Incontinencia urinaria Dra. Morera Incontinencia urinaria



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Incontinencia urinaria Dra. Morera

  • Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrada y que constituye un problema social o higiénico para la persona.

  • Es importante que cuando se valoran a estas pacientes, es preferible que vengan con la vejiga llena, porque si no, no se va a evidenciar mucho la pérdida de orina.

  • Si la paciente o la familia refiere que pierde orina y la paciente dice que no es problema, no se le da tratamiento. Por lo tanto, todos los mecanismos de diagnóstico y tratamiento lo vamos a utilizar en aquellas pacientes que lo consideran importante.

  • Enuresis: micción normal o completa que ocurre en un momento o lugar inapropiado o inaceptable.

  • Se puede dar durante el sueño, generalmente en niños como una enuresis nocturna, pero también puede ser en una paciente que está hablando y de pronto se orinó, ya sea por un problema psiquiátrico, por ser adulto mayor o lo que sea pero que sea una micción completa.



Clasificación funcional de la incontinencia:


  • Incontinencia de esfuerzo

  • Urge-incontinencia

  • Incontinencia por rebosamiento

  • Incontinencia mixta (esfuerzo + urge-incontinencia)

Es importante clasificar a la paciente y reconocer cual es la que le molesta más, porque de eso va a depender el tratamiento.

  • Incontinencia de esfuerzo: es la paciente que dice que se le sale la orina cuando tose, sube gradas, camina, trota, tiene relaciones, etc. Es importante el tipo de actividades porque de esto va a depender que tan severo es no es lo mismo una paciente que dice que pierde orina cuando tiene un ataque de asma a una paciente que sube las gradas y va perdiendo.

  • Urge-incontinencia: es la paciente que dice “me dan ganas y si no voy me orino” o “a cada rato tengo que orinar, me dan ganas y voy porque si no se me sale” o “no me da tiempo de llegar al baño”. Es la paciente que conoce el baño de todo lado. La pregunta que debemos hacer es cuantas veces se levanta a orinar en la noche y la paciente responde 5-10 veces. Hay pacientes que dice que le dan ganas pero “si me apuro llego” y otras “es que me dan ganas y se me sale” entonces hay que saber si es urgencia o además incontinencia. La urgencia es que “quiere ir ya” y la urge-incontinencia es que además de eso, se le sale.

  • Incontinencia por rebosamiento: la paciente que dice “yo orino salgo de la casa y a las 6pm que regreso orino de nuevo” y en el día no va al baño. - ¿en el día no le dan ganas? “no” - ¿Qué pasa si tose? “se me sale”, desde las 6 de la mañana la vejiga esta llenísima de orina, no es que los mecanismos estén fallando. También pueden ser pacientes diabéticas que han perdido la sensibilidad y no se dan cuenta de las ganas.



El diagnóstico es CLÍNICO y NO se necesita ningún examen de laboratorio extra para hacer un diagnóstico o clasificar a las pacientes. Ya si se va a pensar en hacer una cirugía, ahí sí se utilizan exámenes complementarios, pero sino no.

  • Incontinencia de esfuerzo: si quisiéramos hacer diagnósticos muy elaborados se tiene que hacer una diferencia entre la incontinencia pura y la deficiencia de esfínter.

Sling

Deficiencia esfinteriana intrínseca: es la que pierde orina a presiones bajas, menos de 60mmH2O, con mínimo esfuerzo, como subir gradas.

  • Incontinencia de esfuerzo pura: tiene que toser y hacer un esfuerzo grande.

Tx: Al final la cirugía va a ser la misma, la cual es la colocación de un Sling pero la diferencia está en qué tan socado lo dejan. Para la deficiencia esfinteriana ahora se está hablando de las inyecciones periuretrales, con las que se inyecta una sustancia alrededor del esfínter para hacerlo más competente.

La actividad que realizan cuando pierden orina indica la severidad de la incontinencia que puede ser:



  • Leve: probablemente mejoran con los ejercicios.

  • Severa: también pueden mejorar con los ejercicios pero la paciente va a seguir con la molestia.



  • Urgeincontinencia: en clínicamente a lo que se le llama vejiga hiperactiva se habla más de este término por la función comercial pero es lo mismo.

  • Idiopática (inestable): es a la que se le hacen todos los estudios y no se encuentra la razón, pueden ser infecciones (cistitis y prostatitis), obstructivas (estenosis uretral, Sling) u otras (edad, litiasis, Ca vesical in situ).

  • Neurogénica (hiperreflexia): paciente con un ACV, una lesión medular, Parkinson o Esclerosis múltiple (en esta generalmente no se ve al inicio de la enfermedad, sino cuando ya está avanzada).



  • Incontinencia por rebosamiento: puede ser:

  • No obstructiva: la más frecuente es la paciente diabética que ha perdido sensibilidad y tiene malos hábitos.

  • Obstructiva: es más frecuente en hombres con alguna obstrucción por cirugía o próstata grande o en la mujer que tiene un antecedente de un procedimiento donde se le lesionó la uretra, un parto traumático, algún tipo de dilatación, entre otras.

Frecuencia


Este gráfico es importante porque muchos colegas y pacientes piensan que su problema es que “tienen la vejiga baja y se les sale la orina”. La mayoría se personas asumen que si se habla de incontinencia es de esfuerzo que tiene que ver con que la vejiga se bajó, y no siempre es así.

Si se ve el porcentaje de la incontinencia solo de esfuerzo, efectivamente es la más frecuente, pero si se suman los porcentajes de los otros dos tipos donde el componente de urgencia es muy alto, estas son más frecuentes que la de esfuerzo. Muchos no piensan en estos diagnósticos, por lo que es tan importante tomar en cuenta la clínica.



  • Incontinencia de esfuerzo: más en JÓVENES, que son las que generalmente no consultan. Estos casos se manejan más conservadoramente por la posibilidad de que tengan hijos.

  • Vejiga hiperactiva: más en mujeres MAYORES (más de 60 años)

Todos los cambios del sistema urogenital después de la menopausia, predispone a la urgencia.

Entonces es importante ver que la incontinencia de tipo mixta es muy usual.


Diagnóstico


Historia Clínica Dirigida

  1. ¿Desde cuándo ocurre?  si las pacientes dice que tiene tres meses que le duele y se le sale la orina puede tener una infección urinaria. Para estudiarla la paciente debe tener al menos un año.

  2. ¿En qué momento ocurre?  Cuando tose, estornuda, cuando tiene relaciones o en cualquier momento. Me permite ver tipo de incontinencia y severidad. Si se moja las manos le dan ganas de orinar es una vejiga hiperactiva.

  3. ¿Padecimientos asociados?  paciente con Parkinson que no ha sido diagnosticada.

  4. ¿Está tomando alguna medicación?  los síntomas se pueden asociar al inicio de algún tratamiento.


  • Prevalencia de trastornos pélvicos asociados a la incontinencia urinaria

    38%  se asocia a prolapsos

    20%  se relaciona a incontinencia fecal

    • Hay que preguntarlo porque a la paciente le da mucha pena y no lo dicen si no se les pregunta. Altera mucho la calidad de vida.
    ¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES LA MOLESTIA?  Muy importante. Si la paciente no le molesta NO SE LE HACE NADA que siga usando el método que le permite estar cómoda.

Examen Físico

  1. Examen abdominal: buscar masas que puedan comprimir vías urinarias.

  2. Examen vaginal: buscar cistocele, rectocele… puede dirigir el tipo de manejo o cirugía que le conviene más a la paciente, por ejemplo. la cirugía podría corregir además de la incontinencia un cistocele. También orienta para elegir cuál especialista debe ser quien realice la cirugía: urólogo, ginecólogo, o alguien que esté entrenado en uroginecología (este último resuelve más en casos de trastornos pélvicos asociados)

  3. Examen neurológico

  • Status mental: descartar enfermedad mental o causas de enuresis.

  • Movilidad: evaluar para ver si es candidata a una operación. Preguntar por antecedentes de avc.

  • Valoración musculatura pélvica: se realiza mediante el tacto. Entonces se debe pasar a la paciente a examinarla, ponerle los dedos en la vagina y decirle que aprete, esto para ver la sensibilidad (¿Siente los dedos?) y valorar la fuerza muscular diciéndole primero que apriete y luego que sostenga

  • Evaluación sensorial y motora sacra:

Laboratorios

  • EGO: para descartar una ITU que sea lo que descompensa la vejiga. Si sale hematuria investigar también pos Ca de vejiga

  • Urocultivo

Gabinete

  • Ultrasonido:

    • Valorar vía superior ver si hay dilatación ureteral, las pacientes con vejigas hiperactivas muy severas por la presión de la vejiga causa reflujo y se de dilatación de los uréteres. En caso de tener una paciente con esta situación se debe colocar una sonda ya que se debe solucionar la situación como sea ya que se puede llegar a dar daño renal.

    • Buscar alguna deformidad.

  • Residuos: ver cuánto queda, los libros mencionan residuos de 70, 80 y 100. Cuando una paciente maneje más de 100 de residuo se le pone una sonda (cateterización intermitente o sonda fija)

  • Opcionales: solo en casos especiales:

  • Urodinamia: se deja de último:

  1. Paciente que se va a operar SOLO en caso de tener DUDAS! NO sirve para indicar un cirugía, pero si se encuentra algo anormal pueda que contraindique el procedimiento quirúrgico.

  2. Cuando el tratamiento que se le da no funciona

  3. Cuando se operó y no funciono.

  • Cistoscopía: si sospecho de Ca de vejiga

  • Radiografía (Pielograma)

Tratamiento


  1. Para incontinencia de esfuerzo y urge-incontinencia

  • Micción en horario: se le dice a la paciente que cada dos o tres horas va a ir a orinar como máximo.

  • Control de ingesta de líquidos

  • Ejercicios pélvicos: Se evalúa en seis semanas a la paciente siguiendo las indicaciones anteriores



EJERCICIOS DE KEGEL: 6 semanas de 3 series de 12 con 5 seg de apretar y 5 seg de relajación entre cada repetición Cuando la paciente realiza los ejercicios bien hechos, llegan a mejorar significativamente (demostrado por estudios)  EVIDENCIA NIVEL 1

  1. Para incontinencia por rebosamiento:

  • Cateterismo: si tiene más de 100, ya sea cateterismo intermitente o permanente. (no hay evidencia de aumento de infecciones urinarias por cateterismo intermitente si la mujer lo sabe hacer) Se puede cateterizar unos 2-3 veces al día, o cuando lo sienta necesario.

Ejercicios Pélvicos


  • En mujeres con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo buscan mejorar la función de la musculatura pélvica.

  • En pacientes con Vejiga Hiperactiva el objetivo es inhibir la hiperactividad del detrusor. Se le dice a la paciente que cuando sienta las ganas empiece a realizar el ejercicio se inhibe la micción. Les llega a dar chance de llegar al baño.

*Se pueden recomendar en mujeres con enfermedades del colágeno o bien desde el inicio del embarazo como forma preventiva ante un posible parto vaginal.

Es importante valorar a la paciente PORQUE HASTA EL 25% DE LAS PACIENTES NO LOGRAN REALIZAR LA CONTRACCIÓN entonces de nada sirve mandarle a hacer los ejercicios. Estas pacientes aprietan la panza, los muslos pero no logran apretar la vagina, entonces hay que enseñarles o ayudarles con la electroestimulación.


Electroestimulación


  • Se le realiza a las pacientes que definitivamente no logran hacer los ejercicios pélvicos o tienen alguna contraindicación para la cirugía.

  • La Electroestimulación son estímulos eléctricos que van a hacer que los músculos se contraigan.

  • Se hacen usualmente 12 sesiones con la paciente, de 20 minutos.

  • La paciente llega se acuesta y se relaja y se le ponen los transductores.(hay vaginales, anales y uno que se pone a nivel del nervio tibial,en el hospital solo hay vaginales)

  • Igual se le recomienda que siga intenta realizar kegel.

  • Se le realiza a pacientes con vejigas hiperactivas que no han tenido buena respuesta a los medicamentos, con incontinencia anal (se les pone uno vaginal y uno anal) y en pacientes con incontinencias leves que no logran hacer los ejercicios.



  1. Incontinencia de esfuerzo: el tratamiento de primera línea son los ejercicios de Kegel. Si no mejora después de las seis semanas se le realiza cirugía. Si la paciente quiere, porque tiene un 80% de probabilidad de quedar bien y puede tener efectos secundarios.



  1. Urge-incontinencia: tratamiento de primera línea también son los ejercicios de Kegel y si es postmenopáusica hay que darle estrógenos vaginales, pero si se tiene muy claro el diagnostico (hay pacientes que son muy evidentes) se inicia de una vez con medicamentos antimuscarínicos.



  1. Incontinencia por rebosamiento: cateterismo.


Vejiga hiperactiva


Es un problema en el llenado. La vejiga se empieza a distender, normalmente la vejiga tiene la capacidad de distenderse y no aumenta la presión vesical, pero en este caso comienza a contraerse el detrusor y por lo tanto En las pacientes con vejiga hiperactiva la presión empieza a aumentar más rápidamente.

Clínica:

  • Orina muy seguido

  • Deseo urgente

  • Incontinencia (se le sale)

  • Orina muchas veces durante la noche

Tratamiento:

Tolterodina y oxibutinina son las drogas de primera elección en pacientes con vejiga hiperactiva. Tanto la tolterodina como la oxibutinina son nivel de evidencia A, la diferencia está en los efectos adversos.

  1. El efecto consiste en:

  • Disminuyen la frecuencia urinaria

  • Aumentan el volumen al cual ocurre la primera contracción

  • Aumentan la capacidad vesical.

  • Reducen la frecuencia de las contracciones del músculo detrusor.

  • Disminuyen urgencia incontinencia

  • Disminuyen la presión intravesical



  1. El uso de estrógenos en mujeres postmenopáusicas ha mostrado muy buenos resultados:

  • 57% mostró mejoría / cura con estrógenos

  • 28% mostró mejoría / cura con placebo

RESUMEN:

1) Abordaje de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo




*Duloxetina: antidepresivo pero también mejora la incontinencia de esfuerzo

*Inyecciones periuretrales

2) Abordaje de Vejiga hiperactiva


*El residuo se mide pidiéndole a la paciente que orine y luego pongo la sonda para ver cuanta orina se quedó en la vejiga. Si es menor a 100 la paciente puede manejarlo, pero ya más no.







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