Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional



Descargar 488.77 Kb.
Página5/10
Fecha de conversión28.11.2018
Tamaño488.77 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:

P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)

Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)

Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos).

Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P9 75%.- Nivel de evidencia

Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).

Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).

Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P12 75%.- Nivel de evidencia

Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).



Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)

Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).

Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular

P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P20 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia

The prevention of occupational asthma

Cullinan, P.; Tarlo, S.; Nemery, B.

Eur Respir J 2003; 22: 853–860

Tipo de estudio: revisión narrativa

Objetivo: Describir las estrategias de prevención del asma ocupacional.
Resultados principales:

El AO debiera ser prevenible. Se conocen los mecanismos del AO pero no se ha logrado disminuir su incidencia. Los factores que influyen en la prevención son:

-Factores sociales entre los que se destacan la frecuencia, naturaleza de la enfermedad, percepción de ésta y los costos asociados.

-Factores técnicos como la fuerza de la evidencia epidemiológica y clínica en la asociación causa-efecto, la identificación del riesgo que sea factible de ser manejado, la disponibilidad de medios para reducir eficazmente los factores de riesgo y la disponibilidad de métodos para la prevención secundaria

-Factores relacionados a la actividad del negocio: la frecuencia, el impacto en consumidores, reputación pública, los costos de la enfermedad, la eficiencia y efectividad de los medios técnicos y organizacionales en reducir el riesgo, el efecto en la competitividad y la presión de empleados y consumidores.

Como el AO no se distingue del asma común, los esfuerzos en influir en las políticas han sido poco fructíferos como se ha visto en el intento de estrategias preventivas en los panaderos.

Como definición se ha planteado que el AO es la producida por la sensibilización a un agente presente en el trabajo lo que la circunscribe a una definición médico legal y clínica. Autores como Wagner y Wegman indican que debiera incluirse el asma agravada por el trabajo. Se conoce poco de la relación entre asma y exposición crónica a niveles bajos de irritantes.

¿Vale la pena la prevención en el AO?

El 10% de las asmas son AO. Es la más frecuente de las enfermedades ocupacionales respiratorias y los sistemas de vigilancia de UK y de Finlandia muestran que en 10 años no ha disminuido la incidencia. Los costos en USA, usando un riesgo atribuible poblacional de 15%, ascienden a US $ 1.6 billones, que podrían ser redirigidos a mantener ambientes limpios, educar al personal y capacitar a los nuevos contratados.



Prevención primaria. Evaluación preocupacional utilizando marcadores de susceptibilidad para elegir a quienes tienen memos riesgo, conducta que tiene sus detractores porque induce a que se hagan menos esfuerzos en el control del riesgo ambiental. El AO es compleja y multifactorial por lo que no es posible que un grupo de marcadores de susceptibilidad eviten que las personas desarrollen AO. Sexo y edad son variables independientes pero a más edad, el pronóstico es peor. La presencia de atopia no sirve ya que el 30-40% de los jóvenes en los países industrializados tienen atopia. Hay publicaciones de la importancia del rol HLA, de antígeno de leucocito humano, pero aún no hay evidencia consistente. No se han identificado marcadores individuales de susceptibilidad sensibles ni específicos. Esta susceptibilidad es importante en condiciones de bajos niveles de exposición. Si hubiera un marcador genético disponible, hay que entender su uso. En el caso de beriliosis, el screening con Glu69 en HLA-DPB1, está disponible, siendo éste de alta sensibilidad y poca especificidad. Se ofreció a los empleados en forma voluntaria, con privacidad de la información y son ellos quienes deben tomar su decisión ya que el retiro del trabajo no es la única opción. Se verá con el tiempo qué sucede con esta experiencia en términos de disminución de la incidencia y del entendimiento de si esta práctica es aceptable. Se sugiere que en un primer empleo es razonable poner criterios de exclusión como el estar sensibilizado al agente presente en la faena. En el caso de AO por un agente específico, no contraindica para otro trabajo con presencia de otro agente, pero el problema es que los empleadores también discriminan para cualquier agente y no solo para el especifico de la persona. No hay evidencia que la exposición a otro agente, que no sea aquel para el que se está sensibilizado, tenga más riesgo de desarrollar AO secundaria al nuevo agente. En el caso de asma como enfermedad común, para asma moderada o severa, no debiera exponerse a otro agente que pueda aumentarles su déficit funcional respiratorio. Para asmas leves o asmas que están controladas el screening no es válido sobre todo que cada vez hay más niños catalogados como asmáticos. De todas maneras es un tema a abordar en la educación y orientación vocacional para la elección de un empleo. Screening del producto a nivel de “pre-producto”. Es un método que apunta a la prevención primaria. Actualmente se usan test en animales usando la vía nasal y midiendo si se produce un aumento de 60 veces de los niveles de IgG1. La evaluación de agentes de bajo peso molecular incluye test dérmico. A nivel de ganglio linfático se mide la habilidad de los agentes tópicos de inducir una respuesta linfocítica proliferativa. La huella de citoquinas “figerprinting cytokine” también puede ofrecer un índice del potencial de sensibilización respiratoria del producto. Al estado de la investigación actual, los químicos que dan pruebas dérmicas positivas debieran ser considerados como sensibilizantes incluyendo la vía respiratoria. Por otro lado tampoco está claro si los químicos con test de sensibilización dérmica negativa, no producen sensibilización respiratoria; para ello, se requiere test en humanos voluntarios, como se usó en el testeo de enzimas de productos de limpieza personal.

Control de la exposición en el trabajo. Para agentes de alto peso molecular hay suficiente evidencia epidemiológica de la relación exposición y gradiente de respuesta, pero también hay algunos considerandos. 1. La evidencia apunta a la sensibilización en términos de producción de IgE más que a asma y la relación entre estas dos variables resultados no es clara. De todas maneras se asume que la sensibilización a IgE es un predictor de asma. 2. La forma de la relación exposición y gradiente de respuesta no se conoce y no hay evidencia en humanos que permita determinar el límite NOEL (no effect level). 3. Hay evidencia de que exposiciones altas y continuas llevan a una “tolerancia” inmunológica aunque no es claro que este efecto sea reflejo de “sobrevivencia”. 4. Se sabe que la relación exposición respuesta se evidencia mejor cuando se considera la intensidad de la exposición en relación con el tiempo en que aparece la enfermedad más que cuando se hizo el estudio.

Todo apunta a que la prevención primaria controlando el agente es lo más importante. Eliminación, sustitución del producto, encerramiento, ventilación, elementos de protección personal, monitoreo y medidas administrativas son medidas de prevención de la higiene industrial. La determinación de niveles de exposición es difícil porque hay pocos estándares médicos y legales para ello. Cuando existen, se han basado en otras propiedades de la sustancia, por ejemplo, en isocianatos se usó el efecto irritante, o bien se tiene duda de ellos como es el caso del standard def 60 ng*m-3 para detergentes. También hay dificultades técnicas para medir niveles bajos de alergenos en el aire, que probablemente también producen efectos.

Eliminar o disminuir tiene un elevado costo económico y social por lo que los niveles que se aceptan son por razones pragmáticas más que por razones de salud. Otras opciones de prevención son las legales en términos de multas por no cumplimento, o de incentivos cuando se logra disminuir la exposición.

Prevención secundaria. Retirar de la exposición lo más precozmente posible aumenta las posibilidades de recuperación, pero también dependiendo de la edad. Cuando se encuentra un caso, se encuentran otros más también. Vigilancia médica en los expuestos para reducir la morbilidad a través del diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. Se usan cuestionarios de síntomas respiratorios aunque no están estandarizados ni validados. La frecuencia es anual o cada 6 meses y se sugiere que la vigilancia sea más intensa en los primeros dos años de la exposición. Como no se conoce el período de latencia de todos los agentes, la vigilancia continúa en el tiempo en forma indefinida. Los autores no conocen evidencia de que síntomas oculares, nasales u otros no respiratorios ayuden en la prevención del AO. De todas maneras, la rinoconjuntivitis es un indicador de sensibilización y debe ser prevenida. La interpretación del cuestionario es difícil porque el trabajador tiene distintas actitudes para contestar dependiendo de si está o no amenazada su fuente laboral. Es necesario que el trabajador sepa cuáles son las consecuencias que tiene el responder el cuestionario. Por ello, la adherencia y la sensibilidad de estos cuestionarios es mayor en las empresas grandes donde hay más probabilidad de reubicación. Se requieren adicionalmente medidas cuantitativas para aumentar la especificidad. Se ha usado la espirometría en la vigilancia pero no hay información sobre su rendimiento diagnóstico. Se mencionan dos estudios en que la espirometría sirvió para detectar panaderos con alteraciones bronquiales y cuestionario negativo cuyas respuestas al cuestionario de síntomas estaban sesgadas por miedo a perder el trabajo; en el otro estudio, la espirometría no agregó más especificidad ya que correspondía a una empresa en que no había riesgo de pérdida de fuente laboral. La espirometría permite encontrar otras enfermedades respiratorias no laborales. Prick test o medición plasmática de IgE específica sirve para expuestos a sales de platino complejas, anhídridos ácidos y expuestos a alergenos de alto peso molecular como látex, enzimas y harinas. Puede haber prick test positivo en trabajadores asintomáticos, debido a otros alergenos o irritantes. El prick test es altamente predictivo de AO en los expuestos a sales de platino complejas y anhídridos ácidos, lo que debiera conducir a sacar al trabajador de la exposición.

En la industria de detergentes con exposición a enzimas, se han implementado sistemas de vigilancia con cuestionario y test cutáneos y se usan como un indicador de buen manejo ambiental.

Los programas preventivos ¿son efectivos?

La variable que mide el programa en AO es el cambio en la incidencia de la enfermedad. No es fácil porque la línea basal es baja y porque tener un grupo control es difícil. Sólo en grandes empresas podría ser posible medirlo, por ello, el análisis debe ser hecho con datos de vigilancias de distintas partes.

En pocas industrias se ha evaluado sistemáticamente la prevención del AO. Las publicaciones no son muchas y los estudios no tienen un buen diseño ya que realizan mediciones antes después, sin una identificación clara de casos incidentes y prevalentes, con incertezas en los denominadores falta de grupo control, e inclusión de lo que pudiera considerarse como prevención terciaria.



Enzimas en la industria de detergentes. Con las dificultades metodológicas que el autor describe, el resultado es que la reducción de la exposición es altamente efectiva en la prevención primaria del AO. 20 años después al cambiar las enzimas, encapsularlas y ahora disponer de proteasas con amilasa, celulasa o lipasa más la presión a las empresas (dada por el mercado) de producir distintos detergentes hizo cambiar la exposición, por lo que la vigilancia debe ser permanente ya que nuevos alergenos pueden introducirse.

Disiocianatos. 5ppb en 8 horas y 20 ppb en exposición puntual era la legislación, más la vigilancia médica con un examen preempleo consistente en un cuestionario de síntomas más espirometría repetido cada 6 meses/1año. La indicación era que síntomas positivos o cambios en la espirometría requerían una evaluación médica. Con estos requerimientos, la industria de los isocianatos, fue la que más casos de AO detectaba y tuvo un aumento de incapacidades permanentes por AO debido a la pesquisa de casos, seguido posteriormente por una baja de los casos. A ello, se agregó el diagnóstico temprano ya que en el grupo de trabajadores con alta adherencia, el promedio de detección fue de 1.7 años después de la aparición de síntomas versus 2.7 años en trabajadores con poca adherencia. También disminuyó el tiempo para realizar el diagnóstico de 3 años a 2.2 años (p=0.014), por lo que se supone que se detectaron los casos en una etapa menos severa de la enfermedad. Los niveles ambientales de isocianatos también fueron menores. Estos hallazgos sugieren que una combinación de disminución de los niveles de exposición, mas la vigilancia médica pueden ser exitosos como medidas de prevención secundaria del AO.

Alergia en laboratorios animales. Una cohorte retrospectiva de 3 años en UK mostró que con la introducción de buenas prácticas, más la capacitación y toma de conciencia significó una reducción de la incidencia de AO. Otro estudio en una industria farmacéutica en USA mostro que buenas prácticas, EPP, capacitación, medidas ingenieriles y vigilancia médica pueden disminuir la incidencia de AO. Se usaron mediciones de anticuerpos IgE específica. El valor predictivo positivo del reporte de síntomas fue bajo, sólo 30% y para los Ac IgE específica el autor indica que tiene un alto valor predictivo para alergia clínica.

Látex. En Canadá, una vez que Ontario Workplace Safety e Insurance Board, sugirieron para los hospitales cambiar a guantes sin polvo o sin látex disminuyó la tasa de AO. En Alemania también se impusieron regulaciones para disminuir la exposición a látex en establecimientos de salud. Datos entre 1996 y 2001 de un universo de aproximadamente el 50% de los hospitales de Alemania, mostró una disminución de los casos a los dos años de implantada la medida. En 15 años, lo que se llamó la epidemia de la alergia al látex en los trabajadores de la salud, pareciera que está llegando a su fin.

Conclusión. Los autores indican que la prevención primaria se debe concentrar en la reducción de la exposición más programas educacionales intensivos. Los scrreenings preocupacionales son ineficientes y ética y legalmente dudosos, situación que no tendría cambios en un futuro cercano, pero que podría ser relevante en la medida de que aumenten los alergenos comunitarios. La prevención secundaria es útil en la disminución de la incidencia del AO pero los métodos requieren de más refinamiento.
Análisis de validez interna. Es una revisión narrativa y no corresponde a una revisión sistemática. No se definen los métodos de búsqueda, ni los criterios de inclusión y exclusión ni la calidad metodológica de los estudios. No corresponde por lo tanto aplicar la pauta de análisis crítico, sino que debe ser considerada como una revisión narrativa con los sesgos que pueda tener
Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue elegido

P3 25%. Menciona que una vez removido el trabajador de la exposición al agente causal puede haber recuperación, pero no se explaya más allá en análisis de otros estudios

P8 50%. Menciona las variables genéticas y patología preexistente que pueden aumentar el riesgo de AO frente a la exposición a agentes de riesgo específicos e irritantes en forma crónica.

P9 25%. Menciona un par de protocolos que se han seguido en industrias con exposición a isocianatos y a animales de laboratorio.

P11 50%. Menciona estudios en que se ha medido la sensibilidad y el valor predictivo positivo de la encuesta de síntomas, del test cutáneo y de Ac IgE específicos. Es importante indicar que menciona que las encuestas de síntomas no están validadas.

P12 25%. Los expuestos no los define, pero sí indica que los seguimientos deben hacerse cada 6 meses/1 año y por períodos largos de tiempo en la industria ya que los alergenos pueden ir cambiando debido a las presiones del mercado.

P14 25%. El retiro del trabajador se indica una vez hecho el diagnóstico, como medida preventiva para mejorar el pronóstico de la enfermedad.

P15 25%. Menciona los agentes de riesgo más frecuentes y la necesidad de aplicar medidas de higiene industrial.

P16 25%. Indica la dificultad de tener valores ambientales y los que están, son por razones pragmáticas más que de salud debido al impacto económico y social de la medida.

P21 25%. Menciona en todos los agentes la importancia de la prevención primaria y secundaria que tiendan a reducir la exposición y a controlar los trabajadores para un diagnóstico precoz.

COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA. CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

ASMA LABORAL

España

Lugar de origen: España

Validez legal: Formal. Ministerio de Sanidad y Consumo, España

Año de aplicación: 2000
Objetivo: ilustrar acerca de la cumplimentación del protocolo correspondiente para la detección de sospecha de asma en el puesto de trabajo.

Campo de aplicación: El protocolo se aplicará a todos los trabajadores con exposición a alérgenos de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen listados orientativos

Cobertura o alcance:

  • Definición del problema

  • Evaluación del riesgo

  • Protocolo de vigilancia específica

  • Normas para el cumplimiento del protocolo médico

  • Conductas a seguir


Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo establecido en el campo 7 (descripción método). Para la elaboración de los protocolos, se constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboración delos mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades

Científicas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyosrepresentantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la redacción final loscomentarios recibidos que se consideró mejoraban el texto presentado.



Compartir con tus amigos:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


La base de datos está protegida por derechos de autor ©odont.info 2017
enviar mensaje

    Página principal