Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional



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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional






PREGUNTA 8
¿Qué factores de riesgo y protectores relacionados con el trabajador podrían favorecer o proteger frente al desarrollo del asma, o agravar un asma pre existente?

Asma ocupacional. Una aproximación necesaria al problema

Revista Cubana de Salud y Trabajo 2011;12(1):59-65

Álvarez Castelló, Mirta;. Castro Almarales, Raúl L; Ronquillo Díaz, Mercedes; Rodríguez Cala, Fidel

Tipo de estudio: revisión narrativa



Objetivo: realizar una revisión bibliográfica para conocer los aspectos más relevantes del asma ocupacional, su prevalencia, fisiopatología y factores implicados en su aparición
Resultados principales:

Magnitud: AO equivale a 1/3 de los casos de asma de inicio en la adultez. Hay subnotificación de los casos laborales ya que se notifican entre el 1 % y el 5 % de los casos, se registran solo los que causan incapacidad permanente. En Japón es el 25% de los casos de asma totales. El AO ha ido aumentando a medida que otras patologías como la neumoconiosis ha ido decreciendo, es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en la mayoría de los países industrializados. Constituye la enfermedad de mayor riesgo de morir y representa dentro de los casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) el 6 %, con una tendencia ascendente en la mortalidad por edades, a predominio de 65 años de edad y más . En Cuba,un estudio realizado en el municipio Guantánamo entre 2000 y 2001 en una empresa metalmecánica, encontró una prevalencia de 2 % de asma ocupacional, aunque el 58,3 % de los trabajadores presentó hiperreactividad bronquial, 25 % tos, 14,2 % disnea y 2,3 % sibilancias . Otro estudio mostro que el tiempo promedio de exposición para el asma ocupacional fue de 16 años, y de 12 para la bronquitis, existiendo necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización a la sustancia causal, tiempo que será menor en los individuos atópicos

Definición de AO: enfermedad con bronco-constricción secundaria a exposición a polvos, gases, vapores y humos en el aire con limitación del flujo aéreo, con o sin hiperreactividad bronquial y por estímulos laborales.

Tipos de asma:

Mediadas por IgE: provocado por exposición a agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM).

No mediadas por IgE: producido por la mayoría de los agentes de BPM.

Agentes productores son más de 250.


  • Sustancias de alto peso molecular (APM) (mayor que 5 000). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Presentan actividad enzimática, que podría potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno, aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática, que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE.

  • Sustancias de bajo peso molecular (BPM) (menor que 5000). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO, tienen componentes electrofílicos altamente reactivos, propensos a combinarse con grupos hidroxilos, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la queratina y con el glutatión intracelular. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que, unidos a proteínas transportadoras, también pueden originar una reacción mediada por IgE.

Isocianatos, harina, polvo de grano, colofonia, látex, animales, formaldehído y polvo de madera son agentes de riesgo. Los acrilatos son sustancias químicas de bajo peso molecular. Los cianoacrilatos, conocidos como superpegamentos, se emplean ampliamente como adhesivos de contacto para metales, vidrio, goma, plásticos y tejidos, así como para materiales biológicos, incluyendo tejidos y vendas para cerrar heridas en cirugía. Desde el año 1985 se han publicado casos de rinoconjuntivitis, asma e incluso urticaria de contacto 22.

Se han encontrado marcadores genéticos para la susceptibilidad a padecer asma ocupacional, como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex.



Su diagnóstico temprano es fundamental, pues la recuperación es mayor cuando el obrero afectado se separa de la exposición dentro de los 12 meses de la aparición de sus primeros síntomas.

Para diagnosticar una enfermedad ocupacional se requiere de la aplicación de cinco criterios:

-Criterio clínico: por los síntomas y signos de la enfermedad.

-Criterio ocupacional: por la exposición ambiental laboral a sustancias que puedan desencadenar la enfermedad y por el tiempo de exposición.

-Criterio epidemiológico: por la existencia de otros casos con la misma enfermedad.

-Criterio medicolegal: por la correspondencia con lo establecido en la legislación vigente en el país.

-Criterio de laboratorio: por las pruebas complementarias que puedan aportar información objetiva, tanto ambiental como biológica, acerca de la exposición ocupacional del trabajador (mediciones de las concentraciones de contaminantes químicos en el aire de la zona de trabajo 16, de las sustancias tóxicas, metabolitos o productos de su acción en medios biológicos, pruebas cutáneas para confirmar atopia u otros agentes sospechosos, pruebas de provocación, etc.

Debe distinguirse del asma preexistente agravada por el trabajo (AAT), que empeora por la exposición a concentraciones no tóxicas de irritantes o por estímulos ambientales y físicos propios de la actividad laboral.

Se debe medir la función pulmonar en todo paciente con sospecha de asma bronquial relacionada con el trabajo. Lo primero, demostrar que el sujeto tiene obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial, mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador. De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina. El parámetro más fiable y reproducible para medir la obstrucción pulmonar es el VEF 1. La flujometría seriada puede realizarse con mediciones diarias y frecuentes de flujo pico durante la jornada laboral y fuera de ella, a fin de valorar las variaciones en los valores obtenidos.

Otros estudios a realizar en estos trabajadores con sospecha de la enfermedad son las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes atópicos, estado que puede definirse con la realización de pruebas cutáneas con aeroalergenos habituales. Un resultado positivo significa que ha existido una exposición sensibilizante previa, no siendo sinónimo de enfermedad alérgica ni de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar asintomáticos . Para demostrar anticuerpos IgE a un alérgeno de elevado peso molecular, las pruebas inmunológicas pueden ser útiles, pero con frecuencia son muy limitadas por la falta de reactivos estandarizados y disponibles .



La prevención se puede hacer en varios niveles:

La prevención primaria: para evitar casos nuevos de AO. Disminuir la exposición a los agentes por eliminación completa , por sustitución por otro o por modificación del proceso. Uso de EPP, recursos de ingeniería de control con monitoreo de niveles de exposición del aire, y enseñanza de la autoprotección y uso de los medios de protección a cada trabajador.

Cobra especial importancia el chequeo preempleo para identificar también a los sujetos susceptibles, y desincentivar el hábito de fumar en los mismos.

La prevención secundaria para identificar tempranamente enfermedad subclínica. Vigilancia médica periódica con herramientas como cuestionarios, espirometría, y en su caso, pruebas inmunológicas.

La prevención terciaria, para minimizar los efectos del ambiente en las enfermedades ya manifiestas y evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la invalidez.

Respecto del costo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el costo económico estimado de los hechos especificados es de 10 y 12 % del producto interno bruto (PIB) de los países, deduciéndose que los costos humanos son imposibles de medir .



Análisis de validez interna: Se plantea como una revisión bibliográfica, no como una revisión sistemática. Intenta responder a una pregunta sensible. Se describen las bases de datos consultadas, se usan dos palabras claves y se explicita la temporalidad de la búsqueda entre 2000 y 2009. Un criterio de inclusión es encontrar revisiones con texto completo disponibles. No se evalúan los niveles de evidencia.
Grado de respuesta a la pregunta para la que fue seleccionado:

P1 25%. Da algunas cifras de prevalencia en estudios, pero son estudios locales que no tienen validez externa.

P2 50%. Menciona los agentes de riesgo

P4 50%. Clasifica el asma según lo publicado en la mayoría de los artículos

P5 25%. Indica que para irritantes es menor y para inmunológicas es mayor.

P8 25%. Indica marcadores genéticos de susceptibilidad, hábito de tabaco, atopia

P11 25%. Se refiere a encuestas, test cutáneos, pero no profundiza en un tamizaje

P13 75%. Enumera los criterios diagnósticos

P14 25%. Indica que el diagnóstico precoz es necesario porque el pronostico mejora si se retira antes de los 12 meses de los primeros síntomas.

P23 25%. Menciona que el costo equivale al 10% del PIB pero no ahonda en el tema

Occupational asthma.

Aronica M

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/...



Tipo de studio: revision narrativa

Objetivo: Realizar una revisión narrativa de los principales aspectos del asma ocupacional con fines educativos.


Cobertura o alcance:

  • Definición

  • Clasificación

  • Prevalencia

  • Fisiopatología

  • Mecanismos

  • agentes

  • Signos y síntomas

  • Diagnóstico

  • Tratamiento

  • Resultados

Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla


Resultados principales:

  1. La definición de consenso es que la patología corresponde a los pacientes con obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial en respuesta al ambiente laboral. Existen dos tipos de AO, uno por mecanismo inmunológico, que ocurre después de un periodo de latencia y causado por agentes conocidos como inmunoglobulinas (IgE) y por agentes sin reacción inmunológica. El otro mecanismo es no inmunológico, también conocido como AO inducido por agentes irritantes, después de una o más exposiciones a altas concentraciones del irritante, no hay periodo de latencia. Otra forma de asma ocupacional se conoce como asma agravada por el trabajo.

  2. Prevalencia: AO es una parte del total de enfermedades conocidas como enfermedades respiratorias ocupacionales, que incluyen rinitis, laringitis, traqueolitis, bronquitis, EPOC, cáncer pulmonar y enfermedades intersticiales como fibrosis y formación de granulomas. AO es la enfermedad pulmonar con mayor prevalencia en el mundo industrializado. En general, el asma afecta al 5 a 10% de la población mundial y se estima que entre el 2 y el 15% es de origen ocupacional.

  3. La incidencia varía entre un 8 y un 12% entre los trabajadores con animales de laboratorio, entre un 7 y un 9 % en los panaderos y en un 1,4% en los trabajadores de la salud expuestos al látex. Estos porcentajes tienen un margen de variación dependiendo del estudio.

  4. Fisiopatología: El AO es el resultado de la interacción de muchos agentes ambientales y factores genéticos. Algunos factores ambientales son la vía, la duración, la intensidad de la exposición y el tipo de agente al cual el trabajador es expuesto.

  5. Los agentes asociados a causas inmunológicas pueden ser divididas en agentes de alto peso molecular (alergenos como proteínas) y agentes de bajo peso molecular como agentes químicos (isocianatos).

  6. Los agentes de alto peso molecular pueden inducir la respuesta inmunológica a través de IgE en personas susceptibles y causar asma de forma similar a los pacientes con asma atópica. Estos pacientes o aquellos con historia familiar de atopia tienen un mayor riesgo de desarrollar asma ocupacional por exposición a agentes de alto peso molecular. El hábito tabáquico también es un factor de riesgo.

  7. El mecanismo patogénico de los agentes de bajo peso molecular es menos conocido, sin embargo, participarían mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Estos agentes de bajo peso molecular actuarían como haptenos, que combinados con proteínas humanas, se transforman en inmunogenos. Atopia y el hábito tabáquico no son factores de riesgo

  8. Las células T activadas también juegan un rol importante en la patogénesis y en la inflamación del AO.

  9. Los agentes de bajo peso molecular pueden también causar AO por una acción farmacológica directa. Los isocianatos bloquean los receptores B adrenégicos y altas concentraciones de ácido plicático pueden activar el complemento. Isocianatos y otros agentes pueden estimular los nervios sensoriales, liberando sustancia P y otros neuropéptidos. También pueden inhibir las endopeptidasas que normalmente inactivan estas sustancias. Los efectos son tos, contracción muscular y producción de mucus.

  10. El mecanismo de AO causada por agentes irritantes es poco conocido. Este tipo de asma ocurre después de una exposición de alta intensidad seguido de la aparición de síntomas respiratorios agudos persistentes y hiperreactividad bronquial. Agentes que comúnmente causan AO por este mecanismo son los amonios y los cloruros, aunque la lista es extensa. Este tipo de AO tiene características distintas. No hay periodo de latencia y los síntomas aparecen pocas horas después de la exposición.

  11. Los signos y síntomas del AO son similares a las otras formas de asma. Pacientes con AO causada por agentes de Alto peso molecular, la rinitis y la rinoconjuntivitis, frecuentemente preceden al inicio de los síntomas de asma, por al menos 1 año.

  12. En el AO con periodo de latencia, la mejoría de los síntomas aparece después de una semana con 24 a 48 horas de la ausencia laboral en alrededor de 70% de los pacientes y sobre el 90% de los trabajadores con vacaciones entre 7 a 10 días.

  13. El diagnóstico de AO debe ser considerado en todos los pacientes en edad laboral y que comienzan con síntomas o empeoramiento del asma. Se debe realizar un historia detallada de las posibles exposiciones de manera de poder identificar agentes probables. Muchas veces los pacientes no reconocen o relacionan los síntomas con su patología; esto hace necesario que el médico también realice una detallada historia ambiental.

  14. El uso de metacolina o histamina puede ser realizada en todos los pacientes con sospecha de AO. Los cambios negativos no excluye el AO si el paciente dejo el lugar de trabajo y en el presente no presenta síntomas. Sin embargo, cambios negativos cuando los pacientes están trabajando y son sintomáticos, puede razonablemente excluir el diagnóstico de AO.

  15. Las mediciones seriadas de histamina pueden resultar útiles, dado que empeoran después de un periodo de exposición. Se recomienda u mínimo de 10 a 14 días después de removido el paciente del lugar de la exposición para repetir la prueba. Como mínimo un tercio de los pacientes mejoran el PC20 (Dosis de histamina o metacolina necesario para ocasionar un 20% de disminución en el FEV1, mientras que el paciente que está fuera de su trabajo es significante. La ausencia de mejoría en le PC20 no excluye el diagnóstico de AO.

  16. La medición seriada del flujo expiratorio con sujetos trabajando y fuera del trabajo por el mismo periodo es útil para obtener información objetiva para el diagnóstico de AO. Actualmente se recomiendan 4 mediciones diarias. El gold estándar para el diagnóstico y la confirmación del AO es el cambio inhalatorio específico con el agente sospechoso. Sin embargo, este test no es masivo. Este test es útil cuando el diagnóstico de AO permanece en duda después de la monitorización seriada de PEF o con histamina.

  17. El aspecto más importante en el tratamiento del AO es el control ambiental. Aparte de esto, el manejo es similar a los otros tipos de asma. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no es efectivo en la prevención del deterioro de la función pulmonar en AO inducida por agentes sensibilizantes si los pacientes permanecen expuestos al agente causal. Los pacientes con AO producida por agentes irritantes pueden regresar a su trabajo si se aplican medidas adecuadas, control farmacológico, medidas higiénicas, etc.

  18. Los resultados del AO depende de varios elementos, como la naturaleza del agente, la concentración, la duración de la exposición, la historia de hábito tabáquico. Los factores que predicen un mal resultado son valores bajos de PC20, mayor duración de la exposición y los intervalos entre la remoción del paciente a la exposición. Sacar tempranamente al paciente de la exposición tiene mayor posibilidad de recuperación. Muchos pacientes con AO con latencia no son recuperados, aún después de varios años alejados de la exposición. Los sujetos con AO por agentes de alto peso molecular tienen resultados menos favorables.

  19. Los resultados socioeconómicos del AO varían significativamente.


Referencias principales

  1. Bernstein L, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo J-L. Definition and classification of asthma. In: Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI (eds): Asthma in the Workplace. 2nd ed 1999, New York: Marcel Dekker, 1-3

  2. Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al: Canadian Thoracic Society guidelines for occupational asthma. Can Respir J. 1998, 5:289-300.

  3. Chan-Yeung M, Malo JL, Tarlo SM, et al: Proceedings of the first Jack Pepys Occupational Asthma Symposium. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 450-471.


Análisis de validez interna: No aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a las preguntas

P1 100%. Esta revisión entrega un detalle de la prevalencia e incidencia a nivel mundial, especificando los distintos países.

P2 100%. Esta revisión entrega un detalle las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias con mayor riesgo

P4 100%. Esta revisión entrega un detalle las características fisiopatológicas de los distintos tipos de asma ocupacional

P5 100%. Esta revisión entrega un detalle de los mecanismos de acción involucrados en el AO con sus respectivos periodos de latencia.

P6 100%. Esta revisión entrega las características clínicas de los diferentes tipos de AO.

P8 100%. Esta revisión entrega en detalle una revisión de los riesgos y factores de protección relacionados con el trabajador con AO.

P13 100% Esta revisión entrega en detalle los criterios diagnósticos de asma ocupacional, cuando se recomienda retirar al trabajador de la exposición


Occupational asthma

Bardana E.; Bardana, Jr.

J. Allergy Clin Immunol; 2008; Volume 121, Number 2

Objetivo: Describir la patología asma ocupacional.

Tipo de estudio: revisión narrativa


Resultados principales

Prevalencia: AO es entre 9 y 15% de la población de asmáticos.

Factores genéticos. Existe susceptibilidad genética pero faltan estudios para confirmarlas. La ausencia de polimorfismo M1 de la glutatión S transferasa se ha asociado a aumento del riesgo de AO por isocianatos. Es posible que la homocigoticidad de la valina GSTP1 pudiera ser un marcador de susceptibilidad para AO por TDI. Estudios recientes muestran que es posible un rol del gen CD14 en la respuesta a endotoxinas que se encuentran en los bioaerosoles a los que están expuestos granjeros, personal de laboratorio con animales y trabajadores de aserraderos

Las personas atópicas tienen más susceptibilidad de desarrollar AO por agentes de alto peso molecular. En agentes de bajo peso molecular no la relación no es tan clara porque se se observa relación con isocianatos, maderas rojas y anhídridos ácidos, pero sí se ve con sales de platino, etilendiamida y dimetil etanolamina.

Factores no genéticos que influyen en el desarrollo del AO son el ambiente laboral (gases, polvos, humos, vapores y asfixiantes descritos en la tabla 1), condiciones climáticas, tabaco, uso de drogas, infecciones respiratorias, hiperreactividad bronquial y exposición a endotoxinas.

Aumentan las crisis y empeoran el asma una vez instalada, las infecciones virales y bacterianas de senos paranasales. Técnicas de PCR muestran que entre el 60 y 90% de los episodios con tos, sibilancias y disminución del VEF tienen presencia de virus.

Patogénesis. Dependiendo del agente, su composición, concentración y duración de la exposición, se produce irritación, sensibilización o cambios en el tracto respiratorio. El AO puede ser alérgica y no alérgica. El AO alérgica puede ser mediada por IgE y otras formas inmunológicas. El AO no alérgica, puede ser un síndrome RADS y broncoconstricción por espasmos.

En el AO alérgica se requiere un periodo de latencia de meses o años para la sensibilización por agentes de alto peso molecular como proteínas, glicoproteínas y otros descritos en la tabla 1 que inducen respuesta IgE mediada.

Los síntomas aparecen en un plazo de meses o años. En el asma no alérgica, aparecen inmediatamente o en pocas horas después de una exposición a irritantes en forma aguda.

Respecto de la presencia de hiperreactividad bronquial, es un signo que está presente en muchos cuadros respiratorios y en el 50% de los sujetos con hiperreactividad no hay AO. El test de metacolina tiene un valor predictivo positivo de un 10% pero un valor predictivo negativo de 99%



Diagnóstico. La historia es clave para la evaluación inicial, la relación de la broncoconstricción en presencia de agentes laborales. La sensibilidad de la historia para el diagnóstico de AO es de un 87% pero su especificidad es baja, 22%. El diagnóstico de AO basado solo en la historia no es aceptable. El examen físico debe ser acucioso y registrar signos oculares, nasales, sinusales, orofaríngeos y pulmonares. Los tests inmunológicos tienen utilidad limitada. Anticuerpos IgE específicos ayudan al diagnóstico de AO causada por agentes de alto peso molecular, pero por sí solos no se pueden ocupar para determinar la relación laboral de un asma. Exámenes de imágenes sirven para excluir o explicar patología en el diagnóstico diferencial, determinar la extensión del enfisema, la presencia de fibrosis, bronquiectaisas y otros. Las pruebas de función pulmonar sirven para establecer el diagnóstico y la severidad del AO. Si la espirometría es normal, el test de metacolina se puede usar para mostrar la hiperreactividad bronquial. Estos tests deben realizarse con los estándares de la American Thoracic Society y en el caso de la metacolina con concentraciones de 8 mg/mL. También sirve el test de óxido nítrico exhalado, incluso como probable reemplazo del test de metacolina, debido a que es más seguro.

La flujometría seriada se puede usar para el estudio del efecto de un agente laboral. Se comparan los volúmenes espiratorios, en períodos en el trabajo y fuera del trabajo. La interpretación debe ser cuidadosa ya que es operador dependiente y ojalá realizada con observación directa. El gold standard para el diagnóstico de AO es el test de provocación bronquial con el agente específico, que es invasivo, y con riesgo, por lo que requiere consentimiento informado.



La prevención es la herramienta terapéutica más efectiva. Medidas de higiene industrial para eliminar o disminuir el agente, sistemas de extracción. Uso de EPP adecuados con protección respiratoria o equipos de encerramiento o uso de robótica para evitar la exposición del individuo.

El pronóstico está dado por la duración de la exposición, la severidad del asma al momento del diagnóstico y el mecanismo patogénico. Si el diagnóstico se hace tempranamente, la mayoría de los trabajadores puede mejorar en la gravedad de su patología. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de asma alérgica, el trabajador debe ser sacado de la exposición laboral. En el asma no alérgica el trabajador puede volver a su puesto de trabajo si se define que la exposición causante fue un evento agudo que no se repetirá


Análisis de validez interna del estudio. Esta revisión narrativa, basada en un análisis bibliográfico completo y actualizado a la fecha de elaboración, describe la Prevalencia, Factores genéticos, Factores no genéticos, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento, Prevención, Manejo y diagnóstico del asma ocupacional, dando respuesta a todas las preguntas anteriores. No es una revisión sistemática por lo que no aplica la pauta de análisis critico para evaluar la búsqueda, los criterios de inclusión ni exclusión, la calidad de los artículos elegidos etc
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.

P1 50%. Describe prevalencia de la literatura. No es un artículo que estudie la prevalencia en una población determinada


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