No. De ítem medicamento



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No. DE ÍTEM

MEDICAMENTO

PRESENTACIÓN/ CONCENTRACIÓN

1

ACIDO ASCORBICO

TABLETA MASTICABLE 500 MG

2

ACIDO HIALURONICO

JERINGA PRELLENADA 25 MG

3

ACIDO IBANDRONICO

TABLETA 150 MG

4

ACIDO ZOLENDRONICO

FRASCO DE 4 MG/5 ML

5

ALFUZOCINA

TABLETA 10 MG

6

ALPRAZOLAM

TABLETA 0.5 MG

7

BEMIPARINA SODICA

JERINGA PRELLENADA 2,500 UI

8

BEVACIZUMAB

FRASCO VIAL 100 MG/4 ML

9

BISOPROLOL

TABLETA 2.5 MG

10

BRIMONIDINA TARTRATO.

SOLUCION OFTALMICA. FRASCO DE 5-15 ML (0.15%)

11

BRINZOLAMIDA

SUSPENSION OFTALMICA FRASCO 5 ML (1%)

12

BUDESONIDA

FRASCO SPRAY 64 MCG

13

CICLOFOSFAMIDA

VIAL 500 MG

14

CIPROTERONA/ ETINILESTRADIOL

GRAGEA CIPROTERONA 2 MG MAS ETINILESTRADIOL 0.035 MG

15

CITARABINA

FRASCO 500 MG/10 ML

16

CITIDINE+URIDINE TRIFOSFATO+VITAMINA B12

FRASCO 25 MG/ML

17

CLORURO DE POTASIO

SUSPENSION ORAL, FRASCO DE 180 ML (1.5 GR )

18

DANAZOLE

CAPSULA 200 MG

19

DESMOPRESINA

TABLETA 0.2 MG

20

DIETA ELEMENTAL COMPLETA, NUTRICION ENTERAL

SOBRE DE 76 GR

21

DORNASA ALFA

FRASCO AMPOLLA 2500 UI ( NEBULIZADA )

22

DULOXETINA

CAPSULA 60 MG/ BLISTER

23

ENANTATO DE TESTOSTERONA

AMPOLLA 1000 MG/2ML

24

ESOMEPRAZOL

SOBRE 10 MG

25

ETILEFRINA

TABLETA 5 MG

26

FLUOXETINA

TABLETA O CAPSULA 20 MG

27

FLUTAMIDA

TABLETA 250 MG

28

FORMULA EN POLVO DE CARBOHIDRATOS, LIPIDOS, MINERALES, PROTEINAS Y VITAMINAS

LATA 400 GR ( Maltodextrina, proteína de suero hidrolizada enzimáticamente, triglicéridos de cadena media (TCM), almidón de papa, aceites vegetales (oleína de palma, canola, girasol, girasol alto en oleico y grosella negra), ésteres mono y diglicéridos del ácido cítrico, fosfato de potasio, glicerofosfato de calcio, cloruro de magnesio, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (DHA), cloruro de calcio, bitartrato de colina, vitamina C (ascorbato de sodio), cloruro de potasio, taurina, nucleótidos, fosfato de calcio, inositol, sulfato ferroso, L-carnitina, sulfato de zinc, vitamina E (acetato de a-tocoferol), niacina (nicotinamida), pantotenato de calcio, vitamina A (acetato de retinol), sulfato de cobre, vitamina B2 (riboflavina), vitamina B6 (piridoxina), vitamina B1 (tiamina), vitamina B12 (cianocobalamina), yoduro de potasio, ácido fólico, vitamina K (filoquinona), biotina y vitamina D (colecalciferol)

29

FORMULA LACTEA CON HIERRO PARA LACTANTES CON REFLUJO

LATA 400 GR ( Leche descremada, aceites vegetales, lactosa, almidón precocido, maltodextrina, emulsivo (lecitina de soya), taurina, 5´-monofosfato de citidina, 5´-monofosfato de uridina disódica, 5´-monofosfato de adenosina, 5´-monofosfato de inosina disódica, 5´-monofosfato de guanosina disódica.
Minerales: Bicarbonato de potasio, sulfato ferroso, sulfato de zinc, sulfato de cobre, sulfato de manganeso, yoduro de potasio, selenito de sodio.
Vitaminas: Ácido ascórbico, vitamina E, nicotinamida, pantotenato de calcio, palmitato de vitamina A, clorhidrato de tiamina, clorhidrato de piridoxina, riboflavina, betacaroteno, ácido fólico, fitonadiona, biotina, colecalciferol, cianocobalamina )

30

FORMULA POLIMERICA

LATA 400 GR Agua, maltodextrina, concentrado de proteína de leche, sucromalt, glicerina, concentrado de proteína de soya, aceite de cárcamo con alto contenido de ácido oleico, aceite de canola, aceite de soya fructooligocáridos de cadena corta, saborizantes naturales y artificiales, ésteres de esterol vegetal, fosfato dibásico de magnesio, citrato de potasio, citrato de sodio, lecitina de soya, cloruro de potasio, fosfato de calcio. cloruro de colina, cloruro de sodio, ácido ascórbico, cloruro de magnesio, carragenina, acesulfame.

31

GEMCITABINA

FRASCO AMPOLLA 1 GR

32

GLOBULINA ANTITIMOCITO

FRASCO 250 MG/5 ML

33

GLUCONATO DE POTASIO

CAPSULA 99 MG

34

GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA

AMPOLLA 5,000 UI

35

HIDROXIUREA

CAPSULA 500 MG

36

HYLANO GF20 ( HILANO, CLORURO SODICO, FOSFATO SODICO MONOBASICO, HIDRATO DE FOSFATO SODICO DIBASICO)

JERINGA DE 2-2.5 ML ( 8.0 MG; 8.5 MG; 0.16 MG; 0.04 MG )

37

IBANDRONATO SODICO

AMPOLLA 6 MG/6 ML

38

IBANDRONATO SODICO

TABLETA 50 MG

39

INSULINA ASPART

BOLIGRAFO DE 100 U POR ML.

40

LACTULOSA

FRASCO 60 GR/100 ML

41

LANSOPRAZOL

SOBRE DE 15 MG

42

L-ASPARAGINASA

FRASCO 10,000 UI

43

MEMANTINA

TABLETA 10 MG

44

MESALAZINA

TABLETA O CAPSULA 500 MG

45

MESILATO DE DEFEROXAMINA

FRASCO AMPOLLA 500 MG/ 7.5 ML

46

MESILATO DE RASAGILINA

TABLETA 1 MG

47

MESNA

VIAL O AMPOLLA 400 MG

48

METRONIDAZOL TOPICO

TUBO 0.75 % , TUBO DE 30 GR

49

MIRTAZAPINA

TABLETA 30 MG

50

OXICODONA

TABLETA 20 MG

51

PARICALCITOL

FRASCO AMPOLLA 5 MCG/ML

52

POLIETILENGLICOL+PROPILENGLICOL +HPGUAR+POLYQUAD

FRASCO DE 15 ML ( 4 MG+1.9 MG+0.01 MG EN 1ML )

53

POTASIO CLORURO

SOLUCION ORAL FRASCO 20 Meq/15 ML

54

PRAMIPEXOLE

TABLETA DE 1 MG

55

PREGABALINA

CAPSULA 75 MG

56

QUETIAPINA

TABLETA 200 MG

57

RALOXIFENO

TABLETA 60 MG

58

RANELATO DE ESTRONCIO

SOBRE 2 GR

59

RANITIDINA SUSPENSION

FRASCO 40 MG/ML, EN 30 ML

60

SULFASALAZINA

TABLETA 500 MG

61

SUNITINIB

CAPSULA 50 MG

62

TACROLIMUS 0.1%

TUBO 30 GR

63

TERBINAFINA

TABLETA 250 MG

64

TOCILIZUMAB

FRASCO VIAL 20 MG/ML EN 10 ML

65

TOCILIZUMAB

FRASCO VIAL 20 MG/ML EN 4 ML

66

TOLTERODINA

TABLETA 2 MG

67

TOXINA BOTULINICA

VIAL 100 UI

68

TRAVOPROST

SOLUCION OFTALMICA FRASCO DE 2.5 ML (40 MCG)

69

TRAVOPROST + TIMOLOL

SOLUCION OFTALMICA FRASCO DE 2.5 ML (40 MCG + 0.5 MG EN 1 ML)

70

TRAZODONA

TABLETA 100 MG

71

UREA

TUBO 5% DE 200 ML


FORMULARIO No 1

FICHA TÉCNICA PARA CADA MEDICAMENTO OFERTADO"

Nombre del Ofertante:________________________________________________________________________


Identificación del Medicamento:


ÍTEM

NOMBRE GENÉRICO

CONCENTRACIÓN

FORMA FARMACÉUTICA


PRESENTACIÓN


NOMBRE COMERCIAL


PAÍS DE ORIGEN

VALOR UNITARIO US $



















































No.

REQUISITOS TÉCNICOS QUE DEBEN CUMPLIR POR CADA ÍTEM OFERTADO

Todos estos documentos señalados a continuación deberán ser presentados en original o fotocopia certificada por notario, según detalle siguiente:

CUMPLE

NO CUMPLE

REQUISITOS PARA PRODUCTOS NACIONALES

A. Requisitos Técnicos Obligatorios para productos nacionales:




 

a)

Certificado vigente de licencia de inscripción por cada medicamento ofertado, emitido por el Consejo Superior de Salud Pública de El Salvador (CSSP) o por la Dirección Nacional de Medicamentos (DNM).

 

 

 


b)

Certificado de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM), vigente a la fecha de la recepción de las ofertas extendido por la Junta de la Vigilancia de la Profesión Químico Farmacéutica de El Salvador, del Laboratorio Fabricante o del producto ofertado, el cual debe estar dentro de la escala de puntuación no menor a 70% de acuerdo a la evaluación de dicha junta.

 

 

 


c)

Cuando el oferente no sea el fabricante del producto ofertado, deberá acreditar su representación y presentar certificado(s) de garantía de fábrica del o los medicamentos ofertados.







REQUISITOS PARA PRODUCTOS EXTRANJEROS

. Requisitos Técnicos Obligatorios para productos de fabricación extranjera:




 

a)

Certificado vigente de licencia de inscripción por cada medicamento, emitido por el Consejo Superior de Salud Pública de El Salvador (CSSP) o por la Dirección Nacional de Medicamentos (DNM)

 

 

 


b)

Certificado de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM), vigente extendido por la autoridad reguladora del país de origen debidamente autenticado o apostillado según su caso.

 

 

 


c)

Acreditación vigente extendido por el laboratorio fabricante o distribuidor que lo autoriza para comercializar legalmente el producto en El Salvador, cuando el oferente no sea el fabricante debidamente autenticado o apostillado y traducido en su caso, además debe presentar certificado(s) de garantía de fábrica del o los medicamentos ofertados.







SI NO CUMPLE EL ÍTEM CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS DETALLADOS ANTERIORMENTE, EL ÍTEM TENDRÁ UNA CALIFICACIÓN DE CERO.


FORMULARIO No. 2:
OFERTA ECONÓMICA (INCLUYE DATOS TÉCNICOS)


1. Contratación Directa No. 07/2013-ISBM

2.Nombre o Razón Social de la Persona Natural o Persona Jurídica que oferta:



3. Casa Representada:

ESPECIFICACIONES

4. Ítem No.:

6

Unidad de Medida



7 Precio Unitario (IVA incluido)

8

Plazos de Entrega



5. Descripción del producto ofrecido:

 

 




 

 




 

 




 

 

 

 

 




 

 

 

 

 




 

 

 

 

 

 

 




 

 




 

 




 

 




 

 




 

 




 

 




 

 




 

 

 

 

 




 

 

 

 

 




 

 

 

 

 




 

 

 

 

 




 

 




 

 




 

 

PRESENTACIÓN:

 

 




 

 

MARCA:

 

 




 

 

ORIGEN:

 

 




 

 

VIDA ÚTIL DEL PRODUCTO ( EN MESES):

 

 




 

 

No. REGISTRO ANTE CSSP o DNM:

PLAZO DE ENTREGA:






 




 

 

Nombre, Firma y Sello del Ofertante:

 

 

 

 

 

Nombre:___________________________________________

Sello:










 

Firma: ____________________________________________

 

 

 

 

 





































NOTAS:

    1. El precio unitario que se coloque en este formulario debe corresponder a la unidad de medida (presentación primaria del medicamento): Tableta, ampolla, frasco, etc.

    2. Toda la información solicitada deberá aparecer claramente expresada en este formulario, además de aquella que como proveedor considere necesaria. Los datos obligatorios a incluir en la descripción del artículo son los siguientes: PRESENTACIÓN, MARCA, VIDA ÚTIL O GARANTÍA DEL PRODUCTO.






















CONDICIONES ESPECIALES
1. INDICACIONES
1.1 Los medicamentos suministrados deberán estar registrados en el Consejo Superior de Salud Pública y o Dirección Nacional de Medicamentos con sus formalidades vigentes y cumplir con los requisitos legales para distribución de medicamentos en el país.
1.2 Se requiere que el Contratista garantice al ISBM una vida útil del medicamento de DOCE MESES. El ISBM a través de la División de Supervisión y Control, podrá autorizar entregas de medicamentos con fechas de vencimiento inferiores a los DOCE MESES, siempre que el Contratista presente una carta de compromiso, en la que indique que de no haberse consumido el medicamento antes del período de DOCE MESES procederá al cambio respectivo en caso de vencimiento. De no dar cumplimiento a lo estipulado, el ISBM realizar el correspondiente reclamo por cumplimiento a lo pactado.
1.3 A continuación se detallan las condiciones del medicamento requerido:
a)     Las formas farmacéuticas líquidas y polvos para suspensión orales deben ir acompañados por alguno de los siguientes dosificadores: cuchara graduada de 2.5ml y 5 ml; jeringa, copita o pipeta graduada en escala fraccionada de 0 ml hasta 10ml para facilitar su administración, los cuales deberán ser provistos en igual número a los frascos solicitados y entregados dentro del empaque primario del medicamento.

b)    Las formas farmacéuticas líquidas y polvos para suspensión orales pediátricas deben tener sabor agradable; los colorantes incluidos en su formulación, deben estar aprobados para uso en humanos por la United States Food and Drug Administration (FDAUS), Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) o la Organización Mundial de la Salud (OMS).

c)     Las formas farmacéuticas sólidas orales (tabletas, grageas, tablecap o cápsulas) cuya única presentación es en frasco, no deberán contener más de 100 unidades por cada uno.

d)    Las formas farmacéuticas sólidas orales (tabletas, grageas, tablecap o cápsulas) se solicita en presentación de empaque primario preferentemente de 10 unidades.

e)     El medicamento deberá cumplir con las especificaciones establecidas en la Farmacopea de los Estados Unidos de América (USP), en la Farmacopea Británica u otras Farmacéuticas Internacionales que cumplan con lo establecido en el FDA, EMEA o la OMS y o la utilizada para el cumplimiento de dichas especificaciones.
2.      OTRAS INDICACIONES:
En el caso de la presentación en tabletas, se aceptarán las presentaciones en tablecap, gragea, comprimido, gelcap o cápsula, siempre que contengan la concentración solicitada.
En el caso de la presentación en blíster, el número de tabletas, grageas o cápsulas requerido es el preferente para el Programa de Salud del ISBM. Sin embargo, se podrán aceptar otras presentaciones si no afecta los intereses del ISBM.
2.1. REQUISITOS DE ENTREGA DEL MEDICAMENTO Y NORMAS DE CONTROL DE CALIDAD

Según refiere el Art.50 de la Ley de Medicamentos.


Otras indicaciones del fabricante:
a.     Cuando se trate de suspensión, polvo o gránulos para suspensión, se indicara “Agítese el contenido del frasco antes de usarlo” en forma clara y visible. En las formas farmacéuticas a reconstituirse deberá especificar el tiempo de conservación de la suspensión reconstituida a temperatura ambiente y en refrigeración, e indicar hasta donde diluir. En casos de polvos para inyección, indicar el tipo de diluyente y el volumen necesario que debe usarse, volumen de la dilución reconstituida, tiempo de conservación a temperatura ambiente y en refrigeración una vez preparada la solución.

b.    Cuando se trate de aerosoles, indicar el nombre de los propelentes.

c.    Nombre del laboratorio acondicionador o empacador si es diferente al fabricante.
2.2. EN CASO DE MEDICAMENTOS PRESENTADOS EN CONTENEDORES PRIMARIOS PEQUEÑOS (AMPOLLAS Y VIALES) LA INFORMACIÓN SE LIMITARA A:
a.     Nombre genérico del producto

b.    Nombre comercial del producto

c.     Concentración

d.    Forma farmacéutica del producto

e.     Presentación

f.     Cantidad del producto en el envase

g.    Número de lote

h.     Fecha de expiración

i.      Vía de administración

j.      Nombre del fabricante

k.     Número de registro por el Consejo Superior de Salud, o en su defecto por la FDA o la EMEA.

l.      En caso de polvos para dilución, indicar el tipo de diluyente y volumen necesario que debe usarse, volumen de la solución reconstituida, tiempo de conservación a temperatura ambiente y en refrigeración, una vez preparada la solución (si esta información no es posible deberá contenerla en el empaque secundario o inserto adjunto)


2.3. LA ROTULACIÓN DEL EMPAQUE COLECTIVO DEBE CONTENER:
a.     Nombre genérico del producto

b.    Nombre comercial del producto

c.     Concentración

d.    Forma farmacéutica

e.     Presentación

f.     Número de lote

g.    Fecha de fabricación

h.     Fecha de expiración

i.      Laboratorio fabricante

j.      Condiciones de manejo y almacenamiento

Condiciones de temperatura a almacenar

Numero de cajas de estivo

Indicaciones de cómo acomodar el empaque

k.     La rotulación debe ser completamente legible, sin borrones, raspados, manchas o alteraciones en el número de lote, fecha de vencimiento o en ninguna otra parte de la etiqueta, en etiquetas de material adecuado.


l.      Indicar las condiciones de los factores ambientales tales como luz, temperatura y humedad
2.4. CARACTERÍSTICAS DE LOS EMPAQUES PRIMARIO, SECUNDARIO Y COLECTIVO
A continuación se presenta las características de los empaques, las que podrán variar previa autorización del ISBM, sobre el criterio de mantener en condiciones adecuadas el producto:


Empaque Primario: Debe ser inherente y proteger al medicamento de los factores ambientales tales como luz, temperatura y humedad, hasta su fecha de vencimiento. Además debe estar bien cerrado y garantizar su inviolabilidad (seguridad del cierre del empaque)



Empaque Secundario: El empaque secundario debe ser resistente que permita la protección necesaria del empaque primario (no se aceptará empaque tipo cartulina; para cremas y ungüentos, el empaque secundario debe ser caja individual) por cada empaque primario.

Empaque Colectivo: Debe ser material resistente, que permita el estibamiento normal en bodega, sus divisiones deberán ser adecuadas a la altura de las unidades del medicamento y deben garantizar la seguridad del mismo.



3.      CONDICIONES ESPECIALES DE LA CONTRATACIÓN
3.1 El Contratista deberá reponer en un plazo no mayor de 10 días hábiles, aquellos medicamentos que sufran deterioro dentro del periodo de los doce meses de vida útil del medicamento.
3.2 Si en el momento de la entrega de los medicamentos en el sitio establecido se presenta un rechazo por defectos en el material de acondicionamiento (empaque), o en la forma farmacéutica, el proveedor deberá retirarlo inmediatamente y el ISBM notificará la causa del rechazo; será responsabilidad del proveedor superar la falla encontrada, entregando un lote del medicamento igual o diferente al rechazado que cumpla con lo requerido. En caso contrario se hará efectiva la garantía de calidad.
Si una vez recibidos los medicamentos respectivos en el lugar señalado se presenta un rechazo por defectos de calidad o en la forma farmacéutica, que no se detectaron en el momento de la recepción, el ISBM al contratista para que proceda a retirar del sitio de recepción el o los medicamentos rechazados. Será responsabilidad del proveedor superar la falla encontrada, entregando un lote del medicamento diferente al rechazado que cumpla con lo requerido.
3.3 Será obligación del contratista garantizar y mantener la calidad y naturaleza de los medicamentos que suministre, debiendo reemplazar o cambiar el medicamento que se deteriore antes de su fecha de vencimiento así como cambiar los medicamentos vencidos y deteriorados que hubieran sido recibido con vencimientos inferiores a los DOCE MESES.


ANEXO A

FORMULARIO PARA IDENTIFICACIÓN DEL OFERTANTE”


Nombre del Ofertante: _______________________________________________________

( ) Persona Jurídica

( ) Persona Natural
Nombre del Representante Legal (en el caso de Persona Jurídica):

__________________________________________________________________________


Dirección de las Oficinas Centrales: _____________________________________________

Teléfonos: _________________________________________________________________


Autorizo los siguientes medios para oír y recibir notificaciones o cualquier otra comunicación;
Fax: _______________________________________________________________________
Correo electrónico (obligatorio): _______________________________________________
Como se lee la firma del Ofertante (en el caso de Persona Jurídica la del Representante Legal):______________________________________________________________________

DATOS DEL EJECUTIVO ASIGNADO PARA ATENDER PEDIDOS DEL ISBM:
Nombre:

Correo electrónico:

Teléfono:
“Libremente otorgo mi consentimiento para que el ISBM pueda difundir o distribuir los datos que fueron de interés en el suministro”.

Nombre, firma y sello


Nota: Si los datos proporcionados por el ofertante (dirección, correo electrónico, teléfono, fax, etc.) no son correctos, el ISBM no se hace responsable que el ofertante no reciba aclaraciones, enmiendas, adendas u otra información que se le haga a este documento.


ANEXO B

FORMULARIO PARA DECLARACIÓN JURADA”



(EN ACTA NOTARIAL)

En la ciudad de San Salvador, a las ______horas del día ____de ______de dos mil ____. Ante mí,_____________ notario del domicilio de _______comparece el señor______________(especificar generales completas), a quien conozco (o no conozco) e identifico por medio de _____________________, quien actúa en su calidad de___________(consignar si es Representante Legal o Apoderado y relacionar la personería según el caso), y en carácter y personería antes indicado ME DICE: Que con el objeto de participar en el proceso de ( Detallar el tipo de proceso, su número de Identificación, nombre del Proceso y nombre de la Institución que participa)_________________________, BAJO JURAMENTO HACE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES: A) Que toda la información contenida en la Oferta presentada en nombre de mi representada en lo referente a este proceso de contratación directa, así como toda la información presentada en anexo a la misma es totalmente veraz. B) Que tanto su representada, como sus socios, accionistas, gerentes o directivos (o mi persona) no se encuentran comprendidos en ninguna de las incapacidades ni impedimentos a que se refieren los artículos veinticinco y veintiséis de la Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública, ni en ninguna de las situaciones a que se refiere el artículo ciento cincuenta y ocho de la misma Ley. Me continúa manifestando el compareciente que declara haber recibido completas todas las adendas, enmiendas y aclaraciones (si las hubiere) y tomado en cuenta en la presentación de la oferta y documentación para la presentación de los documentos de este proceso de la contratación directa, así como también haber leído y aceptado los términos de la Contratación Directa y demás documentos contractuales. El suscrito notario hace constar: que expliqué al compareciente sobre lo establecido en el Código Penal, en cuanto al delito de falsedad ideológica, regulado en el artículo doscientos ochenta y cuatro. El compareciente me manifiesta que para los efectos legales de esta acta notarial y para los demás que surgieren en el proceso de la contratación directa, señala como domicilio esta ciudad a cuyos tribunales se somete expresamente. Así mismo me manifiesta que conoce el contenido de los artículos a los que refiere y que por eso otorga la presente declaración. Así se expresó el compareciente, y yo el suscrito Notario, DOY FE: A) De haberme cerciorado de la identidad del compareciente; b) de ser legítima y suficiente la personería con que actúa; y c) De haberle explicado los efectos legales de la presente acta notarial que consta de ____ hojas; y leída que se la hube íntegramente en un solo acto sin interrupción, manifiesta su conformidad por estar redactado de acuerdo a su voluntad, ratifica su contenido y firmamos.- DOY FE.-




Nota: ESTE FORMATO ha sido elaborado para el caso de los ofertantes que tienen la calidad de personas jurídicas, por lo anterior el NOTARIO deberá adecuar la redacción del mismo en los casos en que el ofertante sea una persona natural. Se sugiere colocar el número de la contratación directa en LETRAS y no en números.

ANEXO C

FORMULARIO DE FORMA DE PAGO”

Nombre del Ofertante: ________________________________________________________

                                               (  ) Persona Jurídica

                                               (  ) Persona Natural
Nombre del Representante Legal (en el caso de Persona Jurídica):
___________________________________________________________________________
Seleccione con una “X” como desea que se realice el pago:

Por medio de cheque:                                                 Mediante abono a cuenta:

Si su respuesta es Mediante abono a cuenta, favor de presentar copia de la cuenta de ahorro o corriente (se acepta únicamente cuentas del Banco Agrícola y Banco de América Central), por lo que deberá llenar los datos siguientes:
Nombre del Banco: ________________________________________________________

Nombre del Cuenta Habiente: _________________________________________________

Número de Cuenta: __________________________________________________________

Tipo de Cuenta (Ahorro o Corriente): ____________________________________________


Nombre, firma y sello



Representante legal, Apoderado o Persona Natural


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