Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional



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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional






PREGUNTA 10
¿Cuáles son las concentraciones (únicas y/o múltiples) de los diferentes agentes alérgenos identificados, necesaria para generar asma ocupacional?
Asma Ocupacional

Chan-Yeung, Moira

Ciencia y Trabajo. 2007. Año 9 N°2 ene-mar, p.1-12



Tipo de estudio: revisión narrativa

Objetivo: realizar una descripción de la definición de AO, los tipos de AO, los factores de riesgo, el diagnóstico y la prevención.


Resultados principales:

Definición: El AO corresponde a aquella inducida en el lugar de trabajo. Se caracteriza por una limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad por causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional específicos y no a estímulos encontrados fuera del trabajo. De acuerdo al período de latencia, hay dos tipos de asma:

Inmunológica, con período de latencia y por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular.

No inmunológica, inducida por irritantes, llamada RADS y que ocurre por exposiciones únicas o múltiples a altas concentraciones de agentes irritantes cuyos síntomas aparecen dentro de 24 horas post exposición.

Agentes productores de AO:

Las tablas 1 y 2 muestran los agentes de riesgo para AO y las ocupaciones. Los agentes sensibilizantes son proteicos de alto peso molecular como harinas, enzimas, látex, mariscos o químicos de bajo peso molecular < 1000 daltons como isocianatos, polvo de madera, anhidridos, aniones, fundentes, cloramina T, colorantes, persulfato, formaldehído, glutaraldehído, acrilato, medicamentos y metales. Los agentes irritantes productores de RADS son ácidos como acético, sulfúrico, hidrociónico, gases como amoníaco, cloro, SO2, diesel, mostaza, fosgeno, óxido de etileno, fuegos y humos y pintura y otros como formalina, removedores de metal, sellantes de piso etc.



AO inducida por sensibilizantes.

Los síntomas comienzan con rinoconjuntivitis a la que sigue tos, sibilancias y disnea al final del turno, síntomas que mejoran el fin de semana y en vacaciones. Estos síntomas pueden ser permanentes a pesar del retiro de la exposición por lo que se recomienda la remoción temprana del trabajador con AO. Aproximadamente el 70% no se recupera y cuando lo hacen esta mejoría es por dos años o más. La latencia en la aparición de los síntomas depende del agente, dos años para animales de laboratorio, más prolongado para harina de trigo. En general, más prolongado para los agentes de alto peso molecular que los de bajo peso molecular. La mortalidad por enfermedad respiratoria en AO fue mayor que la esperada comparada con la población general SMR 1.3.



Patología del AO. Independiente del agente etiológico, se produce una hiperreactividad e inflamación de la vía aérea. Hay descamación de células epiteliales con alteraciones de los cilios, hiperplasia del músculo liso, fibrosis subepitelial, células inflamatorias con eosinófilos y linfocitos. En RADS hay exudado fibrinohemorrágico de la mucosa con proliferación celular que lleva a engrosamiento de la vía. La estructura química condiciona la capacidad del agente de producir AO como por ejemplo, la presencia de halógeno en los complejos o la naturaleza básica de los compuetos de bajo peso molecular que aumenta la sensibilización. Muchos agentes de bajo peso molecular “unen” otras moléculas grandes formando enlaces con ellas y dándoles capacidad adhesiva y probablemente causantes de asma.

Patogénesis del AO

1.- Estructura química del agente. Hay asociación entre la estructura y el potencial para producir AO. Las sales complejas de platino, vanadio, níquel, cobalto y cromo, contienen ligandos de halógeno reactivos; en los compuestos de bajo peso molecular, la naturaleza básica del agente; los compuestos azo y los que tienen dos grupos funcionales reactivos y también la capacidad de unir moléculas grandes formando enlaces.



2.- Mecanismos inmunológicos

IgE mediados donde se producen anticuerpos IgE específicos. Se ve en los de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular que actúan como haptenos y se unen a proteínas para formar antígenos. Después de la sensibilización, el contacto con el agente lleva a reacción IgE específico en la superficie de los mastocitos, basófilos, macrófagos y eosinófilos produciéndose liberación de mediadores y de células inflamatorias hacia la vía aérea.

No IgE mediados. Sólo en el 20% de las AO por cedro rojo presentan Ac. Se sugiere que los linfocitos T median la respuesta inflamatoria ya que biopsias bronquiales muestran cantidades de estos linfocitos que también se observan en sangre periférica. Linfocitos CD8+ y eosinófilos en sangre se detectan en crisis asmática en pacientes con AO por isocianatos.



3.- Mecanismos no inmunológicos

Producida por irritantes. Hay -denudación del epitelio -inflamación de la vía aérea

-pérdida de factores relajantes -inflamación neurogénica por exposición de las terminaciones nerviosas de la mucosa –activación de mastocitos con liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios. El daño epitelial lleva a remodelación de la vía aérea y fibrosis subepitelial responsable de la carencia de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. También se han descrito para agentes específicos como el cloro –aumento de neutrófilos en lavado broncoalveolar –oxidación de proteínas; para diisocianatos –bloqueo de receptores beta 2 adrenérgicos

Epidemiología

Se asume que 1 de cada 10 o 20 asmas del adulto son de causa ocupacional.

El riesgo atribuible de exposición ocupacional para AO según estudios poblacionales de distintos países oscila entre 2 y 19%, según estudios de la práctica médica, entre 2 y 33% y entre 1,7 y 8,2 en estudios de vigilancia y registros médico legales. La prevalencia según estudios para tipo de industrias se muestran en tabla 5. Para enzimas 50%, procesamiento cangrejo de la nieve 25%, animales de laboratorio 7-8% y otros. Estudios de cohorte muestran tasas de civilización de años-persona según trabajos específicos: para aprendices de técnicos en animales 7,9%, para alumnos de panadería 4,2%, para alumnos higienistas dentales 2,5%.

Factores de riesgo

1.- Exposición. La relación dosis respuesta se ha documentado para harina, alfa amilasa fúngica, látex de caucho natural, caspa de vaca, orina de ratas, aserrín de cedro rojo, diisocianatos y anhídridos ácidos. Es difícil la determinación de límites permisibles especialmente porque no están estandarizadas las metodologías para la cuantificación de los agentes.

2.- Factores del huesped

-atopia para sensibilización por agentes de alto peso molecular y para irritantes

-tabaco para exposiciones a animales de laboratorio y anhidro tetracloroftálico junto a atopia.

-predisposición genética. La susceptibilidad genética no difiere entre el AO y el asma común. Antígeno clase II HLA se asocia a protección contra el AO en trabajadores de refinerías de platino, laboratorios de animales, diisocianatos, cedro rojo y anhídrido trimetílico. Polimorfismo GSTP1 se asocia a asma por isocianatos.



Diagnóstico

Diagnóstico del AO. Síntomas sugerentes que aparezcan en la etapa de adulto deberían hacer sospechar AO. La historia laboral tiene una sensibilidad de 96% pero una baja especificidad de 25%.

Establecimiento de la causa laboral. -monitoreo seriado del flujo espiratorio máximo PEF, con medidores electrónicos o portátiles del flujo. Es un método útil pero requiere instrucción al trabajador. Se sugiere tres veces por vez, cuatro veces al día en días laborales y no laborales incluidas las vacaciones. Si el registro muestra un patrón sugerente de relación con el trabajo, se ha demostrado que es sensible y específico. Se deben considerar los factores confundentes como uso de medicamentos, infecciones virales respiratorias en semanas previas y exposiciones a alergenos no ocupacionales.

-monitoreo seriado de hiperreactividad no específica. Es útil realizarla después de un período de vacaciones cuando hay un test de metacolina o histamina positivo previo y se considera positivo un aumento de tres veces la PC20.

-prueba de provocación bronquial específica. Cuando se realiza con el antígenos específico la respuesta puede ser una reacción aislada temprana, o bifásica o atípica. Es el gold standard para el diagnóstico.

-pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpo IgE para agentes de alto peso molecular es útil siempre y cuando haya kit disponible. Pruebas cutáneas positivas son útiles si se asocian a cambios en la función pulmonar. Ac IgE de suero con medición in vitro tuvo buen valor predictivo en un estudio de Grammer



Manejo del AO

Una vez diagnosticado, el trabajador debe ser retirado de la exposición ya que esto se asocia a un mejor pronóstico. Los esteroides inhalatorios aceleran la mejora de la respuesta bronquial inespecífica. Si se continúa expuesto, se deteriora el cuadro de AO a pesar del uso de EPP y medicamentos (Obasse 2000). La remoción debe acompañarse de un programa de rehabilitación.



Prevención

Prevención primaria: Reducción de la exposición. Examen preocupacional para excluir susceptibles, pero el problema radica en que el 50% de los jóvenes son atópicos y el antecedente de atopia tiene bajo valor predictivo para rinoconjuntivitis y AO. Desincentivar el hábito tabáquico.


Prevención secundaria: retiro de la exposición
Análisis de la validez interna:

No aplica por ser revisión narrativa


Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionado

P1 100%. Muestra los estudios de prevalencia disponibles

P2 100% Lista los agentes de riesgo y las ocupaciones involucradas conocidas

P3 100% Indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición una vez diagnosticada el AO ya que se asocia a un mejor pronóstico.

P4 100%. Describe los mecanismos fisiológicos y la clasificación del AO según el mecanismo de producción

P5 100% Describe los mecanismos según el tipo de agente de riesgo

P8 100%. Indica los factores de riesgo como atopia y tabaco y los factores genéticos que se asocian a protección o a producción de AO

P10 50%. Indica la dificultad de medir y definir las concentraciones de alergenos y la poca estandarización existente que permita establecer límites de permisibles de exposición

P11 25%. No explicita pruebas de tamizaje sino que menciona los distintos tests secuenciales a realizar cuando se sospecha el AO y da su sensibilidad y especificidad para algunos.

P13 100%. Se establecen los criterios para definir un AO indicando los exámenes a realizar

P14 100%. El trabajador debe ser retirado de la exposición cuando se haya diagnosticado el AO por ser un elemento de mejor pronóstico

P15 50%. Indica que los factores de riesgo ambientales son la concentración del agente y la duración de la exposición

P16 25%. Indica la dificultad de definirlos.

P21 50%. Menciona la prevención según niveles primaria y secundaria

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA)

Colombia

Lugar de origen: Colombia
Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de Colombia

Año de aplicación: 2007
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.
Principal método a aplicar:

La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.


Resumen de las recomendaciones de la Guía:

  • Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes.

  • El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

  • Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).

  • Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.

  • Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico.

  • Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas.

  • Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.

  • Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).

  • Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica.

  • Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.

  • Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.

  • Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos.

  • Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.

  • La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).

  • Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.

  • Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.

  • Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.

  • Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).

  • La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.

  • Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.

  • El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

  • El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.

  • Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:

P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)

Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)

Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos).

Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P9 75%.- Nivel de evidencia

Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).

Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).

Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .




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