la sensación de incomodad abdominal, para ello es de gran utilidad llevar un “diario” en el que se efectúe un registro detallado.

En paciente en quienes la diarrea es la manifestación predominante, los agentes antidiarreicos clásicos, como la loperamida puede ayudar a disminuir la frecuencia de los movimientos intestinales y mejorar la consistencia de las evacuaciones.

Los antidepresivos, en el individuo adecuado, son una opción terapéutica, pero no como única opción.

En pacientes en quienes el estreñimiento es la manifestación predominante, el consumo de fibra puede aliviarlo, así como al dolor abdominal y el tenesmo.



Si el problema fundamental en el colon irritable en cualquiera de sus formas es la dismotilidad, los procinéticos son fármacos útiles.


,






Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©odont.info 2017
enviar mensaje

    Página principal