Endometriosis y adenomiosis Definiciones


Tratamiento médico no hormonal



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Tratamiento médico no hormonal

  • La comprensión de la patogenia de la endometriosis dio lugar a la expectativa de que los nuevos fármacos que afectan la inflamación y a la actividad angiógena pudieran prevenir o inhibir el desarrollo de la endometriosis.

  • Se requiere más investigación en modelos babuinos y en mujeres.

  • Muchas sustancias con el potencial de modificar los mecanismos inmunitarios o inflamatorios implicados en el inicio o la progresión de la enfermedad podrían ser el objetivo de futuras investigaciones en endometriosis.

Inhibición selectiva con factor de necrosis tumoral  (TNF-)

  • En ratas con endometriosis experimental, la proteína de unión al TNF- humano recombinante puede reducir un 64% el tamaño de las lesiones peritoneales de tipo endometrioide.

  • Estudios en babuinos demostraron que los antagonistas del TNF- previenen y tratan de manera efectiva la endometriosis espontánea de los babuinos.

Pentoxifilina

  • En una revisión sistémica no se encontró un efecto significativo de la pentoxifilina en la reducción del dolor, mejora de la fecundidad o recurrencia de la endometriosis.

  • Ningún estudio comunicó los efectos de pentoxifilina en términos de probabilidades de RN vivos por mujer, mejoría de los síntomas relacionados con la endometriosis o efectos secundarios.

Agonistas del receptor  activado por proliferación de peroxisomas

  • Los agonistas del receptor  activado por proliferación de peroxisomas previenen y tratan la endometriosis en modelos roedores y babuinos.

Medicina china de herbolario

  • Se han realizado considerables investigaciones sobre la función de la medicina de herbolario en el alivio del dolor, la mejora de la fecundidad y la prevención de la recurrencia.

  • Una revisión sistemática concluyó que la administración post-quirúrgica de medicina de herbolario puede tener efectos comparables al tratamiento hormonal con gestrinona pero con menores efectos secundarios.

  • La administración oral de la medicina de herbolario podría tener un mejor efecto terapéutico general que el danazol.

  • Son necesarias investigaciones más rigurosas.

Tratamiento de la endometriosis con subfecundidad asociada

  • El tratamiento de la esterilidad asociada a la endometriosis dependerá de la edad, la duración de la esterilidad, la etapa de la endometriosis, la participación de los ovarios, las trompas o ambos en el proceso de la endometriosis, los tratamientos previos, los síntomas dolorosos asociados y las prioridades de la pte, teniendo en cuenta su actitud hacia la enfermedad, el costo del tratamiento, sus medios económicos y los resultados esperados.

Tratamiento quirúrgico

Cirugía para la endometriosis mínima a leve



  • El tratamiento quirúrgico de las mujeres estériles con endometriosis mínima a leve es controvertido.

  • Los resultados de un metaanálisis con dos estudios aleatorizados parece demostrar que la ablación de las lesiones endometriósicas con adherenciotomía para mejorar la fecundidad en la endometriosis mínima a leve es eficaz cuando se compara con la laparoscopía diagnóstica sola.

  • En un estudio canadiense los autores constataron que la resección o la ablación de la endometriosis mínima o leve aumentaban la probabilidad de embarazo en estas pacientes.

  • En un estudio multicéntrico realizado en Italia los resultados no mostraron ningún beneficio de la cirugía en cuanto a la fecundidad.

  • Parece preferible utilizar la información proveniente del mejor de los dos estudios que demuesre que el tratamiento quirúrgico para la endometriosis mínima a moderada parece ofrecer un beneficio pequeño, pero significativo, con respecto a los resultados sobre la fecundidad.

Cirugía para la endometriosis moderada a grave

  • Cuando la endometriosis provoca una alteración mecánica de la pelvis, debe realizarse una intervención quirúrgica para conseguir una reconstrucción de la anatomía pélvica normal.

  • No hay estudios o metaanálisis que repsondan a la pregunta de si la escisión qui´rugica de la endometriosis moderada o grave aumenta el índice de embarazo; parece que hay una correlación negativa entre el estadio de la endometriosis y el índice acumulado de embarazo espontáneo posterior a la extirpación quirúrgica.

Cirugía para los endometriomas ováricos en ptes subfecundas

  • La cistectomía laparoscópica de los endometriomas ováricos mayores de 4 cm de diámetro mejoró la fecundidad cuando se comparó con el drenaje y la coagulación.

Efectos del tratamiento perioperatorio

  • El tratamiento pre-quirúrgico con danazol, agonistas de la GnRH o progestágenos puede ser útil para reducir la extensión de la endometriosis en pacientes con enfermedad avanzada.

  • El tratamiento médico post-quirúrgico rara vez está indicado porque es ineficaz y evita el embarazo y porque los mayores índices de embarazo espontáneo se presentan durante los primeros 6 a 12 meses posteriores a la cirugía conservadora.

Tratamiento hormonal

  • El embarazo está contraindicado o es imposible durante el tratamiento médico de la endometriosis.

  • No hay pruebas de que el tratamiento médico de la endometriosis mínima a leve conduzca a mejores posibilidades de embarazo que el tratamiento expectante.

Reproducción asistida

  • Las técnicas de reproducción asistida (incluyendo la hiperestimulación ovárica controlada con inseminación intrauterina, la FIV y la transferencia intraubárica de gametos) pueden ser opciones de tratamiento de la esterilidad, además de la reconstrucción quirúrgica y el tratamiento expectante.

  • Después de la cirugía conservadora, el 44% concibe in vivo y el 51% de las que no pudieron concebir in vivo y no se someten a técnicas de reproducción asistida tuvieron un índice acumulado de uso de FIV a los 36 meses de esterilidad del 33%.

  • El índice de nacidos vivos/embarazo en curso por ciclo iniciado y por pte fue del 10% y el 20%, respectivamente.

  • Para una discusión completa sobre la aplicación de las técnicas de reproducción asistida en la esterilidad, vuelva a leer el capítulo 32 ().

Tratamiento de las adolescentes

  • El síntoma más habitual que presentan las adolescentes con endometriosis es el dolor cíclico.

  • Otros síntomas menos frecuentes  dolor no cíclico, dispareunia, Sx’s gastrointestinales, menstruación irregular, síntomas urinarios y secreción vaginal.

  • Resulta difícil predecir la presencia de endometriosis en adolescentes con dolor pélvico sólo por los síntomas iniciales porque en ptes evaluadas por laparoscopía con dolor pélvico, con y sin endometriosis, se presentan síntomas similares.

  • Debe considerarse la laparoscopía en las adolescentes con dolor pélvico crónico que no responde al tratamiento médico porque la endometriosis es muy habitual en estas circunstancias (> 70%).

  • Las etapas de la enfermedad más frecuentes en las adolescentes son la endometriosis mínima y leve.

  • Tratamiento de la enfermedad leve  escisión quirúrgica de los implantes en el momento del Dx + administración continua de ACO combinados en dosis bajas (prevención de recurrencia)

  • Tratamiento de la enfermedad avanada  Tx médico por 6 meses, seguido de ACO continuos para prevenir la progresión de la enfermedad. Si no es efectivo, está indicada la cirugía.

  • Los agonistas de la GnRH con tratamiento de rescate deben considerarse sólo para adolescentes mayores de 17 años que han superado la pubertad y la madurez ósea y sólo si los síntomas persisten con otras formas de supresión hormonal.

  • Las obstrucción al flujo menstrual, como las anomalías de Müller, pueden causar el desarrollo temprano de endometriosis en las adolescentes.

  • El absentismo escolar y la incidencia y la duración del uso de ACO para la dismenorrea primaria grave durante la adolescencia son mayores en las mujeres que más tarde desarrollarán endometriosis con infiltración profunda que en aquellas que no.

Tratamiento de las mujeres post-menopáusicas

  • A pesar de los estudios disponibles que apoyan el tratamiento hormonal habitual para las mujeres con endometriosis y menopausia post-quirúrgica, aún se teme que los estrógenos puedan inducir la recurrencia de la enfermedad y sus síntomas.

  • Las pruebas en la literatura médica son insuficientes para recomendar que las pacientes sintomáticas se priven de este tratamiento.

Tratamiento de la endometriosis extragenital

  • El tratamiento de la endometriosis extragenital depende de la localización.

  • Si es posible la escisión completa, éste es el tratamiento de elección.

  • Cuando no sea posible, es necesario el tratamiento médico a largo plazo utilizando los mismos principios del tratamiento médico para la endometriosis pélvica.

Pronóstico

Recurrencia

Después del tratamiento médico



  • Ya que el tratamiento hormonal no “cura” la endometriosis, la recurrencia o, más bien, la persistencia de la endometriosis puede esperarse en casi todas las pacientes de 6 meses a 2 años después de finalizar el tratamiento médico, y se correlaciona de manera positiva con la gravedad de la endometriosis.

Después de la cirugía conservadora

  • La endometriosis tiende a recidivar a no ser que se realice un tratamiento quirúrgico definitivo.

  • El dolor recurre a los 5 años en 1/5 ptes con dolor pélvico tratado mediante la escisión laparoscópica completa de las lesiones endometriósicas visibles.

  • El índice de recurrencia es del 5-20% por año, alcanzando un índice acumulado del 40% tras 5 años.

Después de la histerectomía

  • La probabilidad de que el dolor persista después de la histerectomía es del 15% y el riesgo de que empeore es del 3-5%.

  • No obstante, las ptes con preservación ovárica tienen 6x más riesgo de cirugía futura en aquellas en quienes ambos ovarios se extirparon.

Factores de riesgo para la recurrencia

  • El índice de recurrencia aumenta con el estadio de la enfermedad, la duración del seguimiento y el antecedente de cirugía.

  • La probabilidad de recurrencia parece ser menor cuando la endometriosis se localiza sólo en el lado derecho de la pelvis frente a cuando el lado izquierdo está implicado.

  • El riesgo de recurrencia de la endometriosis se correlaciona con la edad de la paciente: cuanto más joven sea en el momento de diagnóstico, mayor será la probabilidad de recurrencia.

  • La persistencia del dolor pélvico, asociado o no a la menstruación, después de la escisión de la endometriosis puede relacionarse con la adenomiosis, definida como una zona uterina de unión engrosada (> 11 mm) en la RM.

Prevención de la recurrencia

  • Después de la cirugía como tratamiento de primera línea para la endometriosis, debe instarse a las ptes a buscar el embarazo tan pronto como sea posible.

  • De manera alternativa, es deseable el uso de ACO porque varias líneas de investigación sugieren que inhibir la ovulación reduce el riesgo de recurrencia de la endometriosis.

Tratamiento médico de la recurrencia

  • El tratamiento continuo durante 6 meses con desogestrel (75 µg/día) frente a ACO (20 µg de etinilestradiol con 150 µg de desogestrel) produjo una mejoría significativa y comparable tanto del dolor pélvico como de la dismenorrea, con un 20% de hemorragia inesperada en las ptes tratadas con desogestrel y un aumento de peso significativo (15%) en las mujeres tratadas con ACO.

Tratamiento quirúrgico de la recurrencia

  • Los estudios sobre el tratamiento quirúrgico de la endometriosis rectovaginal recurrente están garantizados por las dificultades técnicas peculiares y el alto riesgo de complicaciones asociado a esta desafiante enfermedad.

Cirugía conservadora

  • La probabilidad a largo plazo de recurrencia del dolor después de repetir la cirugía conservadora para la endometriosis recurrente varía de 20-40% por lo que se llevará a cabo una intervención quirúrgica en el 15-20% de los casos.

  • El índice de embarazo espontáneo entre las mujeres sometidas a una reintervención por endometriosis recurrente, asociada a esterilidad es del 20%, mientras que el índice bruto general de embarazo después de una intervención quirúrgica primaria es del 40%.

Histerectomía

  • El resultado de la histerectomía sobre el dolor asociado a la endometriosis parece satisfactorio después del seguimiento a medio plazo.

  • En cerca del 15% de las ptes persisten los síntomas, y en el 3-5% el dolor empeora.

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Adenomiosis

  • La adenomiosis se define como la presencia de estroma y glándulas endometriales dentro del miometrio, a menos de un campo de gran aumento de la base del endometrio.

Incidencia

  • La media de edad de las mujeres sintomáticas suele superar los 40 años, aunque en ocasiones aparece en los primeros años reproductivos.

  • De acuerdo con un estudio, pueden ser factores de riesgo:

    • Aumento de la paridad

    • Menarquia temprana

    • Ciclos menstruales más breves

Patogénesis



Clínica

Síntomas

  • Los síntomas característicos de la adenomiosis son:

    • Sangrado menstrual abundante o prolongado

    • Dispareunia

    • Dismenorrea

  • Los síntomas con frecuencia empiezan 2 semanas antes del inicio de la menstruación y puede que no desaparezcan hasta que ésta cesa.

Signos

  • El útero está aumentado de forma difusa, aunque en general es menor de 14 cm, y con frecuencia es blando e hipersensible, sobre todo en el momento de la menstruación.

  • La movilidad del útero no está restringida y no hay enfermedad ajena asociada.

Diagnóstico diferencial

  • La dismenorrea secundaria es un dolor menstrual cíclico que aparece asociado a otro trastorno pélvico subyacente.

  • El dolor de la dismenorrea secundaria suele empezar 1-2 semanas antes de la menstruación y persiste hasta unos pocos días después de dejar de sangrar.

  • Los mecanismos subyacentes a la dismenorrea secundaria son:

    • Endometriosis

    • Adenomiosis

    • Endometritis subaguda

    • Enfermedad pélvica inflamatoria

    • Dispositivos intrauterinos de cobre

    • Quistes ováricos

    • Malformaciones pélvicas congénitas

    • Estenosis cervical

    • Sinequias intrauterinas (Sd de Asherman)

    • Pólipos endometriales

    • Miomas uterinos

    • Sd de congestión pélvica

Diagnóstico patológico

  • La adenomiosis es un diagnóstico clínico.

  • Las pruebas de imagen, como la ecografía pélvica o la RM, aunque útiles, no son concluyentes.

  • Debido al costo de la RM y la mejoría insignificante en la precisión diagnóstica, no se recomienda este estudio por sistema.

  • Se puede atribuir la dismenorrea secundaria a la adenomiosis en mujeres con útero aumentado de tamaño de forma difusa y prueba de embarazo negativa, pero la confirmación anátomo-patológica sólo puede hacerse en el momento de la histerectomía.

Manejo

  • El tratamiento de la adenomiosis depende de la edad de la paciente y de su deseo de fecundidad futura.

  • El alivio de la dismenorrea secundara provocada por la adenomiosis se asegurará después de la histerectomía, pero pueden intentarse abordajes menos invasivos.

  • Son útiles los AINES, los anticonceptivos orales y la supresión menstrual con progestágenos orales, intrauterinos o inyectables, o con agonistas de la GnRH.

  • El tratamiento sigue el mismo protocolo que el de la endometriosis.

  • La embolización de la arteria uterina puede ser efectiva.




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