Medicina forense contemporánea



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MEDICINA FORENSE CONTEMPORÁNEA

2da. Ed.



ÍNDICE GENERAL

PRÓLOGO 7

AGRADECIMIENTOS 9

Parte I

INTRODUCCIÓN
Capítulo 1

INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA MEDICINA LEGAL
Concepto e importancia de la Medicina Legal 13

Capítulos de la Medicina Legal 14

Organización Judicial Argentina. Sistema Federal 14

Jurisdicción Federal 15

Jurisdicción de las provincias 15

Jurisdicción de la Provincia de Buenos Aires 15

Ministerio Público Fiscal 16

Tribunal de Casación 17

Recurso de Casación 17

GLOSARIO 17

Capítulo 2

PERITOS Y PERITAJE MÉDICO-LEGAL


Peritos 23

Clases de Peritos 23

Excusación y Recusación del Perito. Derechos y obligaciones 25

La cuestión del secreto profesional del Perito 27

De las sanciones a los Peritos 29

Falso testimonio 29

Informe pericial 30

Importancia del informe pericial 30

Puntos de pericia 31

Comentario sobre Peritos y peritajes médicos 32

Independencia del Perito 33

La actuación del Perito en el Juicio Oral 34

APÉNDICE 36

Parte III

DEODONTOLOGÍA MÉDICA


Capítulo 3

DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL MÉDICO.

DERECHOS DE LOS PACIENTES A LOS SERVICIOS DE SALUD
Asociaciones Médicas 39

Códigos de ética 40

Deberes y obligaciones del médico 41

Ejercicio legal de la medicina 41

Ejercicio ilegal de la medicina 42

Curanderismo (Art. 208, inc. 1ro.) 42

Charlatanerismo (Art. 208, inc. 2do.) 42

Cesión de título (Art. 208, inc. 3ro.) 43

Usurpación de títulos y honores 43

Secreto médico 43

El médico y la denuncia de delitos penales 44

De la acción penal ante delitos 45

Excepción del secreto médico 46

El consentimiento informado 47

El médico como testigo 47

Encubrimiento 48

Certificado médico 49

Certificado médico simple 49

Certificado de nacimiento 49

Certificado de defunción 50

Certificado de insania 51

Certificado de internación de alienados 51

Comentarios sobre Certificados Médicos 52

Derechos del Médico 54

Derechos del Paciente 57

Apéndice 60

Juramento Hipocrático 60

Fórmula de Ginebra del Juramento Hipocrático que se utiliza en la mayoría

de las facultades de medicina al momento de la graduación de los médicos 61

CONSEJOS DE ESCULAPIO 62



Capítulo 4

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MÉDICO


Introducción 64

Aspecto penal 65

Aspecto civil 70

¿Relación contractual o extracontractual? 70

¿Obligación de medios o de resultado? 72

Algo acerca de la culpa médica 73

El consentimiento informado 75

La historia clínica 78

Error 81

Accidente 83

Accidente inherente a la actuación del médico o por el uso o vicio de las cosas 84

El uso de las cosas 84

La cosa como producto del daño 85

Accidente no inherente a la actuación del médico 87

El accidente propiamente dicho (casus o caso fortuito o fuerza mayor) 87

El accidente-riesgo (quirúrgico o médico) 88

EL PERITAJE MÉDICO-LEGAL EN JUICIOS POR PRAXIS MÉDICA 89

Objetivos periciales 90

Las cuestiones de interés pericial 92

Establecer la verdadera existencia del daño 92

Establecer la relación causa-efecto entre el acto médico y el daño 92

Análisis de la conducta médica cuestionada 93

El riesgo quirúrgico o médico (accidente-riesgo) 94

La diferencia entre los distintos tipos de accidentes 95

Eximentes de responsabilidad 96

Estado de necesidad 96

Incausalidad 97

Inculpabilidad 97

Algunas cuestiones especiales en juicios de praxis médica 98

La infección hospitalaria 98

El equipo quirúrgico 100

El cirujano y los ayudantes 101

El anestesista 101

El transfusionista 102

La instrumentadora 102

Personal de enfermería 102

Elementos “olvidados” (u oblitos) dentro del organismo 103

Autopsia de la anafilaxia 104

¿Cuáles son los hallazgos macroscópicos que permiten a un perito afirmar que la causa de muerte fue anafilaxis? 107

¿Qué docimasias o determinaciones complementarias son necesarias para confirmar la presunción de shock anafiláctico? 108

¿Cómo puede diferenciarse pericialmente el shock anafiláctico del shock anafilactoideo? 108

¿Qué importancia puede tener esta diferenciación? 109

Conclusiones 109

¿Cómo proceder preventivamente para tratar de evitar la anafilaxia? 109

COMENTARIO ACERCA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA 111

Algunas medidas cautelares para evitar este tipo de conflictos los hallará el profesional de la medicina en 112

Necesidad de la reforma de la legislación vigente para el procedimiento en los juicios por responsabilidad médica 113

JURISPRUDENCIA MÉDICA 115

Anestesia peridural 115

Primera instancia 115

Segunda instancia 116

Comentario 123

Fórceps 124

Comentario 127

Circular de cordón (I) 127

Comentario 130

Circular de cordón (II) 130

Comentario 131

Cesárea 132

Recién nacido prematuro 132

Comentario 132

Infección hospitalaria 133



Parte III

TANATOLOGÍA FORENSE


Capítulo 5

LA MUERTE: CONCEPTO Y DIAGNÓSTICO


Pruebas hepáticas 140

Pruebas suprarrenales 140

Tanatología 140

Concepto de muerte celular o tisular 141

Concepto de muerte de la persona 141

Formas o tipos de muerte 144

Muerte natural 144

Muerte violenta 145

Muerte aparente 145

Muerte súbita 145

Aspectos médico-legales de la muerte 146

Causa de muerte 146

Mecanismo de la muerte 146

Manera de la muerte 147

Cambios después de la muerte 148

Cambios post-mortem inmediatos 148

Deshidratación cadavérica 149

Livideces cadavéricas 149

Hipostasias viscerales 150

Temperatura corporal 151

Rigidez cadavérica 152

Espasmo cadavérico 153

Cambios post-mortem alejados 154

Autólisis 154

Putrefacción 155

Reducción 156

Fenómenos naturales de conservación cadavérica 156

Momificación 156

Adipocira 156

Corificación 157

Congelación 157

Capítulo 6

CRONO-TÁNATO-DIAGNÓSTICO


Definición 159

Métodos anteriores a la putrefacción 159

Temperatura corporal 159

Rigidez cadavérica 161

Livideces cadavéricas 161

Globos oculares 162

Longitud del pelo y barba 162

Estimulación eléctrica de músculos faciales 163

Reacción pupilar a estímulos químicos 163

Determinaciones bioquímicas para establecer hora de muerte 163

Examen del contenido gástrico 164

Testimonio y otros elementos recogidos en la causa 164

Métodos posteriores al comienzo de la putrefacción 165

EN RESUMEN 167



Capítulo 7

AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL


Definición 169

Objetivos de la autopsia médico-legal 170

Cualidades de la autopsia médico-legal o forense 170

Técnica de la autopsia médico-legal 172

Paso 1: Examen de elementos adheridos al cuerpo 172

Paso 2: Examen de la superficie corporal 173

Paso 3: Toma de radiografías 174

Paso 4: Examen interno 174

Paso 5: Toma, envasado, ordenado y rotulado de las muestras a pericia de laboratorio 176

El informe de autopsia médico-legal 176

Encabezamiento 177

Examen externo individual 177

Examen cadavérico 177

Examen traumatológico 177

Examen interno 178

Material a pericia 178

Consideraciones médico-legales 179

Conclusiones 179

Una variante de la técnica habitual de autopsias (Fraraccio, J. 1998) 179

La re-autopsia 181

Exhumación 181

COMENTARIOS ACERCA DE LOS INFORMES DE AUTOPSIA 183



Capítulo 8

TRANSPLANTES DE ÓRGANOS


Transplante de órganos, anónimo de un adolescente 185

Concepto 186

El moderno concepto de muerte 187

Diagnóstico de muerte 187

La ley 24.193/93 188

De las prohibiciones 189



Parte IV

LESIONOLOG{IA


Capítulo 9

LESIONOLOGÍA. CONTUSIONES


Lesionología 193

Etiología de los traumatismos 193

Lesión 194

Clasificación de las lesiones 194

Contusiones 194

Equimosis 196

Sugilación 196

Sufusión 197

Hematoma 197

Excoriación 197

Herida contusa 198

Derrame 199

Vitalidad de una lesión 199

Traumatismo de cráneo 199

Clasificación de las lesiones cráneo-encefálicas 200

Fracturas craneales 202

Hemorragias intracraneales 204

Capítulo 10

LESIONES POR QUEMADURAS


Clasificación clínica de la gravedad de las quemaduras 210

Primer grado 210

Segundo grado 210

Tercer grado 211

Cuarto grado 211

Efectos de las altas temperaturas sobre el cuerpo 211

Objetivos principales en las muertes por quemaduras 213

Identificación 213

Causa y manera de la muerte 213

Escaldadura 215

Explosiones 216

Actitud pericial ante cadáveres quemados 216

Capítulo 11

LESIONES POR ELECTRICIDAD Y RADIACIONES


Lesiones por corriente eléctrica 219

Lesiones producidas al organismo por electricidad 221

a) Lesiones o efectos locales 221

b) Lesiones o efectos sistemáticos (vitales y necrópticos) 222

Autopsia médico-legal de electrocutado 224

Lugar del hecho 225

2. Lesiones por radiaciones 227

Radiación ionizante o no ionizante 227

Fuentes de radiación naturales 227

Fuentes de radiación de origen tecnológico 228

Efectos biológicos de la radiación 228

Efectos tardíos de la radiación 229

Aspectos médico-legales de las radiaciones 230

Radiodermitis aguda 231

Radiodermitis crónica 231

Capítulo 12

LESIONES POR ARMAS BLANCAS


Definición 233

a) Heridas por efectos cortantes 233

b) Heridas por efecto contuso-cortante 235

c) Heridas por efecto punzo-cortante 235

d) Heridas por efecto punzante 236

Lesiones de degüello 236

Auto-lesiones cortantes 237

Lesiones cortantes desgarrantes 237

Determinaciones periciales en heridas de arma blanca 237

Tiempo de sobrevida 238



Capítulo 13

LESIONES POR ARMAS DE FUEGO


Arma 239

Proyectil 240

Calibre 241

LESIONES 241

TIPO Y CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO 241

1. Orificio de entrada (OE) 241

Distancia de la boca de fuego al cuerpo. Conceptos clásicos 241

Tatuaje 243

Tipos de herida de entrada (OE) 244

a) Heridas con contacto 244

b) Heridas desde distancia muy cercana 246

c) Heridas desde distancia intermedia 248

d) Heridas desde distancia lejana 249

Signos adicionales al orificio de entrada de bala 250

2. Trayectoria del proyectil dentro del cuerpo 251

3. Orificio de salida (OS) 252

4. Heridas de bala en cráneo 253

5. Heridas por disparos de escopetas 255

Detección analítica de elementos de disparo 258

Cuestiones periciales respecto de las heridas de bala 260

– Heridas de entrada versus heridas de salida 261

– Distancia del disparo 262

– Cómo diagnosticar elementos deflagratorios de la pólvora y demás

residuos del disparo en inmediaciones del orificio de entrada 262

a) En el lugar del hecho 263

b) En la morgue judicial 263

c) En el laboratorio anátomo-patológico y el banco de prueba balística 265

Trayectoria de disparo 267

La cuestión de la sobrevida 270

HERIDAS POR PROYECTILES MACH 270

Clasificación sónica según régimen de velocidad 272

Esquemas que muestran el trayecto intracorporal de las heridas de bala 275

Efecto Spalling 278

Orificio de entrada MACH 3 278

Orificio de salida MACH 3 279

CONCLUSIÓN 279



Capítulo 14

ASPECTOS JURÍDICOS DE LAS LESIONES


Lesiones leves (Art. 89 C.P.) 281

Lesiones graves (Art. 90 C.P.) 281

Lesiones gravísimas (Art. 91 C.P.) 282

Concausa 286

Tipos de concausa 287

Complicación 289

A manera de resumen 290

Informe médico-legal sobre lesiones 292



Parte V

LA MUERTE VIOLENTA


Capítulo 15

SUICIDIO Y HOMICIDIO


Suicidio 297

Medios suicidas 297

Tipicidad de las lesiones 298

Homicidio 299

Cuestiones jurídicas 300

Tipos de homicidio 300

– Con relación a la víctima 300

– Con relación al victimario o autor 300

– Homicidio concausal 302

– Homicidio preterintencional 304

– Homicidio eutanásico 304

– Homicidio-suicidio 304



Capítulo 16

EL ESCENARIO DEL CRIMEN


Escenario del crimen o lugar del hecho. Su importancia 305

Tipos de escenarios del crimen 305

Examen del escenario del crimen 306

Topografía general 308

Examen del cadáver 309

Alrededor del cadáver 310

Existencia de armas o elementos similares 310

Signos de lucha, huellas, rastros y evidencias 311

Otros elementos de interés 311

No olvidar 311

Transporte del cadáver 312

En la morgue judicial 312

Cronología diagnóstica 314

Diagnóstico diferencial entre homicidio, suicidio, accidente y muerte natural 315

COMENTARIO ACERCA DEL ESCENARIO DEL CRIMEN Y DE LA RECOLECCIÓN

DE MUESTRAS 316



Parte VI

ASFIXIOLOGÍA MÉDICO-LEGAL


Capítulo 17

ASFIXIAS. GENERALIDADES. CLASIFICACIÓN


Concepto de asfixia 321

Clasificación de las asfixias 322

Clasificación médico-legal de las asfixias 323

– Asfixias clínicas 323

– Asfixias mecánicas 323

– Respiratorias 323

– Circulatorias 323

– Asfixias tóxicas 324



Capítulo 18

ASFIXIAS MECÁNICAS. SOLFOCACIÓN


Asfixias mecánicas 325

Asfixias por oclusión de los orificios respiratorios 326

Etiología 326

Diagnóstico 326

Asfixia por compresión tóraco-abdominal 327

Etiología 327

Diagnóstico 327

Asfixia por obstrucción de la vía aérea por elementos sólidos 328

Etiología 328

Diagnóstico 328

Sepultamiento 328

Etiología 328

Diagnóstico 329

Asfixia por colgamiento o crucifixión 329

Etiología 329

Diagnóstico 329



Capítulo 19

ASFIXIAS MECÁNICAS. AHORCADURA Y ESTRANGULAMIENTO


Asfixia por ahorcadura 331

Etiología 331

Tipos de ahorcadura según el grado de suspensión del cuerpo 332

Tipos de ahorcadura según la ubicación del nudo 332

Fisiopatología de la ahorcadura 332

Mecanismos de muerte de ahorcados 332

Diagnóstico 335

Asfixia por estrangulación 337

– Etiología 337

– Signos externos 338

– Signos internos 341

De interés pericial 342



Capítulo 20

ASFIXIAS MECÀNICAS. SUMERSIÓN


Concepto 343

Etiología 343

Diagnóstico 344

Una persona puede morir ahogada de dos maneras distintas 344

Fisiopatología de la muerte por sumersión 344

Primaria 344

Secundaria 345

Fisiopatología de la sumersión en agua dulce y salada 345

Autopsia en las asfixias por sumersión 345

Cambios post-morten en la sumersión 345

Diagnóstico positivo y diferencial de la muerte por sumersión 349

Laboratorio en asfixia por sumersión 350



Capítulo 21

ASFIXIAS TÓXICAS


Concepto 353

Asfixia por monóxido de carbono 353

– Etiología 353

– Diagnóstico 354

Asfixia por gas natural 355

– Etiología 355

– Diagnóstico 356

Asfixia por ácido cianhídrico o sus sales (cianuros) 356

– Etiología 356

– Diagnóstico 356

Asfixia por anhídrido carbónico (Co2) 356

– Etiología 356

– Diagnóstico 357

Parte VII

SEXOLOGÍA MÉDICO-LEGAL


Capítulo 22

SEXOLOGÍA MÉDICO-LEGAL


Concepto 361

Alteraciones o desviaciones sexuales que no configuran delitos 363



Capítulo 23

EL ABUSO SEXUAL


Introducción 365

Art. 119 del C.P. 365

– Primer párrafo 365

– Segundo párrafo 366

– Tercer párrafo 366

– Cuarto párrafo 367

– Quinto párrafo 367

Art. 120 del C.P. 368

La pericia médico-legal en los delitos de abuso sexual 369

a) Diagnóstico de violencia sexual 369

b) Recolección de muestras y documentación 373

c) Diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual y embarazo 377

d) Contención psicológica y familiar 377

e) Seguimiento clínico y ginecológico 377

COMENTARIO ACERCA DE LAS PERICIAS DE ABUSO SEXUAL 378

Parte VIII

TOCOGINECOLOGÍA MÉDICO-LEGAL


Capítulo 24

EMBARAZO. ABORTO


1. EMBARAZO 383

Diagnóstico del embarazo 385

Métodos de concepción con ayuda médica. Manipulación genética 385

Definiciones y conceptos 386

Magnitud del problema 387

Clasificación de los métodos 387

Estimulación ovárica 387

Inseminación intrauterina 388

Fecundación in vitro (F.I.V.) 388

Fecundación intracitoplasmática (I.C.S.I.) 388

Crioconservación de embriones y gametos 388

Concepción con ayuda médica en la que interviene un tercero 389

Manipulación genética 389

Clonación 389

La biopsia del embrión 391

Congelación de células de cordón umbilical 391

Puntos de controversia 391

Ser persona 392

Derecho a la identidad 393

2) ABORTO 394

Tipos de aborto 394

Abortos no penados por la ley 394

Abortos penados por la ley 395

Aspectos jurídicos del aborto 395

La pericia médico-legal en el aborto 397

a) Pre-existencia del embarazo 397

b) Muerte violenta del producto de la concepción y/o su expulsión

violenta 398

c) Otras circunstancias y elementos 399

Valoración de los elementos periciales 400



Capítulo 25

MUERTE NATURAL Y VIOLENTA DEL RECIÉN NACIDO


Muerte natural en la infancia 403

Muerte súbita en el lactante 403

Concepto 404

Frecuencia 404

Etiología 405

Descripción 405

Pericia médico-legal 406

Autopsia médico 406

Diagnóstico y diagnóstico diferencial 406

Profilaxis 407

La muerte violenta en la infancia 407

Infanticidio 408

Pericia médico-legal en los casos de infanticidio 409

Formas de muerte más común en el infanticidio 411



Capítulo 26

MALTRATO A MENORES


Violencia familiar 413

Maltrato a menores. Sevicias 414

Signo de maltrato a menores 415

Evaluación de los factores de riesgo del maltrato infantil. Comité de violencia

familiar. Hospital P. de Elizalde 417

Procedimiento médico-pericial en casos de maltrato a menores 418



Parte IX

CRIMINALÍSTICA


Capítulo 27

CRIMINALÍSTICA. GENERALIDADES


Definición. Concepto 421

Objetivos 423

Identificación de personas vivas o muertas 423

Criminalística policial 424

Métodos no científicos 424

Métodos científicos 424

Antropométricos 424

Roentgen-fotográficos 425

Papiloscópicos 425

Dactiloscopía 425

– Tipos fundamentales de huellas 426

Criminalística médico-legal 427

Examen de sustancias orgánicas más comunes 427

– Sangre 427

– Semen 429

– Pelos 430

– Uñas 431

– Huesos 431

– Dientes 432

– Manchas de saliva 432

– Orina-meconio 432

Diagnóstico de talla, peso, sexo y edad 433



Capítulo 28

DIAGNÓSTICO DE FILIACIÓN


Pruebas de compatibilidad inmuno-genética (PCI) 435

Introducción 435

El sistema HLA (o ALH = antígeno leucocitario humano) 436

El sistema de polimorfismo del ADN (o DNA = ácido desoxirribonucleico) 437

ADN mitocondrial 438

ADN del cromosoma Y 438

Aplicaciones forenses de las pruebas de compatibilidad inmunogenética 439

– En el fuero civil 439

– En el fuero penal 439

Normativas para la recolección y envío de las muestras 440

– Recolección y envasado de las muestras 440

– Elección de tejidos y manera de recolección 441

– Conservación y envío de las muestras al laboratorio 443

Comentario sobre la aplicación futura de los marcadores genéticos en lo que

hace a la filiación en nuestro país 443

La identificación de recién nacidos en maternidades 445



Capítulo 29

TÓXICOS EN GENERAL


1. Definición de la toxicología 449

2. Clasificación de los tóxicos 450

3. Toxicocinética 451

4. Toma, embalaje, conservación y envío de las muestras (ver tablas al final

del capítulo) 453

– Para el caso del individuo con vida 453

– Para el caso de cadáveres 455

– Muestra de sangre 456

– Muestra de orina 457

– Humor vítreo 457

– Bilis 457

– Líquido céfalo-raquídeo 457

– Pelos 458

– Uñas 458

– Muestra de órganos u otros tejidos 458

– Identificación de la muestra 460

5. Drogas de abuso 462

– Cocaína 462

– Marihuana 463

– Anfetaminas 464



Capítulo 30

EBRIEDAD ALCOHÓLICA


Concepto 469

Fisiopatología del alcohol en el organismo 469

Fuente 469

Absorción 470

Difusión y fijación 470

Eliminación 471

Formas clínicas de la ebriedad alcohólica 472

Primer período del alcohol 473

Segundo período del alcohol 473

Tercer período del alcohol 474

Cuarto período del alcohol 475

Métodos de detección de alcohol en el organismo 475

1. En la persona intoxicada y con vida 475

Determinación de alcohol en el aire espirado 475

Alcoholemia 476

Alcoholuria 476

2. En el cadáver 478

Algunos factores de distorsión en el dosaje alcohólico en cadáveres 479

Algunas cuestiones periciales respecto del alcohol 480

Comentario sobre aspectos médico-legales del alcohol 481



Parte XI

MEDICINA LEGAL DEL TRABAJO


Capítulo 31

MEDICINA LEGAL DEL TRABAJO


Legislación sobre los accidentes del trabajo y las enfermedades

profesionales 487

– Antecedentes 487

– Legislación vigente 488

– Operadores del sistema 488

– Deberes, derechos y prohibiciones 489

– De las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo (ART) 489

– De los empleadores 490

– De los trabajadores 490

Del peritaje médico-legal en lo laboral 491

Accidente del trabajo 491

Enfermedad-accidente 491

Enfermedad profesional 492

Enfermedad inculpable 492

Incapacidad laboral 493

Tipos de incapacidad (ver cuadro 30.1) 493

Concausa 496

Indiferencia de la concausa. Su justa apreciación médico-legal 497

La concausalidad relativa o parcial 498

COMENTARIO ACERCA DE LA LEY DE RIESGOS DEL TRABAJO (LRT) 499


Parte XII

PSIQUIATRÍA FORENSE


Capítulo 32

PSIQUIATRÍA. PARTE GENERAL


Psiquiatría forense penal 505

Concepto de delito 506

Concepto de imputabilidad 506

Concepto de responsabilidad 507

Concepto de culpabilidad 508

Estados de inconsciencia 510

Emoción inconsciencia 512

Hipnotismo 512

Manía transitoria 512

Concepto de trastorno mental transitorio 512

La emoción violenta 513

Psiquiatría Forense Civil 514

La capacidad civil 515

Juicio de insania o interdicción 517

Juicio de inhabilitación 518
Capítulo 33

PSIQUIATRÍA. PARTE ESPECIAL


A. Trastornos de personalidad 521

Trastorno antisocial de la personalidad o psicopatías 522

Clasificación de Kurt Schneider 523

Las parafilias 527

La algolagnia activa: El sadismo 528

El crimen sádico 529

B. Retrasos mentales u oligofrenias 530

C. Demencias 532

D. Confusión mental o delirium 533

E. Psicosis. Características generales 534

Somero estudio clínico de las diferentes psicosis 535

- Psicosis esquizofrénica 535

- Psicosis delirantes crónicas 538

- Psicosis distímicas o afectivas 538

- Manía 539

- Melancolía 539

- Psicosis maníaco depresiva o bipolar 539

- Encuadre psico-jurídico de las diferentes entidades clínicas 540


BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 541
CUADERNILLO LÁMINAS

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