Linfoma Renal Primario



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Linfoma Renal Primario en Panamá: Reporte de un Caso
Primary Renal Lymphoma in Panama: A Case Report



Total de palabras del escrito: 2 547 palabras

Numero de palabras del resumen: 234

Número de páginas del escrito: 12

Número de figuras: 2

Número de tablas: 6

Resumen
Introducción: El el linfoma No no Hodgkin Primario primario Renal renal es poco frecuente, reportándose menos de 100 casos en la literatura. Su existencia, ha sido discutida debido a que el riñón no contiene tejido linfoide.
Caso Clínicoclínico: Paciente paciente masculino de 64 años de edad que inicia con cuadro de dolor costolumbar bilateral de intensidad 5/10, tipo cólico, irradiado a ambos flancos abdominales, acompañado de parestesias en ambos miembros inferiores desde hace ±10 meses. Posteriormente, refiere presentar astenia, adinamia, anorexia, paraparesia, dolor somático permanente de intensidad 5/10 localizado en columna sacra y lumbar, pelvis y extremidades inferiores. Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica que evidencia masa sólida homogénea, única, de 8x7x7 cm en riñón izquierdo con metástasis ósea, hepática y esplénica. El estudio histopatológico muestra Linfoma linfoma B Difuso difuso de células grandes.
Discusión: El el paciente presentó un inicio rápido de síntomas relacionados con una masa renal que al ser estudiada radiológicamente confirmó una gran lesión renal sólida, con compromiso de lesiones pequeñas en hígado, bazo y nódulos paraaórticos, sugiriendo que el órgano primario comprometido es el riñón izquierdo. Inicialmente se consideró un posible diagnóstico de carcinoma de células renales metastásico, debido a la clínica y la epidemiología, por lo que se le realiza una nefrectomía radical izquierda. Sin embargo, el estudio histopatológico e inmunohistoquímico reveló un Linfoma linfoma B difuso de células grandes en estadio IV B.
Palabras clave: Linfoma linfoma no Hodgkin; linfoma renal primario; carcinoma de células renales.
Abstract

Introduction: Primary primary renal non-Hodgkin’s lymphoma is a very uncommon pathology. Less than 100 cases described in medical literature. Its existence has been discussed because the kidney does not contain lymphatic tissue. It is unclear how the disease may develop.
Clinical Casecase: The the patient is a 64 year old male who initiated with costolumbar bilateral colic-type pain, with an intensity of 5/10, irradiated to both abdomen flanks associated with numbness in both lower limbs since approximately 10 months. Subsequently he referred weight loss, fatigue, weakness, anorexia; 5/10 intensity permanent somatic pain located in pelvis, sacral and lumbar spine;, and lower limbs weakness. Abdominopelvic computed tomography showed a unique, homogeneous solid mass, of 8x7x7 cm in the left kidney, with involvement of bone, liver and spleen. Histopathological examination reported diffuse large B-cell lymphoma.
Discussion: The the patient presented a sudden onset of symptoms. A possible diagnosis of renal cell carcinoma with liver, paraaortic nodes, spleen and bone metastasis was initially considered due to the findings and epidemiology. Patient underwent a left radical nephrectomy. Histopathological and immunohistochemical studies reported a diffuse, large, stage IV B B-cell lymphoma.
Keywords: Nonnon-Hodgkin lymphoma, primary renal lymphoma, renal cell carcinoma.
Introducción

El Linfoma linfoma B difuso de células grandes es una patología poco común del parénquima renal. En la mayoría de los casos, aparenta ser secundario a un proceso sistémico por diseminación por contigüidad de enfermedad retroperitoneal y/o hematógena.1 El linfoma no Hodgkin primario renal es aún menos frecuente, reportándose menos de 100 casos en la literatura.2 La existencia del mismo, ha sido discutida, debido a que el riñón comúnmente no contiene comunmente tejido linfoide. 2


El término de linfoma renal primario es usado cuando la manifestación inicial involucra riñón o la lesión está limitada a este órgano.3, Se presenta un caso en el cual se discute la manifestación clínica, hallazgos imagenológicos, confirmación histopatológica y se compara con la literatura.
Enfermedad Actualactual

Paciente masculino de 64 años de edad que inicia con cuadro de dolor costolumbar bilateral, de intensidad 5/10, tipo cólico, irradiado a ambos flancos abdominales acompañado de parestesias en ambos miembros inferiores desde hace ±10 meses. Además presenta pérdida de peso involuntaria no cuantificada, no asociada a otra sintomatología en los últimos 3 meses. Posteriormente, refiere presentar astenia, adinamia, anorexia, paraparesia, dolor somático permanente de intensidad 5/10 localizado en columna sacra y lumbar, pelvis y extremidades inferiores por lo que acude a clínica privada, de donde es referido al servicio de urología Urología del Hospital Santo Tomás el 17 de julio de 2012.


Historia Anterioranterior
Antecedentes Personales personales Patológicospatológicos

Niega consumo de medicamentos, patologías crónicas, patologías autoinmunes, hospitalizaciones previas, cirugías, alergias y transfusiones de sangre.


Antecedentes Personales personales No no Patológicospatológicos

Niega etilismo, tabaquismo y consumo de drogas.



Antecedentes Familiares familiares

Sin información relevante.


Interrogatorio por Aparatos aparatos y Sistemassistemas


  • Síntomas generales: Refiere refiere astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso involuntaria no cuantificada.

  • Urogenital: Refiere refiere disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, chorro débil desde hace ± 2 meses.

  • Sin otros síntomas relevantes.


Examen Físicofísico
Signos vitales: PA: 140/90 FC: 90 FR: 16 Pulso: 90 T° 36,7
Aspecto general: Paciente paciente alerta, orientado en persona, tiempo y lugar, adinámico, sin palidez de piel y mucosas.

Cabeza: Normocéfalonormocéfalo, sin exostosis, depresiones ni cicatrices.

Ojos: Pupilas pupilas isocóricas isométricas normoreactivas a la luz, escleras anictéricas.

Nariz: Sin sin otorragia ni epistaxis.

Boca: Mucosa mucosa oral hidratada, lengua y úvula centradas, simétricas con halitosis, sin prótesis dental.

Cuello: Sin sin ingurgitación yugular, no se palpan masas ni adenopatías cervicales, pulsos carotídeos palpables y simétricos. No presenta adenopatías periféricas palpables.

Tórax: Presenta presenta respiración toracoabdominal, sin tiraje. A la auscultación, ruidos respiratorios normales, sin ruidos agregados.

Corazón: Punto punto de máximo impulso en línea media clavicular izquierda, en 5º espacio intercostal izquierdo, de intensidad normal, sin frémitos, ni roces;; a la auscultación ruidos cardíacos normales, ritmo regular, de intensidad normal, sin galope, ni arritmias.

Abdomen: Planoplano, blando, depresible, ausencia de circulación colateral y telangiectasias. Sin dolor a la palpación superficial y profunda. Sin rebote o defensa. No se palpa visceromegalias. Ruidos hidroaéreos presentes.

Genitourinario: Bolsa bolsa escrotal con testículos presentes, pene sin deformidades. Al tacto rectal esfínter anal normotónico, ampolla rectal ocupada por bolo fecal, próstata grado I, con borramiento de surco medio, superficie lisa, consistencia fibroelástica, móvil, sin nódulos palpables, no dolorosa y sin aumento de temperatura.

Extremidades: Sin sin edema, con atrofia muscular de miembros inferiores, leve descamación, pulsos periféricos palpables. Fuerza muscular 4/5 MsSs y 3/5 MsIs. Reflejos osteotendinosos en las 4 extremidades 2/4.

Neurológico: Sin alteraciones.

.

Exámenes Realizadosrealizados

Al ingreso se le realiza biometría hemática completa, presentando neutrofilia (ver tabla1.) En la química sanguínea se evidencia función renal sin alteraciones, función hepática con ligero aumento de bilirrubina a expensas de la bilirrubina directa (ver tabla 2). Urinálisis de ingreso sin alteraciones.


Tabla 1. Biometría hemática completa de ingreso. Hospital Santo Tomás. Panamá, 2012


Hemograma

16/7/2012

Valores Normalesnormales

Hb (g/dL)

14.7

13.5 – 17.5

Hcto (%)

42

39 – 49

VCM (fL)

85.8

80-100

HCM (pg/celcél)

30.1

26-34

Glóbulos Blancos blancos (cel cél x 103x µL)

6.9

4.5 – 11

Neutrófilos (%)

84.0

57-67

Plaquetas (plq x 103 x µL)

257

150 - 450

VCM: Volumen corpuscular medio

HCM: hemoglobina corpuscular media


Tabla 2. Química sanguínea al Ingresoingreso. Hospital Santo Tomás. Panamá, 2012.


Química Sanguíneasanguínea

16/7/2012

Valores normales

Glucosa (mg/dL)

96

70-115

Creatinina (mg/dL)

1.0

0.6-1.2

Nitrógeno de Urea urea (mg/L)

21

7-18

Na+ (mmol/L)

139

135-145

K+ (mmol/L)

3.7

3.5-51

Calcio (mg/L)

9.8

8.4-10.2

Proteínas Totales totales (mg/L)

6.3

6.0-8.0

Albúmina (mg/L)

3.5

3.5-5.5

Bilirrubina Total total (mg/L)

1.3

0.2-1.0

Bilirrubina directa (mg/L)

1.1

0.0-0.2

ALT (U/L)

26

7-40

AST (U/L)

42

7-40

ALT: Alanina-amino-transferasa

AST: Aspartato-amino-transferasa.


Se le realiza ultrasonido renal en Julio julio 2012 que evidencia masa renal izquierda en región media que tiene borde calcificado y discreto fluido perirrenal, con calcificación renal izquierda agregada.
En la tomografía computada abdominopélvica del 26 de julio se evidencia masa con densidad sólida de forma más o menos redondeada, con bordes bastante definidos que compromete la porción central del riñón izquierdo. Mide aproximadamente 8 cm en el diámetro anteroposterior, 6 cm en el transverso y 7 cm en el longitudinal (Ver ver Figura 1). La masa parece contenida dentro de la cápsula renal y no condiciona infiltración a la grasa perirrenal ni a los espacios pararrenal anterior o posterior. Se observa defecto focal hipodenso, de forma nodular que compromete el lóbulo caudado del hígado el cual mide 4 cm. En el borde postero-inferior del bazo igualmente se reconoce defecto focal que mide 1.5 cm con esplenomegalia. Existen pequeñas adenomegalias tanto en la región retrocrural derecha como en las regiones interaorto-cava y periaórtica que miden en promedio 1.5 cm (Ver ver Figura 2). Se observa “apolillamiento” de hemipelvis, trocánter y ala del sacro izquierda secundarias a lesiones osteolíticas.

Radiografía de Tóraxtórax, EKG y colonoscopía colonoscopia sin alteraciones evidentes. Marcadores tumorales negativos.c:\users\carlos\desktop\imágenes car prl\20121122_083537.jpg




Figura 1. TAC abdominopélvico. Corte transversal T12. Hospital Santo Tomás. Panamá 2012. Masa hipodensa en porción central de riñón izquierdo.



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Figura 2. TAC abdominopélvico. Corte Coronalcoronal. Hospital Santo Tomás. Panamá 2012. Defecto focal hipodenso, de forma nodular que compromete el lóbulo caudado del hígado de 4 cm. “Apolillamiento” de hemipelvis, trocánter y ala del sacro izquierda secundarias a lesiones osteolíticas.


Diagnóstico Diferencial diferencial (Ver ver Tabla 3)
Tabla 3. Diagnóstico Diferencialdiferencial. Hospital Santo Tomás. Panamá, 2012.

Enfermedad

Características Compatiblescompatibles

Características Incompatibles incompatibles

Carcinoma de Células células Renalesrenales

Dolor en flanco abdominal, pérdida de peso, astenia, adinamia. Masa Hipodensa hipodensa en riñón solitaria, presenta metástasis.

Masa palpable, ni hematuria, no presentó hipertensión arterial.

Carcinoma de Células células Transicionalestransicionales

Pérdida de peso y dolor abdominal.

Hematuria macro ni microscópica. Lesión sólida renal.

Pielonefritis Xantogranulomatosaxantogranulomatosa

Pérdida de peso y dolor en flancos, presencia de masa hipodensa en riñón.

Fiebre, infecciones crónicas, litiasis renoureteral.

Oncocitoma Renal renal

Dolor en flancos y masa hipodensa en riñón.

Hematuria, dolor y presenta metástasis.

Cáncer diseminado de primario desconocido.

Pérdida de peso, anorexia, astenia, dolor, y múltiples lesiones en diferentes órganos.

Radiografía de tórax, colonoscopía colonoscopia y marcadores tumorales negativos. Lesión única sólida renal.

Linfoma Renal renal Primarioprimario

Presenta dolor en flancos, con pérdida de peso, síntomas constitucionales.

Hematuria.

Masas renales múltiples 60% vs 6% masas solitarias.




Manejo
Se le realiza nefrectomía radical izquierda y se envía a patología el 7 de agosto de 2012; que reportó lesión firme nodular que ocupa polos superior, medio e inferior, que mide 8x7x7 cm. Al estudio histopatológico se observa neoplasia maligna pobremente diferenciada con estudios de inmunohistoquímica CD 45+, CD 20+, CD3 negativo, Citoqueratina citoqueratina AE1/AE3 negativo y sinaptofiscina negativo. Hallazgos consistentes con linfoma B difuso de células grandes.
Paciente sin reevaluación postquirúrgica, reingresa, por motivos socioeconómicos, el 15 de noviembre de 2012 en mal estado general, caquéxico, con atrofia muscular marcada, dolor en extremidades inferiores, columna sacra y lumbar, severa incapacidad funcional, pérdida de peso de más de 13,6 kg involuntarias y estreñimiento de ± 2 semanas de evolución. Cardiopulmonar estable. Abdomen globoso, ruidos hidroaéreos de baja intensidad, doloroso a la palpación superficial y profunda en los cuatro cuadrantes, no se palpa visceromegalia y con timpanismo aumentado.

Por condición y estadio de la neoplasia, se le ofrece manejo conservador y cuidados paliativos con referencia al Instituto Oncológico Nacional (ION).


En los laboratorios realizados en el reingreso se observa hemograma sin alteraciones (ver tabla Tabla 4), química sanguínea con deterioro de la función renal, aumento de la bilirrubina total a expensas de la directa, alteración eletrolítica con hiponatremia e hipercalcemia (ver tabla Tabla 5) y urinálisis con leucocituria y bacteriuria.(ver tabla Tabla 6)
Tabla 4. Biometría hemática completa de reingreso. Hospital Santo Tomás. Panamá, 2012


Hemograma

15/11/12

Valores de referenciaNormales

Hb (g/dL)

13.4

13.5 – 17.5

Hcto (%)

40.9 %

39 – 49

VCM (fL)

89.3

80-100

HCM (pg/celcél)

30.0

26-34

Glóbulos Blancos (cel cél x 103x µL)

7.8

4.5 – 11

Neutrófilos (%)

68.5

57-67

Plaquetas (plq x 103 x µL)

350

150 - 450

VCM: Volumen corpuscular medio



HCM: hemoglobina corpuscular media

Tabla 5. Química sanguínea de reingreso. Hospital Santo Tomás. Panamá, 2012.


Química Sanguínea

15/11/12

Valores de referenciaNormales

Glucosa (mg/dL)

89

70-115

Creatinina (mg/dL)

2.9

0.6-1.2

Nitrógeno de Urea urea (mg/L)

50

7-18

Na+ (mmol/L)

127

135-145

K+ (mmol/L)

3.7

3.5-51

Calcio (mg/L)

14.4

8.4-10.2

Proteínas Totales totales (mg/L)

6.7

6.0-8.0

Albúmina (mg/L)

2.9

3.5-5.5

Bilirrubina Total total (mg/L)

3.5

0.2-1.0

Bilirrubina directa (mg/L)

2.7

0.0-0.2


Tabla 6. Urinálisis de reingreso. Hospital Santo Tomás. Panamá, 2012.


Urinálisis

15/11/12

Valores de referenciaNormales

Eritrocitos x Campocampo

2-3

0-3

Leucocitos x Campocampo

11

0-5

Bacterias

++++

-

Proteínas

-

-

Sangre

+

-

Densidad Específicaespecífica

1020

1.002-1.030



Diagnóstico Definitivodefinitivo

Linfoma B Difuso difuso de Células células Grandesgrandes, Renal renal Primario primario Izquierdo izquierdo - Estadío estadio IV.




Revisión Bibliográficabibliográfica
Epidemiología

La incidencia del Linfoma linfoma No no Hodgkin ha incrementado progresivamente en los últimos años. La evolución de esta enfermedad muestra un incremento significativo en los pacientes ancianos, con predominio en el sexo masculino. La incidencia de casos de Linfoma linfoma No no Hodgkin que involucra el riñón ha sido reportada entre 2.7% y 6%,4 en comparación con el Linfoma linfoma Renal renal Primario primario cuya incidencia se encuentra 0.7 % de los tumores renales.5, 6 En el 2009, Schniederjan y colaboradores realizaron un estudio de 40 casos de neoplasias linfoides del tracto genitourinario, donde el sitio más común involucrado fue el riñón.7

El Linfoma linfoma Renal renal Primario primario afecta principalmente a pacientes masculinos mayores de 60 años, con una edad promedio de diagnóstico de 64 años.3, 4, 8


Etiopatogenia

La etiología es desconocida, aunque se ha relacionado con diversos factores como procesos inflamatorios crónicos, pielonefritis crónica, síndrome de Sjögren, Lupus lupus Eritematoso eritematoso Sistémico sistémico o el virus Epstein Barr.8

La patogénesis es pobremente entendida debido a que el riñón no contiene tejido linfoide comunmentecomúnmente, por lo que no existe evidencia, actualmente, de que es una enfermedad primaria o una manifestación inicial de una enfermedad sistémica rápidamente progresiva. Se han sugerido dos hipótesis, una plantea que el linfoma podría originarse de los senos linfáticos renales y la otra de los vasos linfáticos localizados cerca de la cápsula renal y de los cordones que entran hacia el parénquima renal.4


Clínica

Las manifestaciones clínicas son similares a otras neoplasias renales. La primera manifestación clínica reportada es el dolor en flanco, además de hematuria, fiebre, masa abdominal, proteinuria, síndrome nefrótico y lesión renal aguda por obstrucción, con oliguria o anuria cuando la afección es bilateral.1, 9 El Linfoma linfoma Renal renal Primario primario debe considerarse ante la aparición de masas renales atípicas o síntomas renales inexplicables.8 En una serie estudiada por Dimopoulos y colaboradores los 6 pacientes presentaron síntomas urinarios sin aumento de nódulos linfáticos periféricos. Es una neoplasia de comportamiento agresivo y rápida diseminación sistémica.


Diagnóstico

Hacer un diagnóstico de Linfoma linfoma Renal renal Primario primario es desafiante. Los hallazgos clínicos no permiten hacer la diferenciación del tipo de neoplasia renal primaria. El rol del estudio imagenológico es crucial. El patrón más comúnmente encontrado, en un 60%, es de múltiples masas de tejido blando de 1 a 3 cm con reforzamiento mínimo. También se puede encontrar como una masa única en un 6% de los casos, como invasión renal de una enfermedad retroperitonel contigua (25-30%) y como infiltración renal difusa en un 20%.5, 10 Los hallazgos en el CAT que diferencian un Carcinoma carcinoma de células renales con un Linfoma linfoma Renal renal Primario primario incluyen la ausencia de calcificaciones, la atenuación homogénea post-contraste, la ausencia de trombos en la vena renal y la ausencia del efecto de masa en los vasos renales y el sistema pielocalicial. La mayoría de los pacientes presentan adenopatías retroperitoneales.9 La Resonancia resonancia Magnética magnética (RM) está convirtiéndose en la modalidad imagenológica de elección para la evaluación de lesiones renales. Se observa hipointensidad en las secuencias T1 sin contraste en comparación con la corteza renal normal y menos reforzamiento en las imágenes con contraste (gadolinio) en el linfoma renal, a diferencia de lo observado en el carcinoma de células renales.9


El diagnóstico definitivo se realiza mediante la biopsia renal. El Linfoma linfoma de Células células B grandes es el tipo histológico más común de los linfomas, siendo reportado en más del 30% de los casos de Linfoma linfoma No no Hodgkin y está dentro de los linfomas más agresivos, aunque encontrar Linfoma linfoma folicular, linfoma linfocítico pequeño y MALToma no es inusual. En caso de pacientes con hallazgos atípicos sospechosos de Carcinoma carcinoma Renal renal Primario primario se recomienda realizar una biopsia renal percutánea, la cual tiene una sensibilidad del 70-92% y una especificidad del 100%.4,9
El paciente presentó una historia de corta evolución e inicialmente se consideró un posible diagnóstico de Carcinoma carcinoma de células renales con metástasis a hígado, ganglios paraaórticos, bazo y tejido óseo, debido a la clínica y la epidemiología, por lo que se le realiza una nefrectomía radical izquierda. Sin embargo, luego de realizar el estudio histopatológico e inmunohistoquímico; el cual reportó un Linfoma linfoma B difuso de células grandes en estadio IV B por presentar enfermedad difusa en tejido hepático, esplénico, óseo y síntomas B como pérdida de peso. La lesión renal secundaria a un Linfoma linfoma No no Hodgkin es una característica tardía e insidiosa, que algunas veces se presenta durante o luego de la quimioterapia, generalmente es asintomática y diagnosticada por CAT, RM o autopsia.1,11 El paciente presentó un inicio rápido de síntomas relacionados con una masa renal que al ser evaluada confirmó su presencia con compromiso de lesiones pequeñas en hígado, bazo y nódulos paraaórticos, sugiriendo que el órgano primario comprometido era el riñón izquierdo, con afección secundaria de los demás órganos.1

Debido a la baja incidencia y manifestación clínica similar al carcinoma de células renales, la sospecha de linfoma renal primario no se considera inicialmente, por lo que el paciente es diagnosticado con el estudio histopatológico luego de una nefrectomía radical innecesaria.1


Tratamiento

El tratamiento actualmente indicado consiste en quimioterapia CHOP (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Prednisona) + Rituximab, según el The Revised International Pronostic Index (R-IPI).4,12 El Rituximab es un anticuerpo monoclonal murino/humano que se une específicamente al antígeno CD20, que se expresa en más del 95% de todos los linfomas No no Hodgkin de células B y actúa restableciendo las funciones efectoras inmunes para mediar la lisis de las células B. 12

La Nefrectomía nefrectomía total no está indicada, especialmente si es posible realizar un diagnóstico preoperatorio, excepto en los casos de linfoma renal primario debido a Epstein Barr sobre injerto renal, donde está indicada la transplantectomía y el pronóstico es más favorable.8
Pronóstico

La supervivencia es extremadamente baja, aproximadamente el 75% de los pacientes muere el primer año luego de la cirugía4, 9; sin embargo, el pronóstico ha mejorado en los últimos años con un diagnóstico temprano y la quimioterapia sistémica. El estadio temprano de un linfoma agresivo como el linfoma renal primario es altamente curable con quimioterapia sistémica; sin embargo, sólo el 41-53% de los pacientes con enfermedad avanzada sobreviven y se encuentran libres de enfermedad a 3 años de haber recibido tratamiento, especialmente cuando hay una sobreexpresión de Bcl-2.3,4, 6, 8 9,12


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