Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional



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Grado de Respuesta a Preguntas

P3 25%: Los resultados muestran que el pronóstico parece ser mejor si el trabajador es retirado de la exposición y que hay posibilidad de remisión, si bien ésta parece ser baja. No se especifica un periodo de tiempo para esta recuperación.

P8 50%: Se presenta un análisis de factores asociados a hiperreactividad bronquial persistente.
Cleaning agents and asthma.

Quirce S, Barranco P.

J InvestigAllergolClinImmunol. 2010;20(7):542–50


Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible respecto a los agentes de limpieza y el asma ocupacional.

Pregunta de Investigación: No aplicable.

Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.
Resultados Principales:

El asma ocupacional es frecuente, afectando en torno al 10% de los pacientes asmáticos. En España, las profesiones en más riesgo de presentar esta enfermedad son las enfermeras (RR: 2.2, IC95%: 1.3 - 4.0) y el personal expuesto a utensilios de aseo (RR: 1.6 IC95% 1.1 - 2.3). Dentro de esta última categoría, debe considerarse que un 3% de la población finlandesa, un 4% de la estadounidense y el 10% de las mujeres sobre 16 años en España trabajan en limpieza tanto industrial como doméstica, implicando una importante proporción de población expuesta a esta enfermedad.

Existen múltiples sustancias que pueden ser responsables de la respuesta asmática entre trabajadores. El más frecuente parece ser el cloro o los productos clorados, seguidos por amonio, agentes desengrasantes, productos en spray y desodorantes ambientales. La mayoría de estos agentes tienen capacidad de generar sintomatología y signología irritativa en vías aéreas y mucosas fuera de sus acciones sensibilizantes, por lo que pueden ser involucrados en el origen de la sintomatología crónica.

Con respecto al cloro, hay que considerar que las cifras de exposición promedio son 0.5 ppm por cada 8 horas de trabajo, con peaks de concentración ocasionales entre 1.22 y 1.41 ppm en el ambiente doméstico. Puede ser detectado por olfato al llegar a niveles de 1 ppm. Sin embargo, existen trabajos que vinculan respuestas de hiperreactividad bronquial, tanto temprana como tardía, entre pacientes sometidos a dosis inferiores a la promedio (0.4ppm).

Otro elemento que debe considerarse es que los trabajadores con funciones de limpieza doméstica han demostrado déficits significativos en cuanto a entrenamiento laboral, exposiciones a químicos y competencias al respecto en relación a sus contrapartes empleadas en ambientes industriales. Esto también fue acompañado a mayor exposición a irritantes y agentes sensibilizadores, por lo que podría inferirse que los trabajadores domésticos tengan más probabilidad de presentar sintomatología respiratoria que los industriales.

Validez Interna:

No corresponde, por cuanto se trata de una revisión narrativa de la literatura.


Grado de Respuesta a Preguntas

P2 25%: Esta revisión aporta lineamientos generales de la importancia del asma ocupacional entre trabajadores con funciones de limpieza, que sería una de las de mayor riesgo.

P8 25%: El realizar funciones de limpieza en un ambiente doméstico se asocia a mayor sintomatología en comparación al industrial.

P10 50%: Existen comentarios respecto a la concentración de cloro promedio y aquella capaz de generar una respuesta asmática.

P16 25%: Existe referencia a las concentraciones permisibles de etanolaminas (3ppm, a corto plazo hasta 6ppm) en el texto.
Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review & recommendations.
Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS & Boyle C.
British Occupational Health Research Foundation. London. 2010.

Objetivo: Crear una guía clínica que permita reducir la incidencia de asma ocupacional. Proveer a profesionales una guía basada en evidencia relacionada a la prevención, identificación y manejo de los casos de asma ocupacional.

Pregunta de Investigación: No aplicable.



Tipo de Estudio: Guía Clínica / Sumario
Resultados Principales:

El asma ocupacional es una forma de presentación del asma que es causada por la exposición a polvos ambientales, vapores o humos entre trabajadores sin asma preexistente. Corresponde a 1 de cada 6 casos de asma y en el 90% es mediada por mecanismos alérgicos. Se distinguen dos subtipos, el asma ocupacional inducida por un sensibilizador que es caracterizada por un periodo de latencia variable y manifestaciones clínicas inmunomediadas, y el asma ocupacional inducida por irritantes que ocurre típicamente horas después de una exposición a grandes dosis de un agente.

Los agentes irritantes que inducen asma por un mecanismo inmunomediado se pueden subdividir en aquellos de alto y bajo peso molecular. Los de alto peso molecular son usualment eproteínas y actúan mayoritariamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE. La mayoría de los agentes de bajo peso molecular están asociados con la producción de anticuerpos tipo IgE específicos, pero en la mayoría de los casos el modo de generación del asma es desconocido con este tipo de agentes.

La concentración de agente gatillante en el ambiente laboral es el determinante más importante en el desarrollo de asma ocupacional (Recomendación SIGN B), con estudios que también muestran una relación incremental con la probabilidad de sensibilización. El reducir la exposición reduce la incidencia de sensibilización y/o casos de asma ocupacional, por lo que la prevención es el foco del manejo.

Entre los factores de riesgo más importantes están el antecedente de atopia y el hábito tabáquico para algunos agentes en asma (Isocianatos, productos marinos y sales de platino). La atopia sería especialmente importante en facilitar el desarrollo de asma ocupacional a agentes de alto peso molecular. Estos factores de riesgo no debieran ser considerados como criterios de exclusión de un empleo por médicos (Recomendación SIGN D).

El asma ocupacional debe considerarse en todo trabajador con síntomas bronquiales obstructivos o rinitis. El preguntar si síntomas mejoran con estar alejado del trabajo es importante para establecer el diagnóstico y una de las interrogantes más importantes a responder por el profesional de la salud, junto a potenciales gatillantes (Recomendación SIGN A). Se sugiere complementar el diagnóstico con pruebas objetivas por las potenciales implicancias en empleabilidad ulterior (Recomendación SIGN C).

El PEF es una herramienta que puede emplearse, pero tiene sensibilidad y especificidad variables según el número de semanas laborales, días consecutivos en el trabajo y número de lecturas por día. Para obtener un rendimiento óptimo se sugiere medirlo al menos 4 veces por día por un mínimo de 3 semanas (Recomendación SIGN D).

Los sistemas de tamizaje tienen evidencia limitada a su favor en mejorar resultados en asma ocupacional. Sin embargo, para los trabajadores en riesgo se sugiere un programa de tamizaje al menos anualmente (Recomendación SIGN D). Asimismo debe agregarse que todos los trabajadores debieran ser informados para reportar precozmente el inicio de síntomas de asma ocupacional (Recomendación SIGN D). No hay evidencia para especificar qué componentes debe incluir un programa de prevención, pero la espirometría parece ser una herramienta útil.

El pronóstico es pobre. Un tercio consigue obtener recuperación sintomática completa y en torno al 75% mantiene hiperreactividad bronquial persistente. La mejor posibilidad de mejorar el pronóstico está en el diagnóstico precoz y el evitar mayores exposiciones en el futuro. Los empleadores deben tomar medidas para proteger a sus empleados diagnosticados con asma ocupacional (Recomendación SIGN C). El equipo de protección puede ayudar a prevenir síntomas, pero sólo entre trabajadores entrenados y asegurando una buena técnica de almacenamiento y mantenimiento. Aún así se considera que el uso de mecanismos protectores (máscaras, etc) no protege completamente de asma ocupacional (Recomendación SIGN D).

Asimismo debe considerarse que aproximadamente un tercio de los trabajadores se mantienen desempleados tras el diagnóstico.


Validez Interna:

Moderada. Estrategia de búsqueda aceptable con 2 bases de datos, pero los términos son insuficientes considerando la gran cantidad de preguntas que se pretendieron responder. Existe utilización de escalas para evaluación metodológica, así como abierta exclusión de estudios con generalmente poco impacto en evidencia del análisis (revisiones narrativas, series de casos).


Grado de Respuesta a Preguntas

P1 50%: Si bien hay limitaciones metodológicas en estudios previos que impiden dar estimativos en prevalencia de asma ocupacional, la revisión aporta luces respecto a la incidencia y riesgo atribuible en poblaciones expuestas.

P2 100%: La revisión enuncia los agentes de riesgo más frecuentes en asma ocupacional.

P3 50%: La guía establece que la recuperación es posible si el trabajador es retirado del gatillante, si bien es relativamente infrecuente, y en tiempos variables.

P6 100%: Esta guía establece manifestaciones clínicas en la sospecha de asma ocupacional, así como recomendaciones respecto a preguntas que todo profesional de salud debiera realizar en la anamnesis para la detección de casos.

P8 50%: Existe una breve exposición de los factores más importantes para buena parte de alérgenos en asma ocupacional.

P9 50%: Si bien hay escasez de evidencia respecto a esta pregunta, la guía ofrece lineamientos generales respecto a actividades en detección de asma ocupacional.

P11 50%: Se establece el modo de aplicar pruebas respiratorias (PEF) para máxima sensibilidad y especificidad, pero no se especifican sus valores.

P14 50%: Si bien no se establece un lapso de tiempo recomendable, se enfatiza marcadamente que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible para mejorar el pronóstico.

P21 25%: La revisión enuncia que las medidas de protección del agente gatillante de asma ocupacional sólo tienen una eficacia moderada en reducir la incidencia de ésta.

Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma

Nicholson PJ, Cullinan P, et al.

Occup Environ Med 2005;62:290–299



Objetivo:Evaluar recomendaciones basadas en la evidencia sobre prevención, identificación y manejo de asma ocupacional

Pregunta de investigación o hipótesis: no se describe



Tipo de estudio: estudio de investigación
Resultados principales

El asma ocupacional en el 90% de los casos es de tipo hipersensibilidad, por lo cual este tipo de asma se constituyó en el foco de esta revisión.

Se obtuvieron más de 2500 abstracts, entre los cuales se selccionaron 474 estudios originales para revisión. La revisión produjo 52 ideas con distinto grado de evidencia, y 22 recomendaciones, basadas en 223 estudios.

La acción preventiva más importante resultó ser la reducción de fuentes de exposición, por lo cual se recomienda realizar vigilancia para la identificación temprana de síntomas, como rinitis ocupacional, siendo apropiado realizar exámenes funcionales e inmunológicos adicionales. El manejo efectivo de trabajadores bajo sospecha de tener asma ocupacional involucra la identificación e investigación de síntomas sugerentes de asma inmediatamente una vez que éstos se producen. Los trabajadores que se confirma que tienen asma ocupacional deben ser advertidos de evitar completamente y en etapas tempranas del curso de su enfermedad, nuevas exposiciones, para tener expectativas de una buena oportunidad de recuperación.

A continuación se presentan los enunciados con su grado de evidencia agrupados en: antecedentes, identificación y evaluación del asma ocupacional, manejo del paciente con asma ocupacional, y recomendaciones.

Se destaca los siguientes mensajes:

Reducir la exposición a contaminantes aéreos reduce el número de trabajadores con asma ocupacional.

La rinitis ocupacional puede indicar un riesgo incrementado de asma ocupacional, especialmente si hay participación de la IgE y durante el primer año luego de la aparición de rinitis.

La vigilancia sanitaria puede detectar el asma ocupacional en una etapa temprana y mejorar el pronóstico.

Preguntar a los trabajadores sobre sus síntomas que mejoran al alejarse de la fuente es más sensible que preguntar por los síntomas que empeoran ante la exposición.

El pronóstico es mejor en pacientes que tienen un corto desarrollo de sus síntomas y una función pulmonar normal al momento del diagnóstico y evitan la exposición al agente luego de éste.

Se destaca también las siguientes implicancias políticas:

Los empleadores deben implementar programas de prevención de asma ocupacional removiendo o rediciendo la exposición a sus agentes causales.

Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben proveer vigilancia sanitaria constante a trabajadores en riesgo.

Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben asegurar medidas para el diagnóstico de asma ocupacional como también que los diagnosticados se expongan nuevamente a los agentes causales.
Grado de validez interna: El estudio describe cómo se realizó la búsqueda sistemática, la cual se hizo en todos los idiomas, en EMBASE y PUBMED, y la información se evaluó de acuerdo a los sistemas de establecidos por el colegio real de Practicantes generales y de la red intercolegiada escocesa. El método de selección de los estudios se describe de forma somera. Los resultados se presentaron según el grado de evidencia, de recomendación y según términos conductuales específicos.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:

P1 50%. Da una prevalencia de asma ocupacional general, con algunas especificaciones, tendencias y estimaciones, pero bastante generales.

P2 30%. Menciona someramente las industrias con mayor riesgo.

P4 10%. Menciona de forma incidental la sintomatología.

P5 5%. Menciona algunos mecanismos de forma incidental.

P8 50%. Presenta factores de riesgo y situaciones condicionantes, pero no profundiza en ellas.

P9 10%. Menciona los protocolos vigentes en el Reino Unido.

P13 5%. Menciona los criterios diagnósticos, pero de forma incidental y no los detalla.

P21 25%. Se plantea la importancia de métodos de vigilancia y mitigación, pero no se justifican adecuadamente ni se habla de la efectividad establecida por literatura para estas medidas.

A meta-analysis on wood dust exposure and risk of asthma.

Pérez-Ríos M, Ruano-Ravina A, Etminan M, Takkouche B.

Allergy. 2010 Apr.;65(4):467–73.



Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre la exposición al polvo de madera en el origen del asma ocupacional

Pregunta de Investigación: ¿Cuál es la influencia de los polvos de madera en el origen del asma ocupacional?

Tipo de Estudio: Meta-análisis
Resultados Principales:

Se encontraron un total de 281 citas, de las que 19 cumplieron criterios de inclusión. La mayoría de los trabajos incluidos fueron de baja calidad metodológica (13).

Se detectó una asociación estadísticamente significativa entre la exposición a polvos de madera y el desarrollo posterior de asma ocupacional. Globalmente, esta exposición mostró un RR de 1.53 (IC95%: 1.25 - 1.87) en el desarrollo posterior de AO, implicando un incremento en riesgo relativo de más del 50%. Sin embargo, hubo importante heterogeneidad estadística (p<0.001) al sintetizar los resultados. Esta heterogeneidad puede ser explicada en buena parte por la mala calidad de estudios incluidos. Al realizar un análisis de subgrupos sólo con los estudios considerados como de alta calidad metodológica, la asociación mostró un RR de 1.41 (IC95%: 1.13 - 1.76), sin gran heterogeneidad estadística (p=0.8). Otro factor importante que explicó la heterogeneidad es la potencial confusión con tabaquismo. Al realizar un análisis de subgrupos controlando por este factor la heterogeneidad disminuyó y la relación se mantuvo estadísticamente significativa.
Otros resultados que pueden ser relevantes estuvieron en el hallazgo de que las mujeres parecieron estar en más riesgo, al igual que los caucásicos.
Validez Interna:

Buena. La estrategia de búsqueda es suficiente, empleándose 4 bases de datos en su ejecución, pero los términos de búsqueda parecen algo limitados. Existe un proceso de evaluación de calidad de trabajos estandarizado, pero hay bajo acuerdo entre los metodólogos encargados de ingresar los estudios a meta-análisis (K=0.56). El método para sintetizar los resultados es apropiado y la evaluación de la heterogeneidad ofrece mayores luces respecto a la magnitud de la asociación entre el asma ocupacional y la exposición a polvos de madera. Se evalúa el sesgo de publicación y éste parece ser irrelevante. Debe mencionarse como limitante el que se incluyen en el trabajo estudios sin confirmación de asma ocupacional por métodos estándar, una estrategia poco recomendada en la literatura.


Grado de Respuesta a Preguntas

P2 75%: La revisión aporta evidencia de alta calidad sobre el rol de los polvos de madera en el desarrollo de asma ocupacional.

P8 50%: Asimismo hay comparaciones importantes que refieren que el riesgo sería mayor en mujeres y pacientes caucásicos. El tabaquismo parece también modificar el efecto.

Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review.

Rachiotis G, Savani R, Brant A, MacNeill SJ, Newman Taylor A, Cullinan P.

Thorax. 2007 Feb.;62(2):147–52.



Objetivo: Determinar el pronóstico de los pacientes con asma ocupacional respecto a su recuperación sintomática y en parámetros fisiológicos. Asimismo detectar factores clínicos y de exposición asociados al pronóstico.

Pregunta de Investigación: ¿Cuál es la probabilidad de recuperación clínica y en parámetros fisiológicos de los pacientes con asma ocupacional que son retirados de la exposición? ¿Qué factores se asocian a la recuperación de estos pacientes?

Tipo de Estudio: Revisión sistemática de la literatura.
Resultados Principales:

Se detectaron 39 artículos publicados hasta 2004 que potencialmente respondían las preguntas de investigación. La incidencia reportada de recuperación sintomática completa entre pacientes con asma ocupacional varía entre 0 y 100%, con un estimador global del 32% (IC95%: 26% - 38%). La enfermedad parece afectar fundamentalmente a pacientes jóvenes y en plena edad activa, con una media observada de 39 años (IC95%: 31 - 53), en base a la edad observada en la mayoría de los estudios incluidos.


Varios factores se asociaron a la probabilidad de recuperación sintomática completa. Entre ellos, la edad afectó negativamente la probabilidad de recuperación, así como el provenir de un ambiente clínico o asociado a cuidados de salud. Los autores reconocen que en esto último existe una alta probabilidad de sesgo de selección, por cuanto pacientes que provienen de estos entornos probablemente tienen casos de asma ocupacional más severos que aquellos enfermos provenientes detectados directamente de su ambiente laboral.
Entre los factores pronóstico favorables se consideró a la permanencia corta en el trabajo (<76 meses) y exposiciones a gatillantes cortas (<26 meses). Sin embargo, debe considerarse que la relación entre el tiempo laboral y la probabilidad de recuperación de la enfermedad no fue lineal, así como que el tiempo de exposición corto bordeó la significancia estadística (p=0.12). El antecedente de tabaquismo mostró resultados contradictorios entre los estudios incluidos, por lo que no hay claridad respecto a su rol en la enfermedad.
Respecto a la recuperación de parámetros fisiológicos, éstos fueron medidos a través de una prueba de hiperreactividad bronquial inespecífica (HBI) en 28 estudios. Se detectó que la persistencia de HBI es considerablemente más alta que los episodios de asma sintomáticos, con una frecuencia media medida de 73% (IC95%: 66% - 79%). Los pacientes que presentaban asma ocupacional a un agente de bajo peso molecular y europeos tuvieron una menor propensión a presentar HBI persistente (p=0.006 y p=0.018, respectivamente). Al igual que en el caso anterior, las exposiciones más cortas a gatillantes se asociaron con menor frecuencia de HBI, pero no se entregaron resultados de pruebas de inferencia estadística para esta comparación.
Validez Interna:

Moderada. Si bien hay una estrategia de búsqueda suficiente (2 bases de datos, sin restricción idiomática), no hay evaluación de calidad de trabajos y, concordantemente, la heterogeneidad estadística es un problema mayor. Se utiliza un modelo de efectos aleatorios para hacer el meta-análisis basado en lo anterior, mas no hay información de estadísticos Q o I2 para la medición de la heterogeneidad. No existe evaluación de sesgo de publicación.


Grado de Respuesta a Preguntas

P3 75%: La revisión estima probabilidades de recuperación clínica y fisiológica entre pacientes con asma ocupacional, así como factores asociados a ello. Sin embargo, no se establecen tiempos establecidos para la recuperación.

P8 25%.Existe un análisis de factores de riesgo laborales y del trabajador que impidan la recuperación del asma ocupacional, pero no de predisponentes directos.

P15 25%. Hay referencia a que las exposiciones prolongadas a gatillantes en el ambiente laboral afectan el pronóstico de los pacientes.

Prevention of occupational asthma—practical implications for occupational physicians

Tarlo Susan M, Liss Gary M.

Occupational Medicine 2005;55:588–594

Objetivo:

Revisar la literatura para la recopilación de la información sobre asma y prevención

Pregunta de investigación o hipótesis: no se describe

Tipo de estudio: revisión narrativa


Resultados principales

Medidas de prevención primaria: Se listan los estudios relacionados con látex, isocianatos, enzimas de detergentes, alérgenos del agro y granjas y sales de platino. Las estrategias son la identificación de susceptibles y cambio de puesto de trabajo a áreas con menos agentes sensibilizantes, evitar la exposición a irritantes a los asmáticos por enfermedad común, medidas de control ingenieriles (cambio de producto, ventilación, cambio del proceso, tecnología para reducción de polvo, buenas prácticas), medidas administrativas (rotación, descansos, turnos), equipos de protección personal.

Asma inducida por irritantes: importancia de la protección personal y de las medidas de higiene industrial para evitar accidentes que aumenten la concentración de irritantes en forma aguda. Disminuir la exposición ambiental a irritantes, beneficia a los asmáticos previos para que no agrave su asma. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición crónica a niveles leves o moderados de irritantes podrían inducir asma, pero esta asociación no se ha probado aún.

Asma inducida por sensibilizantes: 1.- hay susceptibilidad del huésped ya que el 5% o menos de los expuestos desarrolla asma. Se han descrito genotipos específicos, atopia y uso de tabaco. La atopia es importante en los pacientes que desarrollan una respuesta de Ac mediada por IgE cuando están expuestos a alergenos de alto peso molecular como proteínas animales y plantas. Este antecedente tiene bajo valor predictivo por lo que no es útil usarlo como discriminador en evaluaciones preocupacionales ya que un porcentaje pequeño desarrolla asma y con una medida así quedarían fuera personas que no la desarrollarían. Se recomienda que los niños con asma y alergias (atopia) sean aconsejados por su médico que posteriormente eviten este tipo de exposiciones laborales. 2.- niveles de exposición. A mayor concentración del agente, mayor número de trabajadores sensibilizados. Hay relación dosis-respuesta (Tarlo SM en Am J Ind Med 1997;32:517–521). Se describe la diferencia en incidencia de asma en un período de cuatro años en empresas con TDI > 0.005 ppm versus empresas con menores niveles. Ejemplo de la efectividad de la reducción de la exposición fue la sustitución de guantes de látex y/o la disminución de la exposición a látex y polvos, en el personal de salud que disminuyó la incidencia de asma y las incapacidades por esta causa, estudio realizado en Ontario, Canadá. También se plantea que si bien no es factible eliminar la exposición, el reducir los niveles produce efectos en la disminución del riesgo de sensibilización en trabajadores de laboratorio y en el caso de los panaderos, se sospecha que se produce también esta disminución.


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