Generalidades el trauma facial



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Curso de cirugía reconstructiva TRAUMA FACIAL

Dr. Pastor Pacheco


GENERALIDADES

El trauma facial: asociado a multiples factores, el paciente debe ser visto de forma integral

  • Requiere un acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética, funcional y vital variables.

  • Manejo dirigido a reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial.

  • Su incidencia ha ido en aumento.

  • Cada vez se presentan traumatismos de alta energía, más complejos debido a accidentes automovilísticos, agresiones físicas, arma de fuego o deportes extremos. !

  • Los territorios anátomo-funcionales que convergen en la cara y el cuello, son diversos y extremadamente complejos por lo que involucra manejos multidisciplinarios.

CLASIFICACION Se puede dividir en:



  • Trauma de Tejidos Blandos

  • Traumatismos óseos

  • Cráneofaciales (Tercio Superior).

  • Máxilomalares (Tercio Medio).

  • Mandibulares (Tercio Inferior)

SEMIOLOGIA

Es indispensable una buena historia clínica y un examen físico completo que incluya el mecanismo del trauma ya que una escoriación, contusión o laceración puede ser la manifestación superficial de una fractura subyacente o de otras lesiones más graves.
EVALUACION INICIAL

Se debe priorizar las lesiones, son traumas severos que pueden comprometer la vida del paciente, pero al igual que cualquier trauma se deben seguir las siguientes pautas:



  • A: Mantenimiento de la vía aérea y control de columna cervical.

  • B: Manejo de la respiración y ventilación.

  • C: Manejo de la circulación sanguínea con control de hemorragias.

  • D: Déficit neurológico.

  • E: Exposición/control ambiental: desvestir completamente al paciente previniendo la hipotermia


INSPECCION: Se debe valorar la presencia de asimetrías, aplastamientos, sitios de pérdida de tejido y deformidades faciales por alargamiento de los diámetros vertical o transverso. Hay que ver todo el paciente, para que no se nos pase ninguna lesión acompañante (abdominal, torácica, etc).
VALORACION DE TEJIDOS BLANDOS

Se deben buscar equimosis, laceraciones, secreciones o hemorragia y a la vez evaluar la movilidad y sensibilidad facial por medio del examen de los pares craneales, especialmente VII y V, pues fragmentos óseos pueden llegar a romperlos.


Trigémino:

- Supraorbitario y supratroclear: sensibilidad de la frente y del párpado superior.

- Infraorbitario: sensibilidad de la mejilla, el párpado inferior y vertientes nasales.

- Mentoneano: sensibilidad del labio inferior y del mentón y movilidad de los músculos de la masticación.


Nervio facial:

- Rama témporo facial.

- Rama cérvico facial: movilidad de los músculos de la mímica.

EVALUACION TERCIO SUPERIOR

Inspección:



  • Debe ser desde distintos ángulos (tangencial desde arriba, tangencial desde abajo y de frente).

  • Lesiones en la cabeza pueden corresponder a fracturas de la pared anterior del seno frontal. Asimetrías o deformidades en el cuerpo de la ceja a fracturas de techo de órbita. Lesiones en la cola de la ceja a fracturas de base de cráneo.

Palpación:



  • Se deben palpar las superficies y rebordes óseos, como el reborde orbitario superior.

  • Movilización de un segmento facial, puede ser indicio de fractura LeFort II o “disrupción craneofacial”(no hay LeFort sin signo de pinza positivo).


EVALUACION TERCIO MEDIO (nasal)

Inspección: por ser la parte más saliente de la cara es la que más se fractura.



  • Asimetrías.

  • Acortamientos de un lado de la pirámide nasal (fractura cabalgamiento).

  • Alargamientos (fractura disrupción), así como restos de sangre en las fosas nasales o vibrisas.

  • Tabique nasal, buscar que no hayan hematomas, si hay simplemente drenarlo con una agua y ponerle un taponamiento y eso corrige.

  • Si hay salida de líquido cristalino continuo, con posible cefalea, descartar rinorraquia, ruptura de la bóveda donde saldría liq cefalorraquideo.

Palpación:

  • Deben identificarse áreas de dolor a palpación, crepitación e irregularidades óseas.


EVALUACION TERCIO MEDIO (orbitario)

Inspección:



  • La alteración del ángulo externo orbitario indica fractura de cigomático y del ángulo interno fractura etmoidal.

  • Pueden observarse distopias oculares como enoftalmos y diplopía por fractura de cigoma, se produce por un entrampamiento de los mms oculares.

  • Buscar anormalidades de campos visuales, agudeza visual, diplopía y alteraciones del reflejo pupilar.

  • Descartar lesiones del sistema lacrimal, así como de los ligamentos cantales.

  • Asimetrías malares o dificultad para la oclusión de la boca por fractura de arco cigomático.

Palpación:

  • Escalones en cola de ceja en reborde orbitario inferior son patognomónicas de fractura malar.

  • Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbitario puede significar fractura de piso orbitario. Se puede evaluar con rx de Waters.


EVALUACION TERCIO MEDIO (maxilar)

Inspección:



  • Lo principal es valorar la presencia o no de oclusión.

  • Los movimientos de excursión de la mandíbula, oclusión dentaria, odontalgia, irregularidad o pérdida de piezas dentarias. 40fig9

Palpación:

  • Se debe palpar y explorar para descartar los diferentes tipos de fracturas de LeFort.

  • Signo de la pinza con movilización de maxilar sin incluir la pirámide nasal: Fractura LeFort I.

  • Pueden apreciarse segmentos móviles de piezas dentales que indican fracturas alveolares.

  • Si se mueve todo el tercio medio es LeFort III, si se mueve maxila y nariz LeFort II (ver más adelante la clasificación).



EVALUACION TERCIO INFERIOR (mandibular)

Inspección: debe ser intra y extraoral.



  • Desviaciones.

  • Asimetrías.

  • Dificultad para ocluir, siempre revisar por fracturas de cóndilos.

  • Si se presenta la “cara de luna llena” con hematoma del piso de la boca y del cuello, debe pensarse en fractura de varios segmentos de la mandíbula.

Palpación extra-intraoral

  • Buscar escalones o asimetrías.

  • Palpar piso de boca.

  • Mayoría de lesiones están en el cuerpo, ángulo y cóndilos por lo que siempre se deben revisar los cóndilos: si hay fractura no se palpa el cóndilo.



ESTUDIO POR IMÁGENES

Se realizan una vez que el paciente esta estable. Siempre se deben realizar en compañía de alguien capacitado para realizar RCP o vía aérea quirúrgica de emergencia (cricotiroidotomía) en caso de ser necesario.


En estos estudios se incluyen:

1. Radiografías simples: más fácil acceso. Una de las que puede brindar mayor información es la rx de Waters, en ella se puede ver el reborde supra e infra orbitario, el proceso frontal del malar, la proyección hacia el arco cigomático, el piso orbitario y los senos paranasales. Otras como la proyección de Caldwell nos permiten ver el proceso mandibular, o el foramen óptico con otros tipos de proyecciones más específicos.

2. Perfilograma. Permite ver nariz.

3. Rx Panorex u ortopantografía. Difícil de conseguir, permite ver la totalidad de la mandíbula.

4. TAC (estándar de oro)

5. RM (tejidos blandos)

6. Arteriografía. Cuando hay hemorragias muy severas permite la embolización.
TRATAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS


  • Es muy importante el lavado de las heridas, el tratamiento antibiótico, la hemostasia y poner suturas para ayudar mientras se refiere si es muy extensa (esto en nuestro caso de médicos generales). La cobertura antibiótica inicialmente debe ir contra Gram positivos, entonces podemos ponerle por ejemplo ampicilina y demás que vayan dirigidos contra estos. Se complican cuando se quedan en el hospital que pueden agarrar otras bacterias más agresivas.

  • Cierres primarios, idealmente en forma inmediata.

  • Considerar el cierre retardado de las heridas en caso de heridas contaminadas o tejidos contundidos.

  • La probabilidad de la contaminación aumenta con rapidez y es directamente proporcional al tiempo que ha transcurrido desde el traumatismo.

  • Los hematomas representan un medio de cultivo ideal, por lo tanto la hemostasia debe ser meticulosa y si es necesario se dejará drenaje.

  • En forma tardía, con edema extenso de los tejidos, hematomas subcutáneos y aplastamientos, o cuando los bordes de la herida están muy contundidos y presentan zonas desvitalizadas es preferible retrasar el cierre de la herida

  • Debridamiento limitado para extirpar los tejidos afectados.

  • Son también importantes las curaciones, la administración de antibióticos y la vacunación antitetánica una vez hechos los cierres pertinentes.

Estructuras importantes que siempre hay que revisar:





  • Nervio Facial.

  • Nervio Trigémino.

  • Conducto Parotídeo

  • Conducto Submaxilar.

  • Sistema lacrimal.





FRACTURAS MANDIBULARES

La mandíbula es un hueso al cual casi cualquier fuerza externa puede fracturarla. Causas comunes incluyen los accidentes deportivos, caídas ,peleas o accidentes de tránsito, en estos últimos primero deben descartarse lesiones que comprometan la vida.


Anatomía

El proceso coronoides no es tan frecuente que se fracture, mientras que el cóndilo sí. Los músculos relacionados con este hueso son los del grupo posterior o mm. de la masticación y los del grupo anterior o depresores, esos son:




  • Grupo posterior (cierran) - Temporal. - Masetero. - Pterigoideo lateral. - Pterigoideo medial.

  • Grupo anterior (abren) - Geniohiodeo. - Milohiodeo. - Geniogloso. - Digástrico.



Estos músculos pueden tanto desplazar como mantener los fragmentos en su lugar, y de ahí que hayan fracturas favorables y desfavorables. edent


Clasificación

  • Según localización.

  • Según condición de los dientes:

    • Clase 1: todos los dientes están presentes, facilita el tratamiento.

    • Clase 2: no están todos los dientes.

    • Clase 3: edentulo total.

  • Según dirección de los trazos y favorabilidad:

    • Horizontal.

    • Vertical.

    • Fractura favorable: línea de fractura que debido a su dirección y a su relación con la tracción ejercida por los músculos tiene poca posibilidad de desplazamiento de los fragmentos, es decir fijan los fragmentos.

    • Fractura desfavorable: línea de fractura que debido a su dirección y a su relación con la tracción ejercida por los músculos tiene gran posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. captura de pantalla 2013-08-28 a la(s) 22.50.08.pngfav defav 1

  • Según compromiso de piel o mucosa.

  • Según patrón de la fractura: simple, en tallo verde o conminuta.


Diagnóstico

  • Al exámen clínico es importante la manipulación bimanual y se puede encontrar: parestésias, dolor, salivación, laceración gingival o de mucosas, perdida dentaria, desviación mandibular, maloclusión y/o halitosis.

  • Estudios radiológicos: rx AP y lateral de cráneo y la ortopantografía.


Tratamiento

  • Restablecimiento de la función y de la eficiencia mandibular.

  • Restablecimiento de la oclusión.

  • Puede requerir:

    • Fijación intermaxilar

    • Fijación rígida

  • Bloqueo intermaxilar: unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, ahora se usan tornillos de fijación intermaxilar además de una gran variedad de placas.

  • Período de inmovilización dependerá de la edad del paciente:

    • Cuatro semanas en niños.

    • Seis semanas para adultos.

    • Ocho semanas en los ancianos.


FRACTURAS CIGOMATICOMALARES

  • Puede darse por agresiones, accidentes de tráfico y traumatismos.


Diagnóstico

Al examen físico puede hallarse:



  • Aplanamiento, equimosis, edemas y hematomas subconjuntivales y periorbitarios.

  • Aspecto antimongoloide al haber inclinación de la hendidura palpebral.

  • Puede haber hemosinus o epistaxis por desgarro de la mucosa del seno.

  • Limitación de la apertura bucal o maloclusión por:

    • Interposición directa de fragmentos óseos (fracturas de arco cigomático).

    • Desplazamiento posterior del cuerpo malar fracturado.

  • Hipoestesia o anestesia al lesionar el n. infraorbitario, afectando sensibilidad de una mitad de la cara y dientes superiores.

  • Contusión del nervio infraorbitario.

  • Diplopia y enoftalmos.

  • Desplazamiento del globo ocular y tejidos orbitarios hacia inferior y posterior.

  • Hematomas de paladar



Clasificación de Knight y North

1. Sin desplazamiento.

2. Del arco cigomático.

3. No rotadas.

4. Rotadas medialmente.

5. Rotadas externamente.

6. Cominutas.
Radiología

Se incluyen estudios simples como:



  • Waters.

  • Caldwell.

  • TAC.

  • Del suelo de la órbita.

En cuanto al TAC, se utiliza para confirmar el dx y nos orienta para el tx. Se ve el plano axial y coronal visualizando las ventanas óseas y de partes blandas. Se pueden realizar reconstrucciones 3D que permite una idea espacial completa previo a la cirugía.
ORBITA

Compuesta por 7 huesos craneofaciales: ala mayor y menor del esfenoides, plato orbital del palatino, cigomático, maxilar, lacrimal, etmoides y frontal.

El mecanismo se da por un trauma directo que aumenta la presión de la cavidad orbitaria. Las fracturas en esta zona se dividen en:


  • Fx de la órbita por estallido.

    • Fx por estallido (Blowout).

    • Fx por estallido impuras.

  • Fx de la órbita sin estallido.

    • Fx lineares malares de la zona malar y maxilar.

    • Fx conminutas del suelo con prolapso del contenido orbitario al seno maxilar.

    • Fx del malar con separación frontocigomática.

NARIZ


Tiene una base superior ósea y una base inferior cartilaginosa, y un dato importante es la irrigación que tiene. Las fracturas tienen etiologías similares a las de otras zonas faciales, agresiones, caídas y accidentes de tráfico y deportivos.
Clasificación de Rohrich

  1. Fractura simple unilateral.

  2. II. Fractura simple bilateral.

  3. III. Fractura conminuta. a. Unilateral. b. Bilateral. c. Frontal.

  4. IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo). a. Con hematoma septal asociado. b. Con laceraciones nasales.

  5. V. Fracturas nasoorbitoetmoidales. Las más complicadas



Diagnóstico

Al examen físico se debe inspeccionar la pirámide nasal y el tabique, así como palpar y evaluar el paso de aire por las narinas, la presencia de crépitos, la sensibilidad, desviación del septo, laceración de mucosa, hematomas, edema nasal o periorbital y equimosis.


Tratamiento Puede ser abierto cuando hay fracturas conminutas o cerrado en fracturas simples.
MAXILA

Conformado por dos pirámides forma parte del tercio medio del esqueleto facial. Es parte de la órbita, nariz y paladar y en el se encuentra el h. cigomático. En el se encuentra el área nasoetmoidal y consta de 4 procesos:





  • Frontal.

  • Cigomático.

  • Palatino.

  • Alveolar.





Clasificación de las fracturas

  • Alveolares: pequeños fragmentos que se desprenden, pueden ser directas o indirectas y el tx consta de fijación intermaxilar.


  • Le Fort I: son horizontales y por encima de los ápices de los dientes superiores, afectando al seno maxilar, el septum nasal, al hueso palatino y a la apófisis pterigoides del esfenoides. La clínica consta de:

    • Movilidad de toda la porción dento-alveolar del maxilar.

    • Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor.

    • Suele haber desviación de la línea media del maxilar y las piezas de un lado están más bajas que las del otro.

    • Edema en el labio superior.

  • Le Fort II: es una fractura piramidal que se extiende a través de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrás por la pared medial de la órbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante zigomático-maxilar. La clínica incluye:

    • Edema de los tejidos blandos del tercio medio.

    • Equímosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.

    • Deformación notoria de la nariz.

    • Aplastamiento y alargamiento de la cara.

    • Dificultad al abrir y cerrar la boca.

    • Mordida abierta.

    • No hay movilidad de malares ni arcos zigomáticos.



  • Le fort III: es una disyunción craniofacial, pasa por la sutura nasofrontal, por la pared medial de la órbita hasta la fisura orbitaria superior, de ésta a la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la órbita hasta la sutura cigomaticofrontal y cigomaticotemporal. Hacia atrás se fracturan las apófisis pterigoides del esfenoides, normalmente a un nivel superior al que aparecen en las otras fracturas de Le Fort. Clínica:

    • Gran edema de la cara, que impide separar los párpados para explorar el globo ocular.

    • Anestesia de las mejillas, con más frecuencia que en la Le Fort II, por afectación del nervio infraorbitario.

    • Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomáticos.

    • Rinorrea.

    • Movilidad de toda la cara.

    • Obstrucción de vías respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.


Diagnóstico


A la inspección se puede ver cualquiera:



  • Epistaxis.

  • Equimosis.

  • Edema.

  • Hematoma subcutáneo.

  • Hematoma de mucosa oral.

  • Fascies de cara de mono.

  • Otorrea

  • Rinorrea

  • Maloclusión




La palpación debe realizarse con los pulga e índice y los estudios radiológicos incluyen la radiología convencional, con proyecciones de Watters, Caldwell y radiografías laterales de cráneo. La TAC está indicada en todas las fracturas del tercio medio facial.

FRACTURAS PANFACIALES

Son fracturas que involucran hueso frontal, tercio medio y mandibular.








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