Organizaciones indigenas amazonicas del peru de nivel nacional


Barreras de acceso geográficas



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1.1 Barreras de acceso geográficas
Las barreras de acceso geográficas a los servicios de salud, como señalan bien Eyzaguirre et al. (2007), son una forma de exclusión que se debe a: “a) dificultades propias de la localización de la población (gran dispersión o alta movilidad), b) la carencia de vías de comunicación adecuadas, y c) la distribución física de los servicios de salud (o la disponibilidad y calidad de la oferta móvil)”. Estas barreras de acceso geográfico a los servicios de salud no afectan a todos los peruanos de la misma manera.
Tomando en cuenta la norma técnica 028 MINSA/DGSP, Norma Técnica de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas, y considerando como poblaciones “excluidas y dispersas” a aquellas que se encuentran a más de tres horas del establecimiento de salud más cercano por el medio de transporte más usual en la zona, o a aquellas que por su ubicación están a una distancia de más de un día de un establecimiento de referencia de mayor capacidad resolutiva que el establecimiento en donde se inicia la atención, sabemos que las poblaciones geográficamente excluidas se encuentran ubicadas en las áreas rurales8 alto andinas y amazónicas, y están distribuidas en centros poblados menores, caseríos, comunidades campesinas, comunidades nativas y centros poblacionales no reconocidos como pagos, anexos, etc. (Eyzaguirre Beltroy, Fallaque Solís, and Lou Alarcón 2007:25).
Como lo muestra la Tabla Nº 1, el 12.4% de la población indígena amazónica cuya lengua materna está definida como “otra nativa” se encuentra a una distancia de 2 a 4 horas de un establecimiento de salud de categoría igual o mayor a I-2 (Puesto de Salud) y el 14.9% a una distancia mayor a 4 horas de dicho establecimiento. El 35.2% de esta misma población se encuentra a una distancia de 2 a 4 horas de un establecimiento de salud de categoría igual o mayor a I-4 (Centro de Salud) y el 45.4% a una distancia mayor de 4 horas de este mismo establecimiento. Este porcentaje se incrementa al 33.7% y 53.3% respectivamente cuando se trata de acceder a un Hospital categoría II-1.
En el caso de la población quechua el 5.3% se encuentra a una distancia de 2 a 4 horas de un establecimiento de salud de categoría igual o mayor a I-2 y el 3.3% a una distancia mayor a 4 horas de dicho establecimiento. El 15.0% de esta misma población se encuentra a una distancia de 2 a 4 horas de un establecimiento de salud de categoría igual o mayor a I-4 (Centro de Salud) y el 4.9% a una distancia mayor de 4 horas de este mismo establecimiento. Este porcentaje se incrementa al 30.3% y 14.6% respectivamente cuando se trata de acceder a un Hospital categoría II-1.
Finalmente en el caso de la población aymara el 0.7% se encuentra a una distancia de 2 a 4 horas de un establecimiento de salud de categoría igual o mayor a I-2 y el 0.2% a una distancia mayor a 4 horas de dicho establecimiento. El 7.5% de esta misma población se encuentra a una distancia de 2 a 4 horas de un establecimiento de salud de categoría igual o mayor a I-4 (Centro de Salud) y el 0.6% a una distancia mayor de 4 horas de este mismo establecimiento. Este porcentaje se incrementa al 8.3% y 2.1% respectivamente cuando se trata de acceder a un Hospital categoría II-1.
De acuerdo a esto datos es la población amazónica la que tiene mayores problemas de acceso a los servicio de salud, sea cual fuere la categoría del establecimiento. En segundo lugar está la población quechua, siendo la población aymara la que tiene menores barreras geográficas para acceder al servicio de salud. Vemos también que en el caso de la población cuya lengua materna está definida como “otra nativa”, el porcentaje de población que está a una distancia mayor de 4 horas de algún establecimiento de salud es siempre mayor que el porcentaje de población que está a una distancia de 2 a 4 horas. Lo contrario ocurre con la población quechua, cuyos porcentajes indican que la población que está a una distancia mayor de 4 horas de un establecimiento de salud cualquiera sea su categoría siempre es porcentualmente menor que aquella que está una distancia de 2 a 4 horas. Esto significa que la dispersión poblacional y, con ello, las barreras de acceso geográfico y la exclusión son problemas que afectan principalmente a la población amazónica; y si bien la población quechua también se ve afectada por estos problemas, ello ocurre en un menor porcentaje de su población. En el caso de la población aymará la población que en términos relativos ve limitado su acceso al servicio de salud es aún menor.
Tabla Nº 1 Acceso físico de la población de los departamentos Amazonas, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huanuco, Puno y Ucayali a establecimientos de salud de distinta categoría (%).

 

POB2005

EESS Categ >= II-2

EESS Categ >=II-1

EESS Categ >= I-4

EESS Categ >= I-3

EESS Categ >= I-2

POB< 30min

POB< 1h

POB< 2h

POB< 4h

POB< 6h

POB< 30min

POB< 1h

POB< 2h

POB< 4h

POB< 6h

POB< 30min

POB< 1h

POB< 2h

POB< 4h

POB< 30min

POB< 1h

POB< 2h

POB< 4h

POB< 30min

POB< 1h

POB< 2h

POB< 4h

REGIÓN NATURAL

6,142,912

21.4

30.5

43.6

72.2

89.3

35.4

47.0

66.8

88.9

94.9

47.5

63.4

83.3

94.8

57.8

74.9

89.7

96.5

65.0

81.3

92.6

97.3

Costa

21,381

0.0

0.0

31.7

93.3

99.5

0.0

0.0

31.7

96.4

99.8

36.3

44.9

83.4

99.6

38.9

48.4

87.1

99.6

57.2

82.2

98.9

100.0

Sierra

4,908,289

21.8

32.9

47.5

76.8

92.1

34.7

47.5

68.4

91.4

96.7

47.5

65.2

85.9

96.6

58.2

76.7

91.9

97.6

65.6

83.1

94.2

98.1

Selva

1,213,242

20.5

21.2

27.8

53.1

77.9

39.1

45.8

60.5

78.7

87.8

47.4

56.6

72.8

87.2

56.7

68.1

81.0

91.7

62.9

73.7

86.1

93.7

IDIOMA

6,142,912

21.4

30.5

43.6

72.2

89.3

35.4

47.0

66.8

88.9

94.9

47.5

63.4

83.3

94.8

57.8

74.9

89.7

96.5

65.0

81.3

92.6

97.3

Castellano

3,496,096

35.5

44.9

52.2

75.4

91.2

50.5

57.9

73.6

91.3

95.7

59.5

71.0

86.1

95.1

66.9

79.1

90.6

96.8

72.3

84.0

93.2

97.7

Quechua

2,266,542

3.0

11.0

29.8

66.6

87.9

13.2

28.8

55.1

85.4

94.3

30.6

51.9

80.1

95.1

45.4

68.3

88.5

96.1

54.9

77.1

91.4

96.7

Aymara

298,473

2.4

17.1

58.4

95.7

98.2

37.4

70.2

89.6

97.9

99.0

46.2

77.3

91.9

99.4

57.1

88.2

98.8

99.8

68.3

93.0

99.1

99.8

Otra Nativa

81,801

0.0

0.0

0.0

2.2

12.9

2.0

4.5

13.0

46.7

65.8

3.4

8.7

19.4

54.6

17.3

29.3

51.5

80.5

23.0

39.3

72.7

85.1

ESTRATO

6,142,912

21.4

30.5

43.6

72.2

89.3

35.4

47.0

66.8

88.9

94.9

47.5

63.4

83.3

94.8

57.8

74.9

89.7

96.5

65.0

81.3

92.6

97.3

20 mil -100 mil viviendas

906,912

77.1

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

10 mil – 20 mil viviendas

481,183

70.9

70.9

80.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

4 mil – 10 mil viviendas

388,899

24.7

35.8

44.3

69.0

96.7

86.9

86.9

90.6

100.0

100.0

97.2

97.2

97.2

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

400 - 4 mil viviendas

790,397

9.4

18.4

39.5

76.9

92.6

21.4

44.3

70.4

94.3

97.8

65.6

79.7

92.9

99.0

89.2

96.3

99.4

100.0

96.3

99.2

99.6

100.0

100 – 400 viviendas

1,353,306

4.5

12.6

30.5

69.7

90.1

11.4

30.6

60.6

88.6

95.9

25.1

53.3

82.9

96.4

42.7

71.2

91.6

97.9

58.0

82.0

95.1

98.6

50 - 100 viviendas

1,090,408

2.6

8.8

25.2

58.7

80.9

7.6

21.7

50.0

80.8

89.7

16.3

40.5

72.0

88.9

26.4

55.1

80.1

92.0

34.8

64.5

84.7

93.5

< 50 viviendas

1,131,807

1.6

6.3

18.6

51.8

78.4

4.0

14.3

38.7

75.8

88.8

10.0

29.9

62.5

87.4

18.0

44.1

73.7

90.9

25.7

54.6

80.5

93.2

ÁMBITO

6,142,912

21.4

30.5

43.6

72.2

89.3

35.4

47.0

66.8

88.9

94.9

47.5

63.4

83.3

94.8

57.8

74.9

89.7

96.5

65.0

81.3

92.6

97.3

Urbano

2,974,844

41.1

52.8

62.8

84.7

95.8

64.7

72.4

83.6

96.4

98.8

79.4

86.9

94.4

99.2

89.8

95.2

98.6

99.8

95.4

98.2

99.5

99.9

Rural

3,168,068

3.0

9.5

25.5

60.4

83.2

8.0

23.2

50.9

81.9

91.3

17.5

41.4

72.8

90.6

27.8

55.9

81.3

93.3

36.5

65.4

86.0

94.8

AmbGeo

6,142,912

21.4

30.5

43.6

72.2

89.3

35.4

47.0

66.8

88.9

94.9

47.5

63.4

83.3

94.8

57.8

74.9

89.7

96.5

65.0

81.3

92.6

97.3

<= 1 Hab/Km2

12,181

0.0

0.8

1.4

8.4

32.0

0.0

1.8

10.7

35.8

52.9

0.3

3.6

18.2

58.1

1.1

5.0

30.1

68.0

1.4

8.7

39.1

69.5

1 - 6 Hab/Km2

187,946

0.0

0.7

3.3

25.8

46.2

0.5

1.8

11.6

45.9

63.6

1.1

5.0

25.7

62.6

2.4

12.4

42.0

71.6

6.5

23.8

55.1

77.2

6 - 24 Hab/Km2

954,700

0.3

2.4

13.5

46.0

72.5

1.3

7.5

30.2

68.9

86.6

5.2

21.4

55.4

85.0

13.1

37.8

70.1

89.6

24.9

53.6

79.5

92.0

24 - 60 Hab/Km2

1,514,954

0.6

6.0

25.4

61.9

86.3

3.6

19.9

51.2

85.9

94.7

16.1

44.0

77.8

95.5

36.6

65.5

88.7

97.6

49.6

75.2

92.1

98.7

60 – 120 Hab/Km2

1,149,073

3.6

14.7

36.6

76.7

95.4

10.2

34.8

70.4

94.7

97.5

35.9

64.9

91.5

97.1

55.0

80.6

95.1

97.8

65.0

86.4

95.8

97.9

120 – 240 Hab/Km2

475,671

10.1

21.4

41.6

78.5

94.8

43.0

62.0

80.3

99.8

100.0

80.0

89.9

96.4

100.0

85.9

95.6

99.7

100.0

87.5

96.5

99.8

100.0

> 240 Hab/Km2

1,848,387

65.8

80.4

83.2

94.7

100.0

96.7

98.4

98.6

100.0

100.0

98.7

99.8

100.0

100.0

98.8

99.8

100.0

100.0

99.0

99.8

100.0

100.0

Fuente: CORDERO, Luis: Tablas de acceso físico. 2006.

También es importante señalar que la definición de población “excluida y dispersa” toma en cuenta no solamente la distancia al establecimiento de salud sino también la carencia de vías de comunicación y lo limitado del transporte público o privado en las zonas rurales del país; lo que hace que las distancias sean recorridas en mayor tiempo y con mayor precariedad de medios9. En efecto, es recurrente que, sea por la falta de caminos carrozables, el ausente o escaso tránsito de transporte público o el costo de tales servicios, la población rural e indígena alto andina tiene que trasladarse a pie durante largas horas o incluso días desde su vivienda hasta el puesto de salud (Programa de Apoyo Directo a los más pobres - JUNTOS 2008). Analizando la situación de las poblaciones indígenas amazónicas Awajún, Ashéninka, Machiguenga y Shipibo-Conibo en los distritos de Imaza (región Amazonas), Raymondi (región Ucayali), Manu (región Madre de Dios) y Contamana (región Loreto), la Defensoría del Pueblo ha concluido también que “las poblaciones de las comunidades nativas tienen primordialmente sólo dos medios para acceder a los establecimientos de salud: la caminata y/o la embarcación; no existe en estas zonas un servicio regular de transporte, sea fluvial o terrestre” (Defensoría del Pueblo 2008:34)


Además de la ruralidad, dispersión y los problemas de comunicación y transporte, las barreras de acceso geográfico a los servicios de salud se ven afectadas a su vez por la alta movilidad estacional de las familias indígenas que en ciertas épocas del año migran por razones laborales o se alejan incluso más de los establecimientos de salud por sus labores agrícolas o de pastoreo.
No cabe duda que las distancias, la precariedad de las vías de comunicación, el limitado transporte público, el tiempo y el costo que implica para la población su traslado hacia los establecimientos de salud desincentivan el uso de los servicios de salud en general y de CRED en particular. Dadas estas dificultades de acceso geográfico, cabe preguntarnos –como lo hacen los prestadores de salud en Chuschi (ver Recuadro Nº 3 del Anexo N° 3)- si el estándar de 11 controles para niños menores de 1 año, esto es, 11 recorridos ‘preventivos’ de la madre o cuidadora hacia el establecimiento de salud más cercano, es un estándar alcanzable en las condiciones de acceso en las que vive la población indígena excluida y dispersa.
Las barreras de acceso geográfico no se limitan a explicar únicamente por qué la población no accede o usa los servicios de salud. La dispersión y aislamiento de las comunidades indígenas son un desafío para la oferta de atención de salud que tiene que hacer equilibrios entre una distribución eficiente de los establecimientos de salud y un trabajo itinerante, extramural y comunitario de primer nivel de atención. Las dificultades de la oferta de servicios en ambos aspectos para atender a la población indígena son precarios.
El trabajo extramural convencional en establecimientos de salud tiene varias limitaciones pues además de la falta de entrenamiento y la sobrecarga de trabajo administrativo en el primer nivel de atención (un prestador maneja varios programas), y dada la precariedad de recursos, ésta entra en tensión con el trabajo asistencial regular en el establecimiento de salud y desmotiva fuertemente al personal de salud que siente que tiene que gastar de su bolsillo (ver barreras económicas) para labores experimentadas como poco gratificantes (ver Recuadro N° 3 del Anexo N° 3). Incluso para comunidades que están a una hora o dos de un establecimiento de salud, este modelo extramural no soluciona las barreras de acceso geográfico pues se implementa poco y de manera deficiente; en el mismo sentido, el punto de corte de comunidades ‘excluidas y dispersas’ como aquellas que se encuentran a más de tres horas del establecimiento de salud más próximo, parece sobreestimar la capacidad actual de los servicios para implementar actividades extramurales en comunidades que están a menos tiempo.10
En relación con el trabajo itinerante, desde 1998 existían en el país diversas experiencias de trabajo móvil (p.ej. las ELITES) que fueron en el 2005 normadas con la misma norma técnica 028 MINSA/DGSP. Esta norma establece que para brindar el Paquete Básico de Atención Integral de Salud a las Poblaciones Excluidas y Dispersas, mediante la modalidad de oferta flexible, es decir, a través de la “movilización de manera estratégica y periódica”, se conformará un Equipo Itinerante de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas (Equipo AISPED) destinado a complementar el trabajo itinerante.
En el Informe Defensorial N° 134 la Defensoría del Pueblo menciona que “de acuerdo a la Norma Técnica para la Atención Integral en la Etapa de Vida Adulta, la atención extramural implica realizar visitas domiciliarias, consejería familiar, acciones de prevención y promoción de la salud, detección, referencia y seguimiento/acompañamiento de personas y familias en riesgo y/o con daños a su salud”. Sin embargo, luego de la evaluación en campo realizada en 26 comunidades nativas Awajún, Ashéninka, Machiguenga y Shipibo-Conibo, concluye que: “el servicio de salud resulta insuficiente para atender a las comunidades de su jurisdicción. (…) (dado que) no se cuenta con oferta móvil o está inoperativa para atender a las comunidades más lejanas de su jurisdicción, así como para trasladar a las personas que requieran atención más compleja y/o de emergencia en otros establecimientos de mayor resolución. Es por ello que, en la práctica, la atención es circunstancial o eventual. (…) las postas están a expensas de las embarcaciones que transitan en la zona o tienen que pedir ayuda a la comunidad, y si se contrata un bote va a depender del disponible que tengan para adquirir el combustible necesario para visitar a las comunidades. (…) cuando hay una emergencia los gastos de transporte son asumidos exclusivamente por las familias y/o la comunidad. (…) (También hay casos de) enfermos graves que no pudieron ser trasladados “por falta de apoyo”, lo que grafica la vulneración a los derechos a la vida y la salud a que son sometidos estos ciudadanos y ciudadanas. (…) (En otros casos los gastos fueron) cubiertos por el propio personal de salud, que luego debió esperar hasta que el centro de salud o la DIRESA le reembolsaran su dinero”. En el mencionado estudio también se indagó sobre la presencia de los AISPED en las comunidades, y el 72% de los jefes informó que estos equipos nunca llegaron o lo hicieron muy rara vez. También informaron que “cuando los AISPED llegan, no visitan todas las comunidades, por lo que, por ejemplo, muchos niños se quedan sin vacunar”11 (ver también Recuadro N° 4 del Anexo N° 3). El personal de salud entrevistado agregó que las AISPED no coordinan con el establecimiento de salud (ver Recuadro N° 5 del Anexo N° 3), lo que genera una sensación de desconfianza en ellos (ver Recuadros N° 6 del Anexo N° 3). Todo ello ha provocado que, en el caso de Satipo, las organizaciones indígenas se opongan a la presencia de las AISPED en las comunidades (ver Recuadro N° 7 del Anexo N° 3).



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