Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional



Descargar 488.77 Kb.
Página9/10
Fecha de conversión28.11.2018
Tamaño488.77 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Medidas de prevención secundaria: su objetivo es el uso de indicadores que detecten precozmente la sensibilización y que detecten cambios del nivel de sensibilización en los trabajadores con AO antes de que elcuadro clínico sea permanente. Se basa en la vigilancia de trabajadores expuestos. Los test de tamizaje son prick tests (para alérgenos de alto peso molecular y con detección de anticuerpos IgE), cuestionarios y espirometría, para distintas ocupaciones como trabajadores del campo, pintores, formuladores de detergentes, productores de espumas y manipuladores de sales de platino. La intervención es sacarlos de la exposición una vez hecho el diagnóstico. Hay algún grado de evidencia de la efectividad de estas medidas, pero no está claro cuál de ellas y en qué magnitud aportan, ni cuál es la frecuencia con que deben realizarse. En la industria de detergentes, con exposición a enzimas se ha sugerido el uso de cuestionarios, prick tests y espirometría cada 6 meses durante dos años y luego anualmente. Cuando se han detectado alterados en este seguimiento y se han retirado de la exposición a otros trabajos sin riesgo, la incidencia ha disminuido. En trabajadores expuestos a sales de platino, el prick test ha mostrado un alto valor predictivo para el desarrollo de AO. Algunos trabajos muestran que el 100% ha desarrollado síntomas posteriores si no se retiran de la exposición.

En el caso de alérgenos de bajo peso molecular (TDI por ej), la relación es menos clara porque muy pocos trabajadores producen Ac IgE detectables. La aparición de síntomas nasales, no es un indicador pronóstico para el desarrollo de AO. Por ello, los sistemas de vigilancia se basan en cuestionarios autoadministrados y espirometría, más otros estudios SOS. En 1983 en Ontario, Canadá, para el agente TDI, el sistema de vigilancia exigió el uso de cuestionario de síntomas cada 6 meses, la espirometría si el cuestionario estaba alterado o mínimo cada 24 meses. Si había síntomas tipo asma o si la espirometría mostraba una caída del VEF1 o CVF de al menos un 15%, los trabajadores pasaban a la etapa de evaluación médica. El seguimiento de este programa no se realizó, pero estudios retrospectivos muestran que al comienzo hubo aumento de casos por mejora de la vigilancia, luego se estabilizaron y posteriormente disminuyeron los casos de incapacidades permanentes. Es importante recalcar que los incapacitados previos al programa tenían más tiempo de síntomas y marcadores de asma más severa, lo que demuestra la relación de temporalidad entre un diagnóstico más temprano y niveles de gravedad menos severa del asma. Empresas en programa tuvieron un promedio de 1,7 años de síntomas vs 2,7 de empresas no en programa. Se midió el rol de la espirometría en una de las empresas, y se encontró que este examen daba falsos positivos cuando no había síntomas en el cuestionario, por lo tanto, la espirometría no agregaba valor a la vigilancia. Pero también el cuestionario de síntomas palicado en una panadería, mostró falsos negativos lo que hacía que la espirometría sí le agregaba un valor cuantitativo en este caso. La diferencia entre ambas industrias estaba en el grado de medidas de seguridad que eran mayores en la fábrica de espumas con TDI.

En el estudio de Ontario para TDI, el monitoreo ambiental y la vigilancia médica disminuyo la incidencia de AO. Lo que no se pudo medir es si el efecto de la reducción se debió a disminución de los niveles, el reemplazo por robots, la intervención educativa, los EPP o la detección precoz de casos que fueron retirados de la exposición.

Medidas de prevención terciaria: para disminuir el grado de discapacidad. Sacar o disminuir la exposición, monitoreo médico, tratamiento del asma, inmunoterapia.

Para asma por irritantes, el uso de corticosteroides se ha demostrado útil en algunos trabajos. El manejo es semejante al del asma no ocupacional y se debe disminuir la exposición. Para el asma por sensibilizantes, el pronóstico se relaciona con la no exposición nueva al agente causante ni a otros agentes con los que haya reacción cruzada. Algunos trabajos indican que el uso de casco con suplemento de aire (air supply helmet respirator) puede ayudar a evitar la exacerbación del AO cuando ocasionalmente hay que realizar tareas con presencia del alérgeno. La inmunoterapia aún no es un tratamiento estándar.


Grado de validez interna: la publicación indica que es una “revisión profunda” sin mencionar el tipo de estudio “revisión sistemática”. Realiza una búsqueda en pubmed utilizando dos palabras claves “asma” y “prevención”. Intenta dar respuesta a una pregunta sensible. No deja claro si la búsqueda fue detallada y exhaustiva, menciona solo Pubmed como fuente de búsqueda y no menciona los tipos de estudios encontrados ni la calidad de éstos, ni criterios de inclusión o exclusión. Tampoco hay mención sobre los resultados similares o dispares de los estudios. Si se utiliza la pauta de análisis de una revisión sistemática, no cumple con los requisitos de rigurosidad, pero sí es un esfuerzo por sintetizar información de publicaciones y por ello se deja como revisión narrativa. La descripción no indica los resultados en términos de OR o RR para la efectividad de las intervenciones. La efectividad de los programas no está medida ya que la autora indica que es difícil discriminar entre las intervenciones ingenieriles, administrativas y de protección al trabajador en términos de educación, EPP y remoción de la exposición.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:

1-2-9-21
P1 0%. Se listan los agentes pero no se especifican cifras de prevalencia. Menciona que el 5% de los expuestos a sensibilizantes desarrolla AO.

P2 25%. Se listan los agentes y el tipo de industria pero no se hace mención a si ésos son todos o qué parte del universo total de expuestos abarca.

P3 25%. Para látex indica que hay relación dosis respuesta. En sales de platino se indica que si no se retiran, el 100% de los alterados iniciales desarrolla AO

P8 50%. Dependiendo del tipo de asma, el autor menciona la susceptibilidad individual por genotipo y por estilos de vida, el antecedente de atopia o de otras alergias, la presencia de irritantes en caso de asmas pre existentes y la relación dosis respuesta

P9 25%. Menciona la vigilancia de Ontario Canadá en 1983 indicando la periodicidad de la encuesta y de la espirometría. En cuanto al seguimiento menciona las alteraciones en encuesta o en espirometría para pasar a evaluación médica.

P11 25%. Menciona los cuestionarios pero no dice si están validados ni se refiere a él en cuanto a contenido, sensibilidad o especificidad. Lo mismo para espirometría que es mencionada como prueba de tamizaje al igual que prick test que tendría valor predictivo positivo (sin mencionar cuanto) para los expuestos a sales de platino. No es un estudio de pruebas diagnósticas ni de tamizaje sino que se hace referencia a lo que se usa sin analizar su pertinencia como tal.

P14 25%. En caso de exposición a sales de platino, indica que el 100% desarrollarán AO si no son retirados de la exposición. Para otros agentes se menciona junto a la alternativa de disminuir el grado de exposición pero no se da una recomendación clara.

P21 50%. Se mencionan en los niveles de prevención primaria

Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma?

Tarlo S

Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(Suppl):19–23



Objetivo:Describir las características del asma inducida por irritantes y discutir el diagnóstico en relación con exposición a diferentes irritantes en el trabajo y las respuestas sintomáticas.

Pregunta de investigación o hipótesis: (deducido) ¿Cuáles son las características del asma inducida por irritantes, en relación a las características establecidas para el síndrome reactivo de disfunción respiratoria?



Tipo de estudio: Estudio de investigación.
Resultados principales

En la introducción se establece que los criterios para caracterizar el síndrome reactivo de disfunción respiratoria (SRDR) son estrictos, son 3 y son los siguientes:

1.- Ausencia previa de quejas por problemas respiratorios.

2.- Aparición de síntomas de asma (tos, disnea, resuello) dentro de 24 horas luego de la exposición a altas concentraciones de un gas irritante, vapor o humo (entre ellos hidracina, ácido caliente, humo, fuego o niebla fumigantes, pintura en spray, sellante de suelos, y hexafluoruro de uranio), y

3.- Persistencia de los síntomas por al menos 3 meses con un incremento en la respuesta aérea a metacolina y/o limitación del flujo aéreo en el test de función pulmonar con respuesta significativa a broncodilatadores en pacientes sin enfermedad respiratoria subyacente conocida.

Adicionalmente, se han descrito cuadros de SRDR causados por dióxido de azufre, diisocianatos, percloroetileno, cloro, ácido fosfórico, humo de soldadura, dietilaminoetanol y tetróxido de nitrógeno.

Los resultados de la investigación se presentan como sigue:

Grado de exposición: Un estudio sugiere relación dosis-respuesta, mientras otro sugiere un grado importante de variabilidad interindividual.

Ampliación de criterios de definición del cuadro: Cuando ello se ha producido, se ha utilizado el término “asma inducida por irritantes” (AII), considerando un mayor número de exposiciones, un periodo de 7 días para la aparición de los síntomas, y grados menores de exposición. Ello se ha traducido e mayor sensibilidad pero menor especificidad en el diagnóstico, con menor capacidad de diferenciar cuadros de asma coincidentes. No hay criterios diagnósticos apropiados para diferenciar ambos cuadros. Sólo se pueden diferenciar por criterios epidemiológicos.

Incidencia y evolución: AII es un cuadro poco común luego de una exposición, alrededor de 1%. Un 5% de ellos seguría con síntomas 7 meses después de la exposición.

Prevalencia: En un estudio, la prevalencia de SRDR fue de 2 a 3%, mientras que la de AII sería el doble, equivalente al 17% de los casos de asma ocupacional. Otro estudio señala que la prevalencia de AII sería de 3%.

Dificultades diagnósticas: El diagnóstico de SRDR es relativamente certero. El de AII es más difícil debido a que no hay test diagnósticos específicos para ello. Una espirometría que demuestre limitación del flujo aéreo o un test de metacolina o histamina con hiperreactividad respiratoria es suficiente para diagnosticar asma y es requisito para AII o SRDR pero no excluye cuadros asintomáticos previos o hiperreactividad aérea sintomática; por lo tanto se requiere información de exposición objetiva y de datos clínicos previos, lo cual es difícil disponer.

Análisis histológicos: No es distintivo para ambos cuadros.

Modelos animales: No han sido satisfactorios.

Exposiiciones ocupacionales a cloro como modelo humano: Ha sido poco clarificador.

Diagnóstico diferencial en un paciente individual: Requiere comprender las determinantes de irritación respiratoria. Los irritantes respiratorios inhalados en el lugar de trabajo pueden afectar las vías respiratorias de varias maneras, que van desde efectos irritantes en la nariz a edema e inflamación laríngea, agravamiento de asma preexistente por la irritación, bronquitis irritantiva, bronquiolitis, neumonía con bronquiolitis, o edema pulmonar. El lugar y extensión de los efectos dependen de: (1) las propiedades físicas, químicas y biológicas de los irritantes, (2) el tamaño de las partículas irritantes inhaladas, (3) la concentración (que puede ser reducida por equipo de protección adecuado de las vías respiratorias), (4) la exposición a concurrente a otros agentes (por ejemplo, alérgenos en un huésped susceptible) y (5) los factores subyacentes del paciente, como atopia, asma pre-existente, y otro tipo de enfermedades nasales o pulmonares, o anormalidades anatómicas subyacentes. Así, las partículas de 10 µm o más y los irritantes hidrosolubles causarán problemas en vías respiratorias superiores, mientras aquellas entre 2 y 5 µm y los gases insolubles o menos reactivos tienen potencial de dañar las vías respiratorias inferiores.

En un paciente con aparición reciente de sintomatología luego de una exposición, o con respaldo objetivo para el diagnóstico de asma, el diagnóstico diferencial debe descartar:

1.- Aparición de sintomatología por exposición al irritante (SRDR o AII).

2.- Aparición de sintomatología por una alta exposición a un irritante que tiene capacidad irritante respiratoria produciendo AII y sensibilización concurrente.

3.- Asma o hiperreactividad subyacentes con agravamiento por exposición (principal diagnóstico diferencial para AII).

4.- Efectos irritantes simulando asma en pacientes con o sin hiperreactividad respiratorial subyacente coincidente.

Todo ello acompañado de análisis de historial clínico.



Manejo: Habitualmente el manejo de corto plazo incluye corticoides, oxígeno suplementario y, para aquellos con sospecha de SRDR o AII, corticoterapia y broncodilatadores por inhalación. El manejo de largo plazo ha sido poco estudiado. Si no hay sensibilización de por medio, el trabajador puede continuar en el lugar de trabajo, con medidas apropiadas para evitar futuras exposiciones accidentales. El agravamiento del cuadro requerirá terapia más agresiva y remover al trabajador del lugar de trabajo, como también si hay sensibilización de por medio. Si no hay certeza del mecanismo, se requerirá monitoreo estricto.

Se concluye que es necesario seguir investigando en este tema, especialmente en torno a las exposiciones de bajo grado.


Grado de validez interna: Una revisión en MEDLINE desde el 1 de enero de 1985 al 31 de diciembre de 2001. El autor seleccionó los artículos relevantes para revisión. No se describe método de búsqueda ni criterios de selección. Sin embargo, la revisión parece exhaustiva y metódica.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:

P1 50%. Da cuenta de datos sobre prevalencia de dos variedades del cuadro.

P2 25%. Da cuenta de varios agentes que se han identificado de riesgo. Sin embargo, no aborda las fuentes, o tipos de industria de mayor riesgo ni parece ser una revisión exhaustiva en este sentido.

P5 25%. Aborda la importancia de considerar el mecanismo.

P6 25%. Aborda someramente hallazgos clínicos, especialmente en relación al diagnóstico.

P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma subyacente.

P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma subyacente.

P13 50%. Aborda criterios diferenciales en dos variedades de asma ocupacional.

P14 25%. Menciona la conveniencia de remover al trabajador según evolución o mecanismo del cuadro.

Asthma on the job: work-related factors in new-onset asthma and in exacerbations of pre-existing asthma

Torén, K; Brisman, J; Olin And A.-C; Blanc P.D.

Respiratory Medicine (2000) 94, 529-535

Objetivo: recopilar la información existente sobre AO

Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales

El AO es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en el mundo. El 5-15% de las asmas son atribuidas a exposición ocupacional. El sistema de vigilancia SWORD de UK reportó en 1992 una incidencia de 37 casos de AO * millón de trabajadores. El programa SHIELD en el área de West Midlands en UK estimó para el período 1989-1991 una tasa de 43 casos * millón de trabajdores. En Finlandia se estimó una incidencia global en 1992 de 153 casos * millón de trabajadores y la incidencia más alta se dio en los panaderos, pintores de spray, y ensambladores electrónicos. En Suecia el Registro de enfermedades ocupacionales mostro una tasa para ese período de 80 * millón siendo los panaderos, soldadores y trabajadoras mujeres de las empresas productoras de químicos y plásticos quienes tenían las tasas mayores. La diferencia de tasas es la metodología de recolección de la información ya que en UK es voluntario, en Finlandia obligatorio y en Suecia es por autorreporte.



Definición. Obstrucción de la vía aérea relacionada con exposición laboral a polvos, gases, vapores o humos. Causada por agentes de riesgo que producen un nuevo caso de asma o que agravan un asma o agravar una pre-existente.

El autor plantea una definición operacional de AO:

Asma diagnosticada



Y

-exposición ocupacional a un agente, proceso o ambiente conocido causante de asma o de agravar una preexistente



O

una asociación entre asma y trabajo que tenga a lo menos una de las siguientes características:

-relación temporal entre los síntomas y el trabajo

-cambios significativos del VEF1 relacionados con el trabajo

-cambios significativos en la respuesta de la vía aérea medidos con test de provocación inespecífica

-test de provocación específica positivo con el agente laboral



-aparición de asma o agravación de asma después de una exposición aguda a agentes irritantes

Agentes de riesgo y mecanismos. Se han reportado entre 250 y 300 clasificados en alto peso molecular (>5kDa), bajo peso molecular e irritantes, cuyos mecanismos son IgE dependiente, no dependiente y efecto tóxico. Ejemplos son polvo de harina de trigo, polvo de grano, látex, enzimas y animales para agentes con mecanismo IgE dependiente, isocianatos para IgE no dependiente y SO2, cloro y acrilatos para irritantes. La tabla 2 del artículo muestra las ocupaciones asociadas a estos agentes. El mecanismo para los agentes de alto peso molecular se basa en que son proteínas que actúan como antígenos completos que inducen la síntesis de IgE. Cuando son inhalados, se unen a la IgE en la superficie de los mastocitos y basófilos. Se produce una reacción inflamatoria mediada por citokinas y otras sustancias pro inflamatorias. Cuando hay AO mediada por IgE se pueden medir los anticuerpos circulantes por RAST. Se puede usar prick test específico pero no hay preparaciones estandarizadas para todos los alergenos y no está documentada la sensibilidad ni especificidad de ellos. Para los agentes de bajo peso molecular, en algunos de ellos, el mecanismo es inmunológico pero no mediado por IgE. Otros agentes como isocianatos, anhídridos ácidos y persulfatos actúan como haptenos induciendo una respuesta inmunológica mediada por IgE. Los irritantes en forma de gases y vapores actúan con efecto directo sobre la vía aérea produciendo edema, bronquiolitis y rinitis. Altas concentraciones agudas de éstos producen el RADS.

Ocupaciones y agentes de riesgo: soldadura al arco que implica exposición a Cr+6. Al, Zn. En este grupo se ha visto asociación entre AO y soldadura en acero inoxidable. Isocianatos y acrilatos, son polímeros reactivos compuestos por grupos N-C-O con dobles enlaces que los hace muy reactivos para formar otros compuestos. Es uno de los agentes de bajo peso molecular que más AO causa. Los isocianatos más volátiles son los de mayor riesgo. Látex proveniente del árbol Herbea Brasiliensis, contiene un polímero de poliisopreno más otras proteínas y es el agente de riesgo IgE mediado que más AO produce. En población expuesta el prick test fue positivo en el 11% de los trabajadores y la prevalencia de AO, de 6%; también es importante el polvo que va dentro de los guantes y que ayuda a la diseminación aérea del alergeno. Enzimas son agentes IgE mediados y están presentes en la industria del pan, plantas de celulosa, cervecerías e industria textil.

Factores de riesgo. Atopia definida como prick test positivo a alergenos comunes aumenta la probabilidad de contraer AO por agentes de alto peso molecular. No sucede lo mismo con agentes de bajo peso molecular. El tabaco se asocia a aumento de riesgo, pero esta asociación no está demostrada en todas las publicaciones. Los trabajadores expuestos a agentes con respuesta IgE deben ser advertidos de no fumar. Hay estudios que muestran asociación entre asma y tabaco ambiental en el hogar o el trabajo. El trabajo de Greer (1993) mostró que 10 años de exposición a tabaco ambiental en el trabajo equivalen a un aumento de riesgo de 1.4. Otro factor de riesgo es tener un asma pre-existente. Estudios muestran que los trabajadores en los que se sospecha asma relacionada con el trabajo, la proporción de personas que tienen asma pre-existente es el doble que en la población general, hecho que indica que los irritantes, pueden gatillar un asma pre-existente.

Diagnóstico. Es un diagnostico médico-legal y los criterios deben ajustarse a la legislación vigente del país. La evaluación de la exposición requiere un higienista, pero también un cuestionario gatilla la sospecha de un agente de riesgo en el trabajo. Un requisito para el diagnóstico es que la exposición debe preceder a la sintomatología. Se requiere una historia detallada de la evolución de los síntomas. Si el asma aparece al comienzo de una exposición es sugerente de asma preexistente; si aparece después de un cambio de trabajo, de cambio en el proceso, de introducción de materias primas nuevas; si son diurnos o nocturnos o varían con el fin de semana o vacaciones sugiere causa laboral. Síntomas nasales pueden aparecer meses o años antes de la aparición del asma.

Se recomienda mediciones seriadas de la respuesta bronquial inespecífica durante el trabajo y fuera del trabajo. Debe evaluarse en el día laboral, después de estar al menos 2 semanas en el trabajo y compararla con la medición de un período fuera del trabajo de 2 semanas. Tests de inhalación específica se han propuesto como gold standard, pero es riesgoso si hay una respuesta muy grande y tienen poca sensibilidad y puede haber falsos negativos debido a que no se usó el agente causal o que se usaron muy bajas dosis o porque se realizó cuando el paciente estuvo sin exposición por un período largo de tiempo. Cuando el agente es un irritante no específico, este test no es necesario (SO2 o aerosoles ácidos).

Prevención. Eliminar el agente de riesgo por cambios en los procesos o reemplazo del agente. Evaluaciones preocupacionales buscando atopia, en personas que se expondrán a alergenos de alto peso molecular en exposición a animales de laboratorio. En UK, el estudio mostró que los atópicos de este grupo ocupacional, después de 2 años, el 20% se había sensibilizado comparado con el 4% de los no atópicos (Botham, 1995). La efectividad de la medida reduciría la cantidad de AO en un 50% según el cálculo del estudio. Un pronóstico desfavorable es la duración de la exposición antes de la aparición del AO, la duración de los síntomas, el grado de obstrucción aérea al momento del diagnóstico y la persistencia de marcadores inflamatorios en el fluido broncoalveolar o biopsias bronquiales. Por ello, el diagnóstico temprano y la remoción del trabajador de la exposición son factores son acciones de prevención secundaria importantes.

El artículo concluye que el AO es la patología pulmonar ocupacional más frecuente, el diagnóstico incluye el diagnóstico de asma y el diagnóstico causal; el diagnóstico precoz y remoción del trabajador de la exposición son los factores más importantes para mejorar el pronóstico; finalmente, las medidas de higiene industrial y las buenas prácticas laborales son claves en la prevención.


Análisis de validez interna

Es un artículo de revisión narrativa y no cumple con los requerimientos de una revisión sistemática ya que no especifica la búsqueda, las preguntas a responderse, los criterios de inclusión y exclusión, ni las calidad de los estudios. Esta revisión contiene 55 referencias desde 1980 a 1999.


Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado


Compartir con tus amigos:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


La base de datos está protegida por derechos de autor ©odont.info 2017
enviar mensaje

    Página principal