Segunda causa de muerte por cáncer luego del Ca. De Pulmón. Es el tumor genitourinario más frecuente



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Cáncer de Próstata (Dr. Baptista y Corrales)

Es una patología de la vejez. Muy raro antes de los 50 años, se puede ver pero en casos muy aislados. Es la segunda causa de muerte por cáncer luego del Ca. De Pulmón. Es el tumor genitourinario más frecuente.

Tuvo un crecimiento rápido en su incidencia luego del año 85, pero luego se estabilizó. Este es un hecho histórico por que es donde se empezó a utilizar el antígeno prostático específico, y por esto mejoro si diagnóstico y se encontraron más casos. La mortalidad también ha venido bajando en la gran mayoría de cánceres, incluidos este.

Factores de Riesgo y Etiología


  • Edad:

  • Etnia africana: Alta incidencia ya que se dice que estos hombres poseen niveles de testosterona más altos que los demás.

  • AHF: Sobre todo familiares de primer grado que hayan tenido el cáncer van a aumentar en un 2.5 el riesgo. Aún más donde ha tenido una aparición temprana.

  • Dieta: No hay nada demostrado se dice que la dieta rica en grasa se ha visto que puede aumentar al igual que el poco ejercicio.

  • Neoplasia intraepitelial Prostática: Significado incierto como lesión premaligna.

* Mitos: Actividad Sexual Frecuente, Vasectomía, Hiperplasia Prostática Benigna son puro cuento con ninguna relación.

En cuanto a las infecciones hay gente que dice que influyen otras que no, pero lo que es la prostatitis crónica si se toma como factor de riesgo.


Clínica


Manifestación Clínica más frecuente: ser asintomático hoy en día es cuando usamos el antígeno prostático específico como método de “screening” y se encuentra el tumor, si tienen alteraciones funcionales urinarias estas se deben a una hiperplasia prostática benigna o a un cáncer en estadios muy avanzados, por el origen anatómico diferente de ambas patologías.

En la sintomática, estos se van a producir tanto por el tumor prostático como tal y por las metástasis.



Los síntomas:

  • Flujo débil a nivel del chorro de orina.

  • Micción con esfuerzo

  • Retraso inicio micción

  • Intermitencia

  • Sensación vaciado incompleto

  • Nicturia

  • Hematuria

  • Síntomas de enfermedad a distancia

Todo esto esta relacionado con la hiperplasia prostática benigna, por lo que cuando tenemos un paciente con estos síntomas debemos valorarlo y así poder hacer la diferenciación o realizar más estudios.

Ya cuando se presenta con hematuria, hematospermia, linfedema en miembro inferior (2rio a Metástasis Ganglionar), dolor oseo (Metástasis Axial usualmente lumbalgia o dorsalgia), o pesadez pélvica la cosa esta fea y es de preocuparse. También es causa frecuente de Compresión Medular de origen desconocido mejor realizar biopsia del hueso afectado ya que si esta fuera la causa el tratamiento específico es magnífico, la orquidectomía rápidamente puede poner a caminar a un paciente parapléjico.bx prostata.jpg


Abordaje inicial: Tamizaje


Lo primero que deben tener es la sospecha. Y con eso realizar el tacto rectal y el antígeno prostático específico

El tacto rectal


  • Uno de cada tres tactos positivos va a ser por CA. Prostático.

  • Es un método que ayuda mucho, muy fidedigno, y es barato 

El tacto rectal es algo que tiene que aprender hacer, practicarlo y con el tiempo van a ir adquiriendo destreza. Al inicio es difícil y deja duda, sin embargo se pueden encontrar un tumor.

Cuando hay un nódulo palpable, solo un 33% va hacer un adenocarcinoma, ya confirmado por la biopsia. Como ven la mayoría no son cáncer pero ya uno de cada 3 si va a serlo. Lo que no es, va a ser hiperplasia prostática benigna (HPB), litiasis prostática, prostatitis, fibrosis y otros.


El antígeno prostático


  • Sensibilidad de 80-85% (poco específico)

  • Poca especificidad

  • Normal en hasta 1 de cada 3 pacientes con CA de próstata localizados

  • Elevado en pacientes sin neoplasia (HPB, prostatitis, etc)

  • Solamente 7% de los CA de próstata detectados por screening son microfocales y de bajo grado

    • En realidad esto ha elevado a la duda si se debería estar tamizando con el antígeno prostático.

  • Importante se debe ajustar a la edad (cada década de vida sube 1-2 ng/ml sobre el valor normal de 4 ng/ml). Por ejemplo un paciente con 80 años es normal que tenga un antígeno de 6.

  • En adultos mayores es controversial, dado a la expectativa de vida, esto en adultos mayores de 70 años.

Las guias de tamizaje de cáncer de próstata han cambiado mucho recientemente en relación con el Antígeno Prostático Específico (PSA: que es más sensible que específico), actualmente lo más importante en relación a un masculino de 50 años es su valor predictivo demostrado en un estudio prospectivo en USA que aquellos con valores menores a 1 el riesgo de que tuvieran cáncer en algún momento era prácticamente nulo, por lo que no es necesario seguirlos tan frecuente.

Sus Cifras son difíciles de analizar, los valores normales varian según la edad para nosotros compañéros ya un valor superior a 3 es anormal, en cambio para el Dr un valor de 4 esta bien. Uno de 5 en un paciente de 75 años probablemente no significa nada, uno de 2,5 en uno de 35 años es muy importante. No hace el diagnóstico, solo nos indica que deberíamos ir a buscarlo mediante una biopsia. La biopsia es incómoda y presentan gran morbilidad sobre todo de infección.

Cualquier individuo con valores superiores a 4 debe al menos seguirse , y cuidado no biopsiarse ya que hasta ¾ presentan cáncer. Cualquier valor mayor a 20 es metástasis y se busca con valores superiores a 10.

Si un paciente se le evidencia un cáncer de próstata con PSA de 4 de verdad la probabilidad de metástasis es muy baja y literalmente “se la pelan” al mandar gamas oseos, y placas de torax para buscarla.

Mientras más bajo sea el % de PSA libre (no unido a su proteína transportadora) el resultado del PSA (Total) alto es más sensible, no debería usarse ya que aún no esta validado pero mucha gente lo utiliza vs el PSA que si tiene multiples estudios.

Eso si, a conforme más elevado el resultado aumenta la probabilidad de que el diagnóstico sea cáncer


      • 25% de pacientes con cáncer tienen niveles normales

      • 25% de pacientes con niveles entre 4-10 ng/ml van a tener cáncer

      • 60% de pacientes con niveles > 10 ng/ml van a tener cáncer

Si son niveles muy elevados, por encima de 10, son cáncer, y la velocidad de crecimiento se asocia a agresividad, por lo que si pasa de 0 a 10 es muy agresivo, pero si pasa de 0.5 a 0.7 en un año, es de baja agresividad.

La mortalidad no varia en la mayor cantidad de casos, ya que hay muchos factores confusores, si se pesca un CA de Próstata Agresivo (Más tarde lo define) aquí si cambia la mortalidad, pero el 90% de CA que se capta no es agresivo por lo que globalmente no la cambia.

Recientemente se debe comenzar a tamizar cerca de los 50, en aquellos con antecendentes de CA en hombres con edad más temprana probablemente debe hacerse a los 45ª.

El tamizaje consiste en PSA + Tacto Rectal (TR) hay que hacer ambas sino no sirve. El TR es más sensible que el Antígeno Prostático, y el siguiente paso es la biopsia.

Seguimiento Anual con PSA y TR en pacientes mayores de 50a con PSA >1 , pacientes africanos y aquellos con antecedente de cáncer de próstata antes de los 50 iniciar el screening desde los 40ª.

En el 2009 unos europeos publicaron la evidencia de este tipo de tamizaje (cada 4 a) en mortalidad y describieron que reduce mortalidad en un 20% pero tiende a aumentar el sobrediagnóstico que al igual que en cáncer de tiroides diferenciado es algo malo ya que estos podrían acompañarnos toda la vida sin dar síntomas ni afectar la calidad de vida y llegar a morbilidad producto de iatrogenia.

A pesar de que NO existe una política de tamizaje en CR clara en ningún cáncer, a diferencia del CA de mamá para este caso queda muy al juicio de médico tratante ¡Debe Hacerse! ya que únicamente depende de un examen físico y una prueba de laboratorio.

En Inglaterra existe el mejor sistema de atención básica en salud y de equipo primario y si existen políticas de tamizaje, por esto es importante saber a quién, como y cada cuanto tamizar. Y el mayor problema en esta patología es el sobrediagnóstico no solo por la sobrecarga económica al sistema sino el sobretratamiento que es menos costo efectivo para el paciente.


Diagnóstico


El ultrasonido transrectal: tiene poca sensibilidad y poca especificidad por que tiene una variabilidad de un 41-79%. Lo que nos sirve es para poder realizar la biopsia.

PSA elevado o nódulo palpable (nódulo es más sensible pero no es siempre cáncer por eso requiere biopsia), ultrasonido transrectal.

Si la velocidad de cambio es de más de 0.35ng/mL/ año tienen un valor predictivo positivo importante.

Si PSA entre 4-10 hacer biopsia guiada por ultrasonido, considerar comorbilidades si esto es costo efectivo para calidad de vida como un paciente con ICC significativa, hacer la biopsia no tiene gran impacto.

Si la Biopsia en este rango es negativa se vuelve a tamizar 6-12m después, además tomar en cuenta el % de PSA libre cuyo valor significativo es menos de 25.

La Biopsia debe ser de al menos 6 muestras de cada lóbulo (12 en total), debe hacerse con el paciente sedado idealmente dormido. Estas dicen si son positivas o no y cual tipo de CA tiene un 95% son adenocarcinoma que se clasifican de acuerdo a su diferenciación: Escala de Gleason con número: siendo el 1 diferenciado y el 5 poco, se reporta la suma que tiene valor pronóstico, los otros 5% son otros como los neuroendocrinos.

Importante realizar el antígeno antes de la biopsia, ya que punzar la próstata puede generar inflamación y aumentar los niveles. Y esto puede llevar a cambios en el tratamiento.

Histología


El 95% van a ser adenocarcinomas



  • Carcinoma endometrioide/ductal/papilar

  • Carcinoma mucinoso

  • Carcinoma de células anillo de sello

  • Carcinoma neuroendocrino o cél pequeñas

  • Carcinoma cribiforme

  • Comedocarcinoma



El GLEASON: medición que en la actualidad se utiliza para poder definir el nivel de la biopsia, ven cada muestra, son dos valores lo que se dan se suman el patrón glandular primario y el secundario.

El valor total va de 2 a 10, dando los patrones un valor de 1 a 5 que se suman.http://2.bp.blogspot.com/-r_ttm0grh5y/t_k7e3jdk6i/aaaaaaaaexi/d7mm-r2jazy/s1600/escala+de+gleason.jpg



  • Patrones de 2-4: bien diferenciado

  • Patrones 4-6: moderadamente diferenciado

  • Patrón 7: intermedio

  • Más de 8: indiferenciado

Nos dice como abordarlo. 6 esta bien, mayor es alto riesgo y tiene valor pronóstico independiente de todos los demás.

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  • El 70% de los tumores esta localizado en la periferia.

  • De un 15% a 20% en la zona central

  • 10% a 15% en la zona de transición.

Abordaje posterior a la biopsia


Cuando tenemos una biopsia positiva pues básicamente tenemos que valorar el laboratorio, donde buscamos principalmente:

  • Hemograma

  • Calcio

  • Fosfatasa alcalina

Esto para buscar enfermedad metastásica, a nivel de hueso o de hígado

Estudios de imágenes principalmente:



  • Radiografía y TAC de pelvis

  • Radiografía y TAC de tórax

  • Gama Óseo (sitio más frecuente de enfermedad metastásica es el hueso)

La RMN es la mejor manera además del US transrectal de visualizar una próstata y es importante para describir si este esta limitado a la cápsula (local) o con extensión.

Estadiaje y Tratamiento


Toma en cuenta: localización, compromiso ganglionar, zona de compromiso ganglionar y metástasis. Y el Tx va depender de la enfermedad, si es avanzada o localizada. Detectable Clínico: ¿Se Palpa?: RMN para estadiar su invasión local. PSA: Si PSA >10 TAC de abdomen y pelvis buscando metástasis retroperitoneal sobre todo a ganglios, y gamagrafia osea por lesiones blásticas, y clasifica el Gleason. Estos son los 3 factores fundamentales para el pronóstico, al tomar decisiones terapéuticas.

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Localizadahttps://igehrprodtim.med3000.com/patiented/images/bk00019.jpg


Tempranas (Tratamiento Local: Quirúrgico) T1 y T2. Gleason menos de 6, PSA <10. T1C es lesión no palpable con PSA elevado y US con enfermedad bilatreal .T2 Palpable pero confinado a próstata.

Se podría observar en adultos mayores con Gleason Bajos, en personas joven quitarlo (Prostatectomía radical, sobre radioterapia incluso con braquiterapia (radioterapia local)). Dar Deprivasión androgénica central o periférica.

85% de Supervivencia a 5ª a 8 años pueden hacer metástasis y mueren en 5 años más. Siempre revisar la biopsia y reestadiar ver si hay Invasión vascular o perineuraly dar algún tratamiento adjuvante.

Lo que más frecuente se realiza es la resección transuretral de próstata (RTU). Podemos también tener una prostatectomía abierta (ya casi no se hace) y lo que es la radioterapia, en los que no se les hace tratamiento quirúrgico.


Prostatectomía radical en enfermedad localizada


Se realiza cuando es una lesión pequeña, con una expectativa de vida de más de 10 años, por que es una enfermedad de crecimiento lento.

Inclusive en las guías de tratamiento se debe valorar la edad del paciente y su expectativa de vida. En un paciente de 80 años, que tiene mucha comorbilidad y tiene pocos años restantes, es perfectamente normal dejarlos sin tratamiento. Esto lo hacemos por que conocemos la evolución natural de la enfermedad y la lenta progresión.

Cuando se va a realizar claramente no debe haber contraindicación quirúrgica, y consentimiento informado del paciente; esto porque pueden haber complicaciones como sangrado, infecciones, incontinencia urinaria, impotencia sexual, estenosis, fistulas y linfedema de miembros inferiores. (Todas las complicaciones también se ven en la Radioterapia)


  • Radioterapia

    • Criterios

      • Expectativa de vida suficiente

      • Ausencia de alteraciones de tracto urinario bajo.

      • Ausencia de enfermedad colo- rectal

      • Contraindicaciones para cirugía

    • Complicaciones (son similares a las previas)

      • Incontinencia urinaria, estenosis de el neocuello vesical, impotencia, fistulas urinarias, linfedema en miembros inferiores

Se le explica todo lo anterior al paciente y ya con esto se toma la decisión de tratamiento que se va a dar y el que el paciente quiere.

Riesgo de Recaída Bioquímico (elevación del PSA) post prostatectomía radical: Cuando es confinada al órgano es bajo del 100%, Gleason Bajo con márgenes positivos (T3) un 75% de curación o sea sin recaída. Gleason Alto 50%, y con ganglios positivos 15% se curan.

Local Avanzada o Riesgo Intermedio


T3 es extensión capsular (Frontera de la curabilidad,. Cirugía con o sin radioterapia esto según la revisión patológica de la cápsula, vesículas seminales, y la disección gaglionar. Ademas dar tratamiento Neo y Adjuvante con bloqueadores de la síntesis androgénica central (LHRH agonistas y orquidectomía). 65% de Supervivencia a 5ª.

Avanzada


Metastásica T3, Gleason de 8-10 y PSA >20. T4 es incurable, el objetivo es extensión de supervivencia y calidad de vida. Acá el tratamiento es sistémico, sobre todo en hormonoterapia, y cuando el paciente se vuelve resistente se da quimioterapia.

Antes de 18 meses estas son hormono sensibles, se bloquean andrógenos ya sea Castración de andrógenos quirúrgica Orquiectomía(Gold Standart) o médica con bloqueadores Centrales (GNRH o LH) o periféricos (Inhibidores de 5ª reducatasa, siempre se combinan con anteriores nunca solos), luego de esto evoluciona a hormono resistente se usa quimioterapia Dosetaxel o cabazitaxel (este último muy caro poco efectivo, pero les ayuda a aptear la pelota un poco más) el cual extiende supervivencia de medio año a año y medio, también existe otra hormonoterapia bloqueadores del receptor androgénico el abiraterone y la bicalutamida estos se pueden usar antes o después de quimioterapia aumenta sobrevida a 2años y medio y con mejor calidad de vida pero son carísimos. Siempre comenzar primero con el central y según evolución bioquímica introducir el periférico. Si Duplicación del PSA ocurre en más de 10m es de mejor pronostico que lo opuesto. 33% de Supervivencia a 5a

Acá se hace mucho la orquidectomía cuando la enfermedad es avanzada, hay metástasis o diseminada. En países nórdicos como en Europa, ya no realizan esto. Ellos tiene terapias que son igual de efectivas para el bloqueo hormonal sin tener que realizar este procedimiento que puede ser muy traumático por conceptos sociales y personales.

Los agonistas LHRH (Centrales) por medio de una inhibición negativa, van a hacer una disminución en la producción de andrógenos, acá usamos goserelina, leuprolide.

Y también hay bloqueadores del receptor de andrógenos o para inhibir la síntesis como lo son:


  • Bloqueadores del receptor: flutamida, bicalutamida, etc.

  • Inhibidores de síntesis: ketoconazol, espironolactona

Los inhibidores de la síntesis se están dejando de lado, se dan en pacientes que han recibidos múltiples tratamientos y tiene problemas con la tolerancia a la quimioterapia.

Quimioterapia


Se usa en pacientes que son resistentes al tratamiento hormonal, o que a pesar de recibirlo tiempo después comienzan a elevar de nuevo el APE, entonces se les debe iniciar la quimioterapia.

Esta reservada para aquellos pacientes que tiene niveles de muy rápido crecimiento con un tiempo de doblaje en menos de 6 meses. Esto que quiere decir que si al inicio tenia 10 y en menos de 6 meses tiene 20, es una enfermedad de rápido crecimiento, muy proliferativa. Entonces estos se pueden beneficiar de la quimio, o en pacientes que clínicamente están progresando muy rápido.

La más utilizada actualmente es el dosetaxel (taxotel), han salido ya otros 2 que se utilizan como tratamientos de segunda línea, pero este sigue siendo el principal.

Radioterapia y Cirugía

Varian mucho por características tecnológicas y propias del individuo que las lleva a cabo (RTx Estereotáctica vs Convencional) y Experiencia del Cirujano Laparoscópica vs robótica que cambia morbimortalidad ambas Qxs son más largas que las convencionales (abiertas). Pero ojo con robótica salen a las 24 h vs 7 dias con cirugía convencional y utilizan sonda Foley 1 semana, versus 1 mes en la cirugía. Oncologicamente son equivalente todas, el PSA postQx debe bajar a 0, pero postRTx no lo hace.

Efectos adversos de tx: Impotencia Sexual Permanente postQx es del 20%, menor en radioterapia e incontinencia 5% en cirugía parecida a radioterapia.

Estos pacientes mueren caquécticos, por IR y se utilizan antiresortivos para el dolor oseo, si hay metástasis tempranas usualmente son neuroendocrinos que responden mejor a quimioterapia.



Cáncer de Células Germinales (Dr. Baptista)

Ojo que no es Cáncer de testículo, pero hasta en un 90% esta confinado al testículo, y en menor porcentaje a ovario, es la enfermedad neoplásica más importante en pacientes jovenes (2da y 4ta década - 10 a 40a).

Más frecuente en pacientes de origen nórdico y menos en africanos, entre los 15-35 los no seminomatosos y entre los 25-35 años los seminomatosos (la gran división de esta patología).

Criptorquidia aumenta de 10-40 veces el riesgo, esta debe ser resuelta antes de los 6 años para reducir el riesgo.



Presentación:

90%: Masa escrotal en pacientes masculinos con historia de trauma (no hay relación sino que nunca se revisan los testículos hasta que algo les sucede), realizar ultrasonido si la masa es hipoecoica referir al urólogo NO BIOPSIA EN TESTÍCULO ES UN PECADO SI SE HACE ALTÍSIMO RIESGO DE METÁSTASIS. El Urólogo hace una Orquiectomía transinguinal (Bloquea los vasos y luego corta y saca). Pueden presentarse con ginecomastia aunque esta tiene causa fisiológica, ademas de alto consumo de marihuana por lo que es inespecífico el hallazgo.

Paciente conocido portador de Linfoma o Leucemia con masa escrotal es la única excepción a la regla se peude hacer un BAAF recordar que es un santuario.

Si la biopsia es positiva. Luego Evaluar extensión de la enfermedad con TAC Pélvico abdominal y de torax los diseminación retroperitoneal un 90% intercava-aorticos: gánglios más afectados son retrocava, precava, paracava, preaortico, paraorticos ademas de marcadores tumorales (aquí si se deben hacer antes del diagnóstico inclusive) una AFP, Subunidad B, y LDH son 3 ya que son factor pronóstico previo a la orquiectomía.

Un 40% son reportados como no Seminomatosos, y el resto como sí. El Carcinoma no seminomatoso en un 60% tiene origen embrionario, teratoma o teratocarcinoma en un 75%, saco vitelino (Hombres) o seno endodérmico (Mujeres). Teratoma es un acompaánte benigno y es frecuentemente el causante de que posterior a la Quimioterapia (QTX) queden ganglios retroperitoneales positivos, los cuales deben quitarse ante el potencial que tiene de transformación maligna, incluso puede evolucionar a SARCOMA OJO.

Marcadores Tumorales:

LDH en Seminomas Puros. La Subunidad B podría estar elevada en esta, pero NUNCA una alfa feto proteína (AFP). Si el patólogo reporta Seminoma Puro y usted tiene una AFP + o ese paciente tiene algo más o el patólogo no vio bien la biopsia. Los no seminomatosos pueden tener cualquier marcador tumoral de estos.



Fertilidad:

Se debe meter a los pacientes en programas de congelación de esperma ya que por la cirugía o el tratamiento médico pueden perder su capacidad reproductiva de no hacerse. Hasta un 30% de los pacientes antes de la orquiectomía son infertiles tenerlo en cuenta para no ilusionar al paciente, tienen oligospermia etc.

Si no se abre el escroto la enfermedad es muy bien portada, se disemina de manera ordenada localmente y por continuidad.

Estadiaje y Tratamiento

En seminoma da enfermedad localizada, los no seminomatosos más comunmente tienen enfermedad ganglionar en retroperitoneo si son de 1-2cm hasta un 70% de las veces son + y con 5mm hasta en un 50%+. El PET ayuda a clasificar los ganglios entre benignos y malignos pero en aquellos mayores a 1cm.

Más que el estadio clínico se clasifica estos pacientes en grupos de riesgo, el seminoma es riesgo bajo o intermedio se curan un 90 y pico% de las veces, el no seminomatosos puede ser de cualquiera hasta alto depende del nivel de los marcadores tumorales , de la presencia de enfermedad estratresticular, y si tienen metstasis a SNC o a hígado, a pulmón no es de alto riesgo ya que son más curables.

Estadio 1: Limitado al testículo. Estadio 2: Al retroperitoneo. Estadio 3: Más allá…

Tx en Seminoma: Estadio 1: Orquiectomía + Radioterapia si hay invasión de cápsula o de red de testis

Estadio 2: <5cm Orquidectomía más radioterapia. >5cm se intercambia la radioterapia por quimioterapia.

Estadio 3: Qumioterapia.

Tx en Enfermedad no Seminomatosa: Orquiectomía, y a veces disecan ganglios retroperitoneales o la mayoría los observan con TACs y marcadores tumorales 3-4 veces por año. La Mayoría de estos pacientes se curan en un 75% con solo la orquidectomía. Esta Disección tiene como complicaciones la eyaculación retrograda o seca eso no es deseable ya que no sirve, más si al vigilarlo aún existe curabilidad.

Ante Factores de Alto Riesgo se da quimioterapia Adjuvante menos cantidad de ciclos, en el estadio 2 se puede dar quimioterapia y posteriormente evaluar los ganglios si aún persisten >2cm ya que hasta en un 80%de los pacientes se curan sin necesidad de la cirugía. Estadio 3. Quimioterapia.

Otros sitios primarios no testiculares: retroperitoneo, mediastino y glándula pineal.

Enfermedad Importante ya que se cura en un 90% de las veces, y los que no se curan tienen enfermedad horribles, con Quimioterapia a altas dosis rescate de células madre y de estos solo se curan hasta un 30%.





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