Reanimación neonatal dra. Fallas



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REANIMACIÓN NEONATAL Dra. Fallas


Los principios de reanimación en Recién nacido:

A: Via aérea permeable

B: Respiración

C: Circulación

D: Uso de Drogas
A diferencia de los adultos, en RN se sigue manteniendo este orden para la reanimación, debido a que la mayoría de los problemas en este grupo etario se deben a problemas respiratorios y no circulatorios como en adultos.

Lo primero y más importante para permeabilizar la vía aérea es poner al paciente en posición de olfateo. Si a un RN se le flexiona o se hiperextiende el cuello se va bloquear la tráquea y obstruir la vía aérea. Luego necesitamos una mascarilla de tamaño adecuado (que tape boca y nariz, sin que sea excesivamente grande) y una bolsa autoinflable. En RN se trata de no utilizar excesos de oxígeno si no se necesitan. Por lo tanto si se tiene un RN a término se recomienda comenzar ventilación con aire ambiente, teniendo a mano el O2 por si se ocupa. Los RN pretérmino se inicia con un 40% de O2.

Si tenemos un cilindro de O2 sin blender, no se puede dosificar el oxígeno que le voy a pasar a ese RN. Entonces recordemos que el FIO2 ambiente es de 21% por lo tanto todos los artefactos para dar ventilación comienzan en 21% y de ahí sube hasta 100%. Se intentaría ventilar con mascarilla, con o sin reservorio según la fracción de O2 que se quiere dar. Se trata de dar la menor fracción de oxígeno posible para evitar la liberación de radicales libres por el exceso de oxígeno y las dos lesiones típicas de esto:


  1. Retinopatía por acumulo de radicales sobre una retina inmadura que termina en desprendimiento de la retina por malformaciones vasculares. Siendo esta la primera causa de ceguera en RN y aún más prevalente en RN de menos de 1500gr. Que son los de muy bajo peso al nacer y que hay que comenzarles a hacer fondo de ojo al primer mes de nacidos.

  2. Displasia broncopulmonar

  3. Estudios han revelado un incremento en el riesgo de cáncer en niños que estuvieron expuestos a radicales libres, por ejemplo leucemias.

Es importante mantener al niño con oximetría en la mano DERECHA para evaluar la oxigenación pre-ductal (la que llega al corazón).

Guías de Reanimación del Hospital (apegadas a las normas del Colegio Americano de Pediatría)

90% de los niños nacen sin complicaciones

10% requieren algún grado de ayuda (desde una estimulación externa)

1% requiere medidas mayores (intubación y drogas)

Recordar el minuto de oro, y que cuanto más tiempo pase sin soporte, mayor va a ser el compromiso neurológico del RN. Se tiene ese primer minuto para evaluar al bebé, reevaluarlo y decidir si requiere o no reanimación. Se debe tener en todo momento acceso a la vía aérea del bebé, es decir tenerlo con la cabeza cerca del cuerpo de uno (no los pies), y en posición de olfateo. El otro aspecto vital, es que el niño debe estar en una fuente de calor radiante, previamente precalentada, y preferiblemente que donde se vaya a atender al niño sea a dos pasos de donde nace, con TODOS los implementos que podrían llegar a necesitar, listos y probados, para poder cumplir a cabalidad con el minuto de oro. Además se debe contar con las personas debidamente entrenadas para ayudar a atender a ese niño, porque solo puede resultar imposible si está muy complicado.


Cualquier NO debe hacer pensar en que ese niño puede requerir reanimación en menor o mayor grado.
Cada vez que un niño nace se deben hacer 3 preguntas:


  1. ¿Es de término?

  2. ¿Respira o llora?

  3. ¿Tiene buen tono muscular?

Cualquier respuesta negativa a estas preguntas obligan a pensar en calentar bien a ese niño, secarlo, despejar la vía aérea, si es necesario aspirar fluidos y estimularlo (frotando la espalda o percutiendo plantas de los pies). Si con esas medidas no respira o tiene FC menor a 100 lat/min, pasar a ventilación con presión positiva. En el HMX se está entrenando al personal en usar el temporizador de las incubadoras, pero por eso es que no se debe tratar de reanimar solo, sino tener a alguien asistiendo. Entonces en los primeros 60 segundos ya debo estar ventilando al bebé si la situación lo amerita. Por otro lado si es un niño vigoroso que llora y respira bien, se le da a la mamá y se le hacen los demás cuidados de rutina. Otra razón extra para tomar bien el tiempo, es que ahora se recomienda no cortar el cordón umbilical inmediatamente, sino dejarlo 30-60 segundos más para beneficiar al bebé con el paso de anticuerpos, prevención de anemia e hipovolemia, principalmente en los niños de muy bajo peso.

Pregunta: como tomar la FC? R/ Solo no se puede, se requiere alguien más que lleve el tiempo. Se mide auscultatoriamente Además se mide en 6 segundos y multiplica por 10.

Una frecuencia cardiaca menor a 100, flácido, que no llora, indica que ese bebé no está siendo suficiente para bombear la sangre y requiere VPP. Y por debajo de 60, es indicación para masaje cardiaco y drogas.

Si todo está bien se proceden al manejo de rutina (despejar vía aérea boca-nariz, si es necesario) secar, evaluar dificultad respiratorio y cianosis (posible principalmente en prematuros)

Algunos niños pueden requerir ventilación por insuficiencia respiratoria, actualmente se utiliza lo que es el CPAP, para no tener que intubarlo, mientras se reclutan algunos alveolos y se les da tratamiento para maduración pulmonar (factor surfactante). En cuanto a la toma de la frecuencia cardiaca puede hacerse auscultatoriamente, por palpación del cordón umbilical o por oxímetro de pulso (ver tabla en imagen). La oximetría tiene el problema de que requiere por lo menos 2 minutos para ser un poco más confiable, y si está muy mal perfundido la cifra no llega a ser confiable (igual debe colocarse desde el nacimiento).

Después de esto, para volver a evaluar se debe vigilar si el niño respira o llora, la Frecuecia cardiaca y como está el estado de oxigenación. Por eso es importante la oximetría, para tener un valor objetivo de la oxigenación sanguínea del niño y no depender del Color que yo vea, porque puede ser subjetivo. Recordar que si el niño está hipoperfundido la lectura no va a ser confiable, entonces si el bebé está frío, está chocado, no me voy a basar en la oximetría.

La Dra. Recalca la importancia de estar siempre preparado, conocer la historia de la paciente y del embarazo para preveer en la medida de lo posible las complicaciones (por ejemplo corioamnioitis o embarazo gemelar por FIV), sin embargo hay complicaciones totalmente impredecible, por lo que uno debe cerciorarse por uno mismo que todo el equipo que se puede requerir esté y esté funcionando (laringoscopio, sondas y demás). Es importante de tener en la sala a una persona cuya única prioridad sea el bebé y que sea capaz de al menos poder iniciar la reanimación (posicionarlo, secarlo y despejar Via aérea). En conclusión Anticipar todo lo que sea posible.


Por ejemplo: Se espera parto de niño meconizado. Estar preparado para aspirar meconio, coágulos de sangre, o secreciones purulentas de la vía aérea se necesita una sonda de French #10, además preparar mascarilla y O2 por si es necesaria la ventilación y para intubar se utiliza un laringoscopio con hoja #1 y un tubo endotraqueal y frasco aspirador funcional.

Hay principios éticos que no cambian. Es igual en niños a como es en adultos, y cada paciente es un ente autónoma y para cada niño hay que decidir que le puede beneficiar. Es importante no caer en el ensañamiento terapéutico. No maleficencia y Justicia, es decir tratar a todo niño por igual y darle todas las oportunidades razonables de sobrevivir a todos los niños. (Cuenta la anécdota del FNP+, Factor Nica Protector+). En este medio, hay que tener que se supone que los papás son los adecuados, legalmente, para tomar decisiones por sus hijos, pero el ejemplo de la muchacha de 15 años embarazada por uno de 14 años, ¿Que tan adecuados pueden ser para tomar decisiones, si ni saben cómo prevenir un embarazo? *Nota de la doctora: Ojo con el desenfreno, locura y pasión por acostarse con el primer atarantado que se le aparezca!! Y después los problemas como embarazo y ETS. Entonces, fidelidad y abstinencia (y anticoncepción de barrera)

Cada mes nacen entre 3 y 4 niños hijos de madre VIH+, eso refleja entonces la falta de educación que existe en la población. Por eso a toda mujer en la primera cita de control prenatal se le debe tamizar por VIH para prevenir la transmisión al bebé.

Volviendo a la parte legal; aquí NO se considera a ninguna madre menor de 18 años, responsable legalmente por ese bebé. Se debe buscar un sustituto, que en primera instancia son los abuelos. Y lo otro es que nunca le preguntamos a esa madre hasta donde podemos llegar, en cuanto a maniobras de reanimación y demás. Actualmente, falta mucho lo que es comunicación con la familia en general y eso es vital para una atención adecuada de la familia completa. Informar a la familia de los riesgos y beneficios de cada opción de tratamiento de una forma en que esas personas entiendan Pero siempre prevalezcan los mejores intereses del Recién Nacido. Tener en cuenta el lugar y las condiciones de donde vayamos a recibir a ese bebé. No es lo mismo el Hospital México que en una clínica periférica donde la mortalidad es mayor. Es decir, hay que tener en cuenta hasta donde es viable practicar maniobras y gastar insumos en un niño que por más que se gaste no va a salir adelante. No se deben gastar recursos, tiempo, y dar falsas esperanzas a un niño que uno sabe que tiene altísimas probabilidades de morirse. (Ejemplo la mortalidad con 600gr. Es del 50%).

Al final de cuentas los determinantes de la sobrevivencia de un recién nacido son:


  • Peso

  • Edad gestacional

Puede ser que pese 500gr. Pero que tenga la madurez como de unas 27 semanas puede que logre salir adelante. Recordar que niños expuestos a sufrimiento y condiciones adversas en el embarazo maduran más tempranamente. Por lo tanto el niño es el que marca la pauta de hasta donde puede uno actuar. Al fin de cuentas el punto importante es que si tenemos un neonato que no va a lograr sobrevivir por las condiciones y su madurez, mejor ni siquiera reanimar. (Ejemplo 400gr. Parpados fusionados y madurez de unas 25 semanas) En esos casos tan prematuros lo mejor es hablar con los papás y decirle que van a esperar a que nazca, esperando que el US se haya equivocado, pero que si las condiciones son esas es muy difícil que logre sobrevivir. Que los papás lo tengan claro desde un inicio. Cuando estamos en el limite de sobrevivencia se le explica a los padres los riesgos y beneficios y se llega hasta donde ellos dispongan a sabiendas de secuelas graves que pueda tener el niño.

¿Cuándo detenerse? Después de 10 minutos de Frecuencia cardiaca no detectada, con el bebé bien reanimado (ventilación, drogas). Ya después de ese tiempo las secuelas neurológicas son muy grandes. PCI principalmente.

Otro punto importante son las drogas que pueda recibir la mamá durante la labor de parto y la anestesia que se utilice en la cesárea. Por ejemplo la mujer que estuvo muchas horas en labor y no progresaba por que el bebé venía en una posterior por lo que se le decide realizar cesárea y se le administró una dosis alta de fentanil y la bebé nació de adecuado peso y EG, pero no lloró. Se intenta reanimar y comienza a mejorar y se vuelve a deprimir y costó mucho sacarla de la depresión del SNC que le indujo la anestesia. Actualmente en todas las cesáreas que da tiempo, se pone bloqueo epidural, y solo las cesáreas de emergencias se hacen bajo anestesia general por las implicaciones negativas que puede tener el niño. Si es así puede requerir reanimación por periodos muy prolongados.

El otro caso de la mujer testigo de Jehová que no permitía que se transfundiera a la hija aun que se muriera. La señora tuvo un sangrado importante y la niña nació muy pálida y la reanimación inicial no funcionaba. La Dra. Que la lleva la transfunde y en 2 horas la niña estaba completamente sana. Moraleja: Hay que hacer lo que uno sabe que hay que hacer en beneficio del paciente. En el momento que el médico toma a esa menor de edad este adquiere la potestad sobre ese niño para actuar en su beneficio. Punto 2) No tener personal Chismoso!



Imagen: Observar que el bebé en este caso está mal que no lo hayan secado adecuadamente. Recordar que en RN se debe evitar la hipotérmia. Después ver la posición que se tiene, se aspira SOLO si es necesario aspirar colocando la pera primero en la boca y hace la parte interna de la mejilla para tratar de no desencadenar un reflejo vagal, y posterior bradicardia.100_0390

Recordar que son 26°C la temperatura a la que se maneja un recién nacido. Si no se tiene incubadora se puede cubrir al niño en plástico o meterlo en una bolsa plástica para disminuir la pérdida de calor. Recordar también el contacto piel a piel con la madre es la mejor manera de mantenerlo caliente (No para reanimación).


Oximetría



1 minuto 60 – 65%

2 minutos 65 – 70%

3 minutos 70 – 75%

4 minutos 75 – 80%

5 minutos 80 – 85%

10 minutos 85 – 95%
Es hasta los 10 minutos que la oximetría de niños sanos alcanzan valores normales. El color de la piel NO es un buen indicador de saturación. Por eso se debe colocar el oxímetro apenas nace y tener en consideración los valores esperables entre 1 y 2 minutos. También que se coloca en la mano derecha para observar circulación pre-ductal. Se debe colocar el sensor en la mano antes de conectar el oxímetro. Nunca pretender que el niño llegue a saturar 100% y no por eso le vamos a poner más oxígeno.

Ventilación


Después de la aspiración vamos a necesitar un bolsa autoinflable para ventilar al bebé. Para dar oxígeno a flujo libre desconectamos el cilindro de Oxígeno y con la sonda se coloca con la mano en forma de “C” cerca de la nariz del bebé. La otra forma es utilizando un reservorio o bien conectar la sonda a una mascarilla. No cometer el error de tratar de ventilar al bebé con una bolsa autoinflable, conectándola al oxígeno, es decir, por la bolsa no va a pasar nada, si no presionamos la bolsa (Va a quedar más claro en la práctica)

En cuanto a las concentraciones de Oxigeno, se ha visto que hay mayor sobrevida a menor concentración de Oxigeno (suficiente). También se ha visto que en prematuros es mejor utilizar el blender y concentraciones bajas. También que hay que guiarse por la saturación en el oxímetro y no por el color de la piel. Nuevamente es preferible comenzar con aire ambiente y si a los 90 segundos no hay FC por encima de 100, se comienza a aumentar las concentraciones de O2.



La técnica


Se coloca la mascarilla (si es con forma anatómica) cubriendo nariz boca y barbilla y se sostiene firmemente la mascarilla con la mano que quiera. Hacer un buen sello y comenzar a dar las ventilaciones.

¿Cómo es la frecuencia? Ventilar, contar 2-3. Y repetir. Calcular dar 40 o 60 en un minuto. Si se ventila apretando constantemente, primero no oxigena y segundo se le va a ocasionar un neumotórax o un neumomediastino al bebé.


La bolsa autoinflable de un recién nacido no debe pasar de 40 cm H2O, si se sobrepasa la presión se va a exponer al paciente a un barotrauma (pneumomedastino, pneumotórax y hasta pneumopericaridio). Al sobrepasar esta presión (40cmH2O) se acciona la valvula pop-off y se va a generar un sonido especial en la bolsa, un “shh-shh”.


El niño de término cuando nace hace la primera respiración con una presión negativa hacia los pulmones. Y donde entra el aire hace que se reabsorba el liquido pulmonar, se dilaten las arterias pulmonares que estaban cerradas; se hace un gran flujo a nivel de los pulmones y aumenta las concentración de oxígeno

Esa presión negativa inicial que un niño de término ejerce es de 20 a 25 cm de H2O, hace 2 llantos fuetes y después la presión va a oscilar como en 15-20 cm de H2O. Un pulmón con una membrana hialina o enfermedad por inmadurez pulmonar va a ejercer presiones de desde 25 y hasta 45 cm H2O que es la presión que nosotros vamos a generar en algunos niños que están mal, pero igual el aparato va a evitar los excesos de presión.



  • La ventilación con presión positiva se da cuando después al primer minuto, la FC es menor a 100 lat/min.

El reanimador en T, que en algunos casos van a estar disponibles en algunos hospitales. E incluso el reanimador se utiliza en transportes de RN intubados. Con este dispositivo se le calcula la presión, pero la frecuencia la controla el médico. Se utiliza cuando hay que darle ventilación por periodos prolongados y el médico se cansa de estar dándole la ventilación manualmente.

Código de colores de las tuberías:



  • Verde: Oxígeno

  • Amarillo: Aire comprimido

A estas tuberías se le coloca el blender con una entrada para oxígeno y otra para aire, y este las mezcla según la presión que yo quiera darle al niño.

Cuando no se logra dar una ventilación correcta con bolsa y no se expande el tórax, generalmente es por una falla en el sello que se le hace a la mascarilla.



Masaje cardiaco

La posición: Flexión de las interfalángicas sobre el tercio inferior del esternón. Observese la posición y además la posición de la mascarilla donde simultáneamente se le está ventilando (100%).

Se da masaje cardiaco cuando la FC menor a 60 a pesar de estar ventilando al paciente adecuadamente por 30 segundos con oxígeno. No se vale dar masaje sin una buena ventilación. En muchas ocasiones es necesario intubar al paciente para poder dar un adecuado masaje. Y se debe realizar un conteo para ventilar y masajear de forma coordinada y efectiva.

Contar 1 ventilación por 3 compresiones: 1-2-3-1; 1-2-3-2; 1-2-3-3. Contando así porque al llegar a los 15 ciclos ya se dio un minuto y se debe realizar una comprobación. Auscultar y valorar como va el bebé.

Hay 2 técnicas:


  • Pulgares

  • 2 dedos

La Técnica preferida es la de los pulgares. Se buscan las tetillas del bebe e inmediatamente por debajo está el 1/3 inferior esternón y es ahí donde debo darle el masaje. Se debe comprimir el tórax 1/3 del ancho A-P. Siempre se utiliza las manos para dar soporte a la espalda, nunca una tabla. Para tener idea de la profundidad.

Intubación

Indicaciones:



  • Succión de meconio en niños no vigorosos

  • Ventilación prolongada o inefectiva con bolsa y máscara

  • Cuando se realiza compresiones cardiacas

  • Circunstancias especiales: Hernia diafragmática o peso extremadamente bajo al nacer

El tiempo de intubación no debe sobrepasar los 30 segundos.

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El laringoscopio se toma siempre con la mano izquierda con el dedo pulgar y el índice y el tercer dedo como apoyo. Los otros dos dedos por si hay que levantar la barbilla del niño. El tubo endotraqueal se mete con la mano derecha. Cuando se logra ver la vía aérea y cuerdas vocales se introduce el tubo.



Para RN menores a 1 Kg se le utiliza el tubo de 2,5, y así se va aumentando hasta llegar al tubo Número 4 en niños mayores de 38 sem o más de 4 kg . En general el tubo se va a adecuar al peso y a la edad gestacional del paciente. Si no le talla demasiado se le escapa el aire y si por lo contrario puede necrosar la tráquea.

Hay un nuevo aparato que se está utilizando en anestesia que es la Mascrilla laríngea para niños mayores de 2kg. Ésta es una “salvada” cuando se está enfrente de un paciente con una vía aérea difícil, como labio leporino y paladar hendido, un Sd. De Pierre-Robin.

Medicamentos

Cuando la FC permanece por debajo e 60 lpm a pesar de:



  • 30 segundos de ventilación asistida seguidos de 30 segundos de compresiones torácicas coordinadas con ventilación con oxigeno al 100%.

Solo dos medicamentos aprobados (en ese orden):

  • Adrenalina: Inotrópico, cronotrópico positivo, vasoconstrictor potentISIMO. Mejora el gasto cardiaco.

  • Suero fisiológico

La ampolla de adrenalina viene en una dilución 1/1000 (como se usa en adultos) en RN se utiliza se diluye 1cc de epinefrina y diluirlo en 9 cc de agua. Y se aparta 1cc de esa mezcla que es aprox. Lo que se va a utilizar. La via ideal es la endovenosa (Vía umbilical) pero como es tan difícil tener esa via canalizada, se suele usar vía endo traqueal. La Dosis Recomendada: 0.1 a 0.3 ml/kg o bien endotraqueal 0.3 a 1.0 ml/kg (dosis mayores).

El suero fisiológico la Dra. No mencionó como se usa (tomado del año pasado):

También se puede pasar lactato de Ringer o sangre O Rh negativa. La dosis recomendada es de 10mL/Kg. Entonces si es una pulguita de 28 semanas se le pasan 10cc pero si tiene 32 sem son unos 15 o 20 cc por vía umbilical en 5-10 minutos.

¿A quien se intuba?



Se dice que un niño es vigoroso cuando presenta:


Niños que nace con el líquido meconizado Y no vigorosos

  • Ventilación prolongada sin mejoría

  • Hernia diafragmática congénita

  • Niños de extremo bajo peso al nacer

Si el liquido está meconizado pero el niño nace vigoroso. Se toma al niño, produciendo el menor movimiento posible para no estimularlo, se coloca en posición, con el laringoscopio se observa si hay secreciones que aspirar por medio de una sonda. No estimularlo para evitar el SAM (síndrome de aspiración meconial)

Hernia diafragmática congénita

Defecto en el diafragma, 90% del lado izquierdo. En vida intrauterina, los órganos abdominales comienzan a meterse en tórax. Eso comprime el pulmón izquierdo (hipoplásico) y desvía el corazón a la derecha y un pulmón derecho que medio se la juega. Si no hay diagnóstico prenatal es un lío porque se sigue el protocolo normal. Eso quiere decir que si yo lo ventilo con presión positiva normal, le llega más y más aire a estómago e intestinos y comprimo aún más los órganos y comprometo más la función respiratoria. Por eso se decide intubar desde el inicio. Entonces se intuba y se envía al HNN para que lo operen.

Signos


  • Abdomen excavado (muy subjetivo)

  • Insuficiencia respiratoria severa

  • Cianosis muy difícil de revertir

  • Un pulmón que es duro a la ventilación

  • Latido cardiaco hacia la derecha

  • Rx de tórax muestra asas intestinales en hemitórax izquierdo.

*Tenerlo en cuenta porque US no es 100% confiable y puede nacer el niño con esta condición y hay que darle un manejo especial. Tener en cuenta que como el paciente de la Dra. Puede que no haya complicaciones al inicio y se puede complicar después.

Muchas veces la hernia diafragmática derecha no pasan a más porque el hígado está impidiendo que pase asas intestinales al hemitórax.

El plan con estos niños es llevarlos al HNN donde se tienen con ventilación y si es necesario con Oxido nítrico hasta que estabilizan las presiones pulmonares (porque tienden a hacer HTAP) y luego cirugía correctiva.

Cateter umbilical


Es relativamente sencillo de poner. Se secciona transversalmente el cordón. La vena umbilical arriba y abajo las dos arterias. La vena es la más fácil de cateterizar. Se introduce el catéter estéril y apenas devuelva sangre ya está listo para pasar los medicamentos. Generalmente se puede utilizar con una llave de 3 vías.

Hipoglicemia


Es el trastorno metabólico más frecuente en neonatos. Siempre después de una reanimación se le debe proveer al niño una fuente de glucosa (suero glucosado) sin sobrepasar los 4-6 mcg/kg/min.

Situaciones especiales


Que causan especiales problemas a la hora de la reanimación

Atresia de coanas d_07_03_02

Con una bolsa autoinflable lo que se hace es dar aire vía nasal, pero si se sospecha de una obstrucción como la atresia de coanas debido a que el niño no mejora, se puede pasar una sonda por los dos orificios nasalas, y si no pasa es una Atresia de coanas. Lo que se hace es dar una vía aérea oral, con una cánula de Mayo. Recordar que el RN no sabe respirar por la boca, que es respirador nasal obligado como hasta los 6 meses. De ahí que un lactante con la naricita trancada es una tragedia para la hora de amamantamiento y las noches frías.

Si no se tiene una cánula de Mayo, se puede adaptar con un chupón se le hace un hueco más grande y se le pone en la boca y se le fija con unas ligas para sostenerlas.

Síndrome de Pierre -Robin

Factor obstructivo, se tiene una mandíbula extremadamente corta con una lengua que es de tamaño normal, en el caso de ponerlo supino se tiene un factor obstructivo con la lengua que es de tamaño normal. En ese caso la recomendación es poner al bebe en prono o decúbito lateral con vigilancia adecuada, y poner un tubito que permita pasar el aire, aquí se vería también beneficiados con la cánula oral, que es solo para mayores de 2kg.d_07_03_04



Neumotórax

Es la complicación más común durante la reanimación. Se debe reparar de inmediato, se hace pasando un catéter a nivel de la tetilla sobre la línea axilar anterior y se introduce este sobre la costilla para no lesionar el paquete vasculo nervioso. Ahí se pasa con un sello de tórax.


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