Parietales (producen ácido y el factor intrínseco, proteína que después va a servir como un cofactor para que se pueda absorber la Vit. B 12 a niveles del intestino) y las células pples



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ESTOMAGO:

Desde el punto de vista funcional, el estómago no es todo igual, dependiendo de la parte en que estemos. Se ha dividido en tres partes anatómicas:



  • Fondo gástrico ( se traza una línea que va de la unión cardioesofágica hacia la pared del estómago (anatómicamente) ): representa el 5-10%de la masa total celular y muscular del estomago.

  • Cuerpo (entre fondo y antro): 80% del estómago.

  • Antro gástrico: 10 % del estómago.

Diferencias: en el fundus básicamente encontramos unas células que lo que hacen es moco. El cuerpo tiene un tipo de glándulas llamadas oxínticas, que tienen dos tipos de células, parietales (producen ácido y el factor intrínseco, proteína que después va a servir como un cofactor para que se pueda absorber la Vit. B 12 a niveles del intestino) y las células pples (producen pepsina). También tiene células endocrinas que prod. moco con función paracrina y somatostatina que desminuye la producción de ácido pepsina.

A nivel del antro tenemos la glándulas antrales, que tienen unas células G que producen gastrina. También tiene células endocrinas.
*Si le quitan el estómago: tendrían problemas en absorber la Vit. B 12. por lo que le daría anemia perniciosa, anemia de células grandes también llamada megabular.

*Siempre que hablemos de producción de ácido estamos hablando simultáneamente de producción de pepsina. Los mismos estímulos que actúan sobre las células pples para la producción de ácido son los mismos que actúan sobre las células pples para la producción de pepsina. Por eso hablamos de secreción acidopéptica.


Nos vamos a meter en una glándula oxíntica en la célula parietal para ver como se hace la primera gran función, que es producción ácido. El ácido estimula enzimas. Muchas de las enzimas pancreáticas se activan en presencia de ácido ( importante en digestión, absorción), lo defiende a uno de lo que puede venir de abajo, ya que el tracto digestivo inferior está colonizada por bacterias agresivas como la gram -, que tienden a migrar y llegar a colonizar el esófago y la parte alta de la faringe. El ácido sirve como barrera para defender. Toda la flora de la parte alta (faringe) estan cargados de gram + y la parte inferior de gram - . el estómago favorece esa separación de esos dos tipos.
Al interior de la célula parietal: la función de producir ácido la hace tomando una molécula de H2O y una de CO2, formando ácido carbónico, que es muy inestable y rápidamente se trata de disociar produciendo un ion bicarbonato y un ion hidrógeno. Esta disociación puede ocurrir en el interior de la célula parietal, y una vez que estan separados, hay algo que saca ese hidrogenion y lo mete a la luz del estómago. En la luz del estómago hay muchos hidrogeniones, mucho ácido. Se produce entre 1 y 1.5 litros de ácido.

Para poder sacar ese hidrogenion, en vista que afuera hay muchos se necesita energía, se hace un transporte activo. Se hace en contra de un gradiente eléctrico. Ese algo que saca hidrogeniones es una bomba llamada la bomba hidrógeno potasio atepeasa. Esa bomba da la energía necesaria para sacar los hidrogeniones. Al haber muchos hidrogeniones, éstos van a tratar de volver a entrar. Se hace la retrodifusión de hidrogeniones, que es lo que termina produciendo las lesiones (úlceras gástricas, duodenales) porque al devolverse a las células las acidifica y se mueren.

Cuando la bomba saca el hidrogenion a la luz del estómago, nos queda el bicarbonato dentro de la célula parietal, y ésta comienza a alcalinizarse. Por lo tanto entre más se saque hidrogeniones más se alcaliniza la célula. Ese bicarbonato por un gradiente que no necesita energía , porque afuera hay poco, entonces sale y esa salida de bicarbonato hacia el intersticio celular se llama marea alcalina.

Ese bicarbonato que sacamos sirve para neutralizar otras reacciones bioquímicas del organismo. Ya que casi todas las reacciones del organismo terminan produciendo sustancias ácidas, que hay que eliminarlas por algun lado o hay que neutralizarlas. Por eso el bicarbonato se saca donde se necesita , se pega al ácido para que no cambie el pH.

La salida de hidrogenión y bicarbonato ocurre simultáneamente, por lo tanto se devuelve el hidrogenión a la célula, acidifica la célula porque el bicabornato ya no vuelve.

Para que se produzca la molécula y ácido carbónico y vuelva se rompa se necesita que haya salido lo que está acá. Esa reacción solamente se produce cuando aquí no hay nada. Por lo tanto si por alguna razón se nos daña la bomba y no podemos sacar el hidrogenión, tampoco va entrar bicarbonato, y esa molécula se quedaría ahí y no se cambiaría el PH de la célula (porque están juntas el bicarbonato y el hidrogenión) y no se produciría más ácido cabónico. Para que todo vuelva a ocurrir necesitamos que el hidrogenión salga.




  • Qué estimula la producción de ácido:

La célula parietal tiene tres receptores principales para que pueda ser estimulada para que produzca hidrogeniones. Esos receptores son:



  1. los receptores para acetil colina. Ramas del vago llegan a cada una de esas células que liberan acetil colina, que hace que empiece a producir ácido.

  2. los receptores que reciben el estimulo de la gastrina: que es por vía endocrina.

  3. por la generación de histamina por parte de los mastocitos: por vía local estimula los receptores.

Ninguno de estos tres mecanismos va independiente. Los tres van interrelacionados.

Se estimula SNC se libera acetil colina. Simultáneamente a la acetil colina se puede estimular la célula antral para producir gastrina (que es estimulada por la acetil colina) y la acetil colina puede desgranular mastocitos y producir la salida de histamina.
Si el ácido causa por ejemplo úlceras, qué sustancias podrían hacer para que no se produzca tanto ácido:


  • Con un anticolinérgico. Pero éstos no solo actúan a nivel del estómago, por lo tanto si uno usa un anticolinérgico se disminuyen la saliva, da taticardia, se prod. estreñimiento... no se ha producido un anticolinérgico selectivo, porque la acetil colina que estimula esa celula parietal es la misma que estimula el corazón, las glandulas salivales...

Se plantea la opción de una vagotomía, pero trae los mismo problemas. Otros cortaban ramas del vago (vagotomía troncular) que iban para el estómago, pero el estímulo de la acetil colina no solo sirve para producir ácido, sino también para que se mueva el estómago. Entonces se inventaron una vagotomía supraselectiva; que era cortar las ramitas que iban para el cuerpo gástrico. Esta cirugía se comporta mejor.


  • Un antihistamínico (podría bloquear un 70% de la producción de ácido): hay dos tipos de receptores de histamina, H1 (está en todas las mucosas9 y H2 ( los de la célula parietal del estómago). Las sustancias que bloquean los receptores H1 no son capaces de bloquear la H2, y viscevera. Entonces se usa un anti H2, por ejp la ranitidina.

  • No existe algo que bloquee la producción de gastrina.

Al descubrirse la bomba hidrógeno potasio atepeasa, si bloqueamos la bomba, podemos tener toda la acetil colina del mundo, histamina y gastrina. Pero si no hy quien saque los hidrogeniones, la célula se queda quieta. Entonces el mecanismo más activo para frenar la salida de ácido a la luz sería bloquear la bomba.



El principal freno para que no se produzca más ácido es que haya mucho ácido en el estómago (más que bloquear la bomba). Cuando el pH gástrico lcanza una cifra entre 3 y 4, entonces esos mismos hidrogeniones se encargan de frenar, de hacer entrar en reposo a la célula antral, retroalimentar para que no se produzca más acetil colina y estabilizar los mastocitos para que no produzca más histamina. Esto se llama mecanismo de biofeedback, el mismo ácido se encarga de frenar la producción.


Al haber muchos hidrogeniones, se estimula las células endocrinas, se libera somatostatina y ésta frena el proceso. Igualmente en el cuerpo también hay unas células endocrinas que liberan somatostatina. Por lo tanto el mecanismo paracrino por el cual el ácido frena todo, es estimulando la producción de somatotatina.
-Período preprandial: antes que uno comienza a comer.

-Período interprandial:en el momento en que uno comienza a comer y el momento en que termina el vaciamiento inicial del estómago.

-período posprandial: desde el vaciamiento inicial del estómago hasta el momento en que uno vuelve a comer.

El momento cuando más ácido se necesita es en el período preprandial e interprandial, cuando vamos a comer y cuando estamos comiendo.




  • Fases de la secreción gástrica:

  1. fase cefálica: cuando una persona a través de los órganos de los sentidos se pone en contacto con el alimento (lo huele, lo ve...). Todos estos estímulosprovocan una reacción en la cual se libera acetil colina. Estimulación vagal. Se produce ácido hasta que se produce la suficiente cantidad de ácido para que el pH llegue a 3 o 4. esta fase está mediada exclusivamente por el vago y también los órganos de los sentidos.

Cuando uno comienza a comer, el alimento empieza a llegar al estómago, en ese momento la secreción ácida se mantiene y continua gracias a que se inicia la:



  1. fase gástrica: tiene dos estímulos: causados por el alimento que son la distención del estómago (cuando comenzamos a comer y distendemos el estómagos eso estimula el vagotambién y se produce más acetil colina y se comienza a producir ácido) y el segundo es el alimento que al ponerse en contacto con el antro gástrico, también se estimula la producción de gastrina. La sustancia que más estimula la producción de acido son las proteínas.

(la leche tiene un pH alcalino, cuando uno la consume eso neutraliza el pH, entonces hay personas que le quita las sensaciones de dolor momentáneamente, sin embargo tiene alto contenido de proteínas que se encargan de estimular la gastrina y por lo tanto se estimula la producción de ácido)

Una vez que comemos, el estómago se distendió, el vago ya trabajo, la gastrina también, entonces empieza a pasar el alimento hacia el intestino y ahí se produce la tercera fase de secreción:


  1. fase intestinal: que la estimula el alimento. Cuando el alimento se pone en contacto con el duodeno, se libera una sustancia que es un polipéptido llamado enterooxitocina.

Resumen: la producción de ácido se inicia cuando los órganos de los sentidos, a través del vago envían un estímulo para que se inicie la producción de ácido. Se frena cuando el pH alcanza 3. Y si comemos entonces el alimento va a llegar a neutralizar el ácido, por lo tanto no se va a alcanzar ese pH de 3, entonces sigue la producción, mediada acá por la distensión del estómago, por el vago y comienza a trabajar también la gatrina (también la histamina). Cuando el estómago empieza a desocuparse entonces se inicia la fase intestinal mediada por el péptido entero oxitocina.


La otra gran función del estómago es la de reservorio de alimentos. Si uno no tiene el estómago, si por alguna razón se lo quitaron, uno no tiene esa función de reservorio. Es importante que el estómago nos mantenga la comida, por que él la entrega al intestino en forma progresiva, porque todos los sistemas enzimáticos para la digestión se saturan, se pueden acabar, (a un determinada cantidad de disacaridasas, peptidasas, enzimas lipoliticas para absorber carbohidratos y lípidos) y si yo le mando al intestino de una vez toda la carga de grasa se satura el sistema y solo puede absorber un poco. Igualmente si le mando toda la carga de carbohidratos se puede entrar en una absorción masiva de ellos y el paciente puede hacer hipoglisemias... entonces el estómago entrega esos alimentos progresivamente para que no se sature el sistema. A las personas que no tienen estómago se les recomienda que coman pequeñas cantidades cada ratito.
Todas esas fases de movimiento del estómago de contracción y relajación, necesitas que el estómago esté bien inervado y que tengan un adecuado estímulo hormonal. El estómago está inervado por el SNA, el sistema colinergico y adrenergico. El sistema colinergico trabaja en el estómago por medio de dos receptores llamados nicotínicos y mucarínicos. El sistema adreneergico trabaja a través de dos receptores los alfa y beta. En forma general el tracto gastrointestinal los estímulos colinergicos casi todos son excitadotes (hacen que se haga más saliva, que se mueva más el estómago, el esófago, el colon etc), por el contrario el sistema adrenergico casi todos son frenos, casi todos lentifican, contrario a lo que ocurre en el corazón.

Pero hay excepciones. Ese sistema colinergico cuando estimula receptores muscarinicos siempre se produce contracción; cuando estimula los nicotinicos casi siempre produce contracción, pero en algunos casos produce una relajación o inhibición. El sistema adrenergico cuando estimula los receptores beta siempre se produce inhibición; pero cuando se estimula los alfa casi siempre se produce inhibición y en una pequeños casos excitación.

Cuando uno se come algo y comienza a masticarlo, en el momento que va a iniciar la deglución, para que pueda pasar el alimento, se inicia una onda de contracción faringea esa onda (el movimiento de la faringe es involuntario, la puede contraer cuando pasa saliva, por ejemplo) es un estímulo colinergico por lo tanto los receptores que hay en al faringe son nicotinicos y muscarinicos. Después que mandamos el alimento ahí, para que pase se necesita que ocurra algo, que se relaje el cricofaringeo, esta relajación es el mismo estímulo de la faringe, o sea la misma liberación de acetilcolina que nos hizo contraer la faringea, es la misma que nos hace relajar el esfínter esofático superior. Por lo tanto los receptores que hay en el esfínter son nicotinicos de los que produce inhibición (ese es el primer ejemplo de una activación colinergica inhivitoria) en este caso lo que hace el vago es relajar el esfínter.

En el momento en que se inicia la onda peristáltica primaria se relaja el cricofaringeo y simultáneamente a esa relajación se relaja el esfínter esofagico anterior. Eso ocurre al tiempo. Si la onda peristáltica primaria va viajando por el esófago y esa onda es estimulada por el vago los receptores que tendrá serán nicotinicos, por lo tanto los receptores del esfínter esofágico serán nicotinicos, que es el segundo gran ejemplo de cómo hay actividad colinergica inhibitoria.


El otro gran componente que necesitamos para que el estómago se mueva bien es el estímulo hormonal, en la que la más importante de todas las hormonas es la motilina.
Para que el estómago se desocupe lo primero que tenemos que hacer es llenarlo. El estómago todo el día está contrayéndose lo que genera un promedio de presión dentro de la luz del estómago, la presión intragastrica es de 10mmHg. Para que nosotros podamos comer el alimento no puede llagar a un sitio donde tenga presión, porque ahí no podría pasar. El esófago le hace fuerza con las ondas de contracción, pero si llega a un sitio donde está contraído el estómago no podría pasar el alimento. Entonces es necesario que esas ondas de contracción que está produciendo todo el tiempo el estómago se inhiban y de esa manera el estómago se pueda relajar. Esa función de relajación o de bloqueo de esas ondas se llama la función del Reservorio. Porque el estómago tiene una presión ahí, debido a que se mueve, porque en reposo todo el tiempo maneja unas contracciones llamadas contracciones lentas sostenidas, que en promedio generan una presión de 10mmHg. Sobre esas onditas de contracción lenta, se sobreponen piquitos de otras ondas de contracción más corticas llamadas contracciones básicas, que parecen servir para ayudar a dar mas presión a las otras.

Para que se pueda relajar el estómago y recibir el alimento necesitamos que se inhiba esas ondas de contracciones lentas sostenidas. Esa inhibición se llama función de reservorio o respuesta adaptativa del estómago. Está mediada por el vago (es el tercer ejemplo) por lo tanto los receptores son nicotinicos.



Todo es una secuencia: al deglutir estimulamos el vago, se contrae la faringe, se relaja el clicofaringeo, se contrae el esófago con su onda primaria, se relaja el esfínter esofágico inferior y simultáneamente el estómago se relaja para deglutir el alimento. Si no hubo alimento entonces se acabó el estímulo y nuevamente vuelve a lo normal. Cada vez que nosotros deglutamos saliva se produce una pequeña relajación del estómago.
Una vez tenemos lleno el estómago, necesitamos desocuparlo. Esa evacuación comienza, evacuando primero los líquidos y se elimina gracias a un gradiente de presión. Al llenarse el estómago alcanzamos una determinada presión, y en el momento en que esa presión esta aquí adentro supera la presión del duodeno entonces los líquidos pasan a través del píloro. Simultáneamente con esa eliminación de líquido se inicia una actividad motora del estómago llamada actividad motora posprandial. Que consiste en: cuando el estómago está distendido porque comimos, un marcapaso localizado entre el fondo y el cuerpo del estómago, por la distensión se estimula y al estimularse empieza a producir unas ondas de contracción que van viajando distalmente tratando de desocupar el estómago. Pero esas ondas que se producen en el período postprandial tienen una característica importante y es que son peristálticas pero van aumentando su presión, es decir su fuerza a medida en que van viajando distalmente. Aumenta tanto, que llega un momento en que casi se cierra el píloro, solo lo deja con 2 mm de la luz; y entonces si aquí dentro del estómago hay alimento y llega al píloro encontrandolo cerrado, se devuelve. Y a su vez comienza hacerse un efecto como lavadora, de mezclado antral. Que es debido a que las ondas que se producen en el periodo postprandial, que tiene una frecuencia de 3 a 4 ondas/min, aumentan su presión cuando viajan distalmente y casi obstruyen al píloro, y de esta manera comienzan a triturar el alimento. Esa trituración de alimento persiste hasta que los contenidos del estomago alcanzan un calibre llamado quimo. Cuando las partículas de esequimo alcanzan un calibre menor de 2 mm, entonces como el píloro esta parcialmente cerrado, lo que alcanza a volverse quimo puede pasar al duodeno. Habrá algunos nutrientes que no alcanzan a volverse quimo y se quedaran en el estomago. Ese periodo postprandial, ese periodo de mezclado, dura hasta 2 horas.
Que hacemos con los nutrientes que no se pudieron eliminar en el periodo postprandial. Al acabarse este periodo el estomago no se queda quieto. Entonces se reinician una actividad motora; el tracto digestivo, desde el estomago incluyendo todo el intestino delgado hasta la válvula ileocecal, durante todo el tiempo tiene movimiento, y se mueve gracias al complejo motor migratorio o complejo motor interdigestivo o interprandial. El complejo motor migratorio es una actividad motora que se inicia en el estomago, en un marcapaso situado en la unión del esófago y en estomago. Ese marcapaso tiene un estimulo hormonal y el principal estimulo para ese marcapaso es la motilina. Ese marcapaso produce unas ondas de contracción con un ritmo constante. Tiene una fase 1 en el que ocasionalmente se produce una onda de contracción (muy irregular); después viene una fase 2 en la que hay ondas mas fuertes pero también irregulares; y después viene la fase 3 que es muy rítmica en la que se producen ondas de contracción de 3 por min.; finalmente entramos en la fase 4 que se parece a la 2, en la que se producen ondas algo frecuentes pero irregulares (como de interfase). Después de acabarse la fase 4, inicia la fase1. Un complejo motor también dura 2 horas. La fase 1 dura +/- 45 min., la fase 2 +/- 30 min., la fase 3 dura 15 min (la mas corta pero la mas activa). Después viene la fase 4 que es como de transición . Durante la fase 3, esas ondas de contracción van viajando distalmente pero esta viajando a la misma presión y por lo tanto dejan al píloro abierto. En la fase tres es cuando se eliminan todos los sólidos que no se pudieron trituran durarte el periodo postprandial, por eso se les llaman los sólidos no digeribles. Las ondas que se iniciaron en el complejo motor migratorio, digamos que están en una ondita fase 1, va viajando y solo se mueve cuando llegan a la válvula ileocecal.
Si quisiéramos saber en que fase esta cada una de las porciones del estomago y del intestino delgado, cada uno estaría en una fase distinta. Todo el digestivo se esta moviendo rítmicamente de acuerdo en la fase en que vaya el esófago.
Como se inhibe el complejo motor migratorio? Cuando la persona come, en ese momento sé para el complejo motor migratorio y se inicia un periodo postprandial. Cuando comemos el marcapaso de mas arriba se ve superado por el de abajo. Dominan en frecuencia al otro y por lo tanto inhiben al del complejo motor migratorio e inician toda la actividad postprandial. Se acaba la activación postprandial. Se acaba la actividad postprandial que dura máx. 2 horas, y vuelve aparecer el complejo motor migratorio.
Como hace el estomago para saber en que fase arranca: a lo largo de todo el tracto del intestino delgado hay receptores, que van mirando en que fase estamos y esos mismo receptores son los que producen la motilina. Si hay poca motilina, hay una fase1; si hay mas, fase 2; y si hay bastante mas una fase 3; y si hay un poco menos, fase 4. Entonces como hace el estomago para saber eso: en la medida en que las ondas van viajando por todo el tracto digestivo superior, por todo el intestino delgado , van estimulando receptores que producen motilina y entonces esta va por vía sanguínea, llega al marcapasos (si lo encuentra ocupado porque el otro marcapaso esta trabajando, no hay nada que hacer) y dependiendo de la cantidad de motilina , arranca en la fase que le tocaba. El colon no se mueve por el complejo motor migratorio, tiene actividad motora independiente. En este proceso también activa algo enzimático y algo hormonal.
El estomago tiene que entregarle proporcionalmente al intestino los nutrientes. Entonces el se demora en desocuparse; no solo en el volumen de lo que comimos sino al pH de lo que comimos, a la osmolaridad de lo que comimos, al contenido de grasa de lo que comimos. El liquido isosmolar (no tiene grasa y pH neutro) es lo que se elimina mas fácil, eso es el agua; es decir que es lo que pasa mas rápido. Cada fase 3 se elimina, cada 2 horas.
Ácido gástrico vs Barrera mucosa (protectora):
El estomago se debe defender de 1.5 lt de ácido que tiene mas de 4000 hidrogeniones todo el día. Las células parietales están protegidas del ácido por la barrera mucosa.
La barrera esta hecha para soportar estados normales. Por otra parte la barrera no debe tener huecos. Debe haber equilibrio entre: los factores agresores (ácidos, pepsina, sales biliares, helicobater pilory, los antiinflamatorios no esteroides) y los factores protectores (el moco, bicarbonato, prostaglandinas y la circulación de estomago.
La barrera mucosa tiene 3 componentes:

  • Preepitelial: los dos principales componentes defensores son el moco (que recubre la pared del estomago) y el bicarbonato. Si algún hidrogenion supera la capa de moco encuentra generalmente un ión bicarbonato. Si algún hidrogenion logra vencer al bicarbonato se encuentra con el epitelio.




  • Epitelio: con las cel del estomago, las cuales en su superficie tienen una capa de grasa (de fosfolipidos), lo que impide que pase. Debajo de este epitelio encontramos mas componentes, pero el mas importantes son las prostaglandinas, que producen moco, M2CO3, radicales libres que bloquean algunos hidrogeniones que llegan.

El ácido y las toxinas son los principales agresores.


Solo la mitad delas personas que producen ulcera duodenal producen mucho ácido, la otra mitad producen lo normal. En las ulceras gástricas el 90% de la gente produce poco ácido, por lo tanto el problema esta en la barrera. La mayoría de las ulceras y de los problemas gástricos, acidopeptidos, no se producen porque haya mucho ácido, sino que la barrera esta dañada.
El helicobacter se mete debajo del moco y produce ureasa, que produce amoniaco y se rodea de amoniaco y produce una pH neutro. El helicobacter produce una bacteria llamada microaerofilica, que necesita solo un poquito de O2. El sitio mas apto para esta bacteria microaerofilica son el estomago y las caries del cáliz.
Los antiinflamatorios no esteroides inhiben la producción de prostaglandinas. Las prostaglandinas se encargan del dolor y la inflamación, también vasodilatan. Estas (los antiinflamtorios) llevan sustancias reparativas (neutrofilios, células..), también inhiben una enzima que se llama la ciclosigenasa que en condiciones normales hace que el ácido arraquidonico (de las mem de los fosfolipidos) se desdoble en endoperoseido y se produzca la prostaglandina, la prostaciclina y el trombosan. Si no se produce prostaglandinas nos para el dolor, la inflamación, pero favorece el paso de hidrogeniones en el estomago.
Si el hidrogenion llega al interior de la cel, después de haber pasado toda la barrera, y al no encontrar el bicarbonato, acidifica la célula, lo que produce una necrosis celular  ulceras. Esa misma necrosis hace que se desgranulen los mastocitos, se libera histaminas, pero esta también se absorbe, indirectamente va a la cel parietal para que produzcan mas ácido.






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