Nutricion enteral



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PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL
1_ INICIO

TEMPRANA entre 24 y 48 h progresando hasta el objetivo a las 72h teniendo en cuenta la estabilidad y resucitación previa del paciente

Evaluar perdida de peso e ingesta previa, severidad de enfermedad, comorbilidades y función de aparato digestivo

NO necesitamos RHA, ni catarsis para empezar

Sat O2 > 90% sin importar PEEP o FIO2

NO COMENZAR CON ACIDOSIS

Cualquier sonda (SNG, SOG o SNY)
2_ DOSIS

25- 30 cal/kg IMC < 30

requerimiento proteico 1,5 g/kg dia

11- 14 cal/kg IMC > 30

IMC 30-40 requerimiento proteico > 2g/kg/dia

IMC >40 requerimiento proteico > 2,5 g/kg/dia
SIRS LEVEO MODERADO/ NO VENTILADO/SIN ARM/ (Paciente com anoxia, hipercatabólico moderado y sin falla orgánica)

Calorías: 30-35 Kcal /Kg/d

Proteínas: 1.2 - 1.5g/Kg/d
SIRS SEVERO COM DISFUNCION O FMO LEVE A MODERADA EN ARM

Calorías: 28-30 Kcal/Kg/d

Proteínas: 1.5 g /Kg /d (glutamina)
SIRS SEVERO COM FMO (ARM, hipercatabolismo severo, sin insuficiencia renal)

Calorías: 20-25 Kcal/Kg/d

Proteínas: 1.2 - 1.5 g/Kg/d glutamina
CARS, SIRS MODERADO – SEVERO, FMO, HIPERCATABOLISMO MODERADP-SEVERO (estable o mejor)

Calorías: 25-28 Kcal/Kg/d

Proteínas: 1.5 g/Kg/d glutamina

3_ MONITOREO



  • Cabecera elevada 35 – 40 º

  • Higiene bucal con 1 clorohexidina vez por turno

  • Colocación , fijación y permeabilidad correcta de las sondas

  • Medición de residuo gástrico c 4-6h si es < 200 continuar, si es mayor suspender proquineticos ( metoclopramida o eritromicina) y volver a medir a las 2h y es menor 200 volver a alimentar; sino SNY

  • Infusión continua evitar retrasos e interrupciones innecesarias

  • Semiología abdominal

  • Evaluar catarsis

  • Control de glucemias

  • Laboratorio:

  • NTU

  • Evaluar balances

4_ TIPOS DE FORMULACION



  • Polimérica

  • Peptídica

  • Elemental

  • Modulares

  • Especiales

  • INMUNOMUDULADORA: cirugías mayores

Quemados

Ca de cabeza y cuello

Trauma

Ventilados sin sepsis severa



Debe recibirse al menos el 50-65%

  • Ácidos grasos omega 3 : SDRA/ ALI

  • Peptídicas o con fibras solubles : diarrea

5_ COADYUVANTES

Probióticos: pacientes transplantados, cirugía abdominal mayor y trauma grave

Vitaminas y oligoelementos a todos

Glutamina: quemados y politrauma

Fibras solubles: diarrea

6_ SITUACIONES ESPECIALES
FALLA PULMONAR: alto contenido lipídico y bajo en carbohidratos, aumento de la densidad calórica y disminución del volumen. Controlar estrechamente el fósforo. No suspender nutrición excepto por acidosis, no tomar en cuenta FiO2, ni PEEP, solo la SatO2 > 90
FALLA RENAL: calorías y proteínas en cantidades estándares, evaluar perfil hidroelectrolítico
FALLA HEPATICA: evitar la restricción proteica y utilizar formulas estándares; reservar las formulas con aminoácidos de cadena ramificada para encefalopatía.
PANCREATITIS AGUDA: pueden ser alimentados por vía enteral ya sea gástrica o yeyunal, minimizar el periodo de íleo con nutrición precoz, con infusión continua de formulas peptídicas con ácidos grasos de cadena larga o formulas elementales. Reservar NP para los que no toleren luego de 5 días
7_ SOPORTE NUTRICIONAL AL FINAL DE LA VIDA

No es obligatorio en estas situaciones hay que tomar la decisión con objetivos realistas respetando la autonomía del paciente


PROTOCOLO DE NUTRICION PARENTERAL


1_ INICIO:

Normonutridos y sanos: esperar hasta 7d

Malnutrición calórico proteica y siendo la vía enteral imposible, iniciar precozmente no demorar mas de 3 días

Como suplemento a la nutrición enteral si no se alcanzan los objetivos en 7-10 d


2_ DOSIS:

25-30 cal/Kg./d, no proveer mas del 80% hasta que le paciente este estabilizado (leve hipo alimentación)

No suspender hasta no alcanzar el 60% del aporte calórico por vía enteral
3_ MONITOREO


  • Cabecera elevada

  • Control diario de sitio de punción y cuidado del catéter

  • Higiene bucal con clorohexidina por turno

  • Cambio diario de bolsa (no mas de 24h por bolsa) con tecnica adecuada

  • Infusión continua evitar retrasos e interrupciones innecesarias

  • Control de glucemia

  • Laboratorio: citologico, ionograma, P, Ca, Mg, urea creatinina, trigliceridos, colesterol, GOT, GPT, EAB, proteinas, albumina,

  • Evaluar balances

4_ TIPOS DE FORMULACION


ESTANDAR: bolsas prefabricadas, con 1 cal/ml, sin vitaminas ni oligoelementos. 1000, 1500 o 2000 ml
MAGISTRAL: se formulan deacuerdo alaos requerimientos de cada paciente

Carbohidratos: minimo 2g/kg de glucosa

Lipidos: 0.7-1.5 g /kg

Aminoacidos: 1.3-1.5 g/kg


5_ COADYUVANTES

Vitaminas y oligoelementos a todos

Glutamina:: 0.3-0.6g /kg

Ac grasos con omega 6 (aceite de soja) no se aconsejan la 1 semana

PROTOCOLO DE CONTROL DE GLUCEMIAS


Todo paciente que reciba soporte nutricional debe tener un protocolo de control de glucemias
HGT c/ 6h y corrección con insulina corriente SC según protocolo indicado por médico manteniendo glucemias 80-150 mg/dl.
Luego de 2 determinaciones de glucemia > a 200 mg/dl pasar a bomba de infusión continua de insulina 100ml SF + 100 ui de insulina corriente (CAMBIAR INFUSION CADA 24H) con control de HGT c/2h
HGT <80 mg/dl suspender 1h y realizar nuevo control

HGT 80-150 mg/dl igual velocidad de infusión

HGT 150-200 mg/dl aumentar 1ml/h la velocidad de infusión

HGT 200-250 mg/dl aumentar 2ml/h la velocidad de infusión

HGT > 300 mg/dl aumentar 3 ml/h la velocidad de infusión
Ajustar el protocolo de acuerdo con las glucemias del paciente es necesario aumentar en mayor o menos proporción el goteo de insulina

PROTOCOLO DE ALTERACION DE LA CATARSIS


CONSTIPACION
Catarsis negativa por 4 días
Tacto rectal: Recto ocupado o bolo fecal Enema evacuante

Recto libre sin bolo limonada de Roge o lactulon

DIARREA
Normal hasta 3 veces por día, evaluar los días de catarsis negativa previa

Suspender pronocineticos

Colocar una dieta con fibra soluble

Disminuir la velocidad de infusión

Crema de Bismuto

PMN en materia fecal



Posible diarrea por ATB

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