Endometriosis y adenomiosis Definiciones



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Confirmación histológica

  • La confirmación histológica es esencial para establecer el diagnóstico de endometriosis, pero el resultado negativo no lo excluye.

  • En la actualidad, todavía es controvertido si debe obtenerse el resultado histológico cuando sólo está presente la enfermedad peritoneal; la inspección visual suele ser adecuada, pero lo ideal es la confirmación histológica de al menos una lesión.

  • En los casos de endometrioma ovárico (> 4 cm de diámetro) y enfermedad con infiltración profunda, se recomienda el estudio patológico para excluir los raros casos de malignidad.

Historia natural, complicaciones y secuelas

  • El afrontamiento de la endometriosis como enfermedad crónica constituye una parte importante del tratamiento.

  • La endometriosis parece ser una enfermedad progresiva en una proporción significativa de ptes (30-60%).

  • En las revisiones seriadas durante un período de 6 meses se observó el:

    • Deterioro (47%)

    • Mejoría (30%)

    • Desaparición de la endometriosis (23%)

  • En otro estudio, tras un periodo de 12 meses:

    • Deterioro (64%)

    • Mejoría (27%)

    • Permaneció sin cambios (9%)

  • Un tercer estudio en 24 mujeres durante un período de 12 meses demostró:

    • Deterioro (29%)

    • Desaparición de la endometriosis (29%)

    • Permaneció sin cambios (42%)

  • Estudios de seguimiento durante 24 meses han demostrado la progresión de la enfermedad en todos los babuinos y en 6 de 7 mujeres.

  • Se ha publicado que las lesiones sutiles y los implantes típicos podrían representar endometriosis nueva y antigua, respectivamente.

  • Un estudio prospectivo a lo largo de 3 años publicó que la incidencia, la extensión del área peritoneal implicada y el volumen de las lesiones sutiles disminuían con la edad, aunque en las lesiones típicas estos parámetros y la profundidad de la infiltración aumentaron.

  • Las lesiones endometriósicas en remodelación (transición entre los subtipos típicos y sutiles) se han encontrado tanto en babuinos como mujeres lo que indica que la endometriosis es un trastorno dinámico.

  • Las características de la endometriosis en el embarazo son variables, y las lesiones tienden a aumentar de tamaño durante el primer trimestre, pero después disminuyen.

  • La endometriosis suele mejorar después del embarazo.

Diagnóstico diferencial

  • La dismenorrea secundaria es un dolor menstrual cíclico que aparece asociado a otro trastorno pélvico subyacente.

  • El dolor de la dismenorrea secundaria suele empezar 1-2 semanas antes de la menstruación y persiste hasta unos pocos días después de dejar de sangrar.

  • Los mecanismos subyacentes a la dismenorrea secundaria son:

    • Endometriosis

    • Adenomiosis

    • Endometritis subaguda

    • Enfermedad pélvica inflamatoria

    • Dispositivos intrauterinos de cobre

    • Quistes ováricos

    • Malformaciones pélvicas congénitas

    • Estenosis cervical

    • Sinequias intrauterinas (Sd de Asherman)

    • Pólipos endometriales

    • Miomas uterinos

    • Sd de congestión pélvica


Manejo médico y quirúrgico actual

Prevención

  • Ninguna estrategia para prevenir la endometriosis ha sido uniformemente satisfactoria.

  • Los anticonceptivos orales (ACO) inhiben la ovulación, reducen de forma sustancial el volumen del flujo menstrual y pueden interferir en la implantación de las células endometriales refluidas; sin embargo, la hipótesis de recomendar ACO para la prevención primaria de la endometriosis no está suficientemente sustentada.

Principios de tratamiento

  • El tratamiento de la endometriosis debe individualizarse, considerando el problema clínico global, incluidos el impacto de la enfermedad y el efecto del tratamiento en la calidad de vida.

  • En la mayoría de las mujeres con endometriosis sería deseable preservar la función reproductora.

  • Muchas ptes con endometriosis tienen dolor y trastornos de la fecundidad al mismo tiempo, o bien pueden desear tener hijos tras el alivio considerable del dolor, lo que complica la elección del tratamiento.

  • Las ptes con endometriosis sintomática pueden tratarse con analgésicos, hormonas, cirugía, reproducción asistida o bien una combinación de estas modalidades.

  • Con independencia del perfil clínico (subfecundidad, dolor o hallazgos asintomáticos), el tratamiento de la endometriosis está justificado puesto que ésta progresará en el 30-60% de las ptes en el primer año tras el diagnóstico y no es posible predecir en qué ptes lo hará.

  • La endometriosis es una enfermedad crónica y su índice de recurrencia es alto después del tratamiento hormonal o quirúrgico.

Tratamiento del dolor asociado a la endometriosis

  • El dolor puede persistir a pesar del tratamiento médico o quirúrgico en apariencia adecuado.

  • Al inicio del plan de tratamiento, debe considerarse un abordaje multidisciplinario que incluya una clínica del dolor y asesoramiento.

  • Debe usarse el abordaje más efectivo, menos invasivo y más barato.

Tratamiento quirúrgico

  • El objetivo de la cirugía es la resección de todas las lesiones endometriósicas visibles y sus lesiones asociadas (lesiones peritoneales, quistes ováricos o endometriosis rectovaginal profunda) y reconstruir la anatomía normal.

  • La laparotomía debe reservarse para las:

    • Ptes con enfermedad en estadios avanzados que no puedan ser intervenidas por laparoscopía

    • Y para aquellas en las que no sea necesario preservar la fecundidad.

  • El resultado del tratamiento quirúrgico en ptes con endometriosis y dolor está influido por muchos factores psicológicos relacionados con la personalidad, la depresión y los problemas maritales y sexuales.

  • Hay una respuesta placebo significativa con el tratamiento quirúrgico: la laparoscopía diagnóstica sin resección completa de la endometriosis alivia los síntomas dolorosos un 50% de las ptes.

  • La extensión y la duración del beneficio terapéutico de la cirugía sobre el dolor relacionado con la endometriosis están mal definidas y el beneficio esperado depende del operador.

  • Tratamiento hormonal pre-quirúrgico  en ptes con endometriosis grave se recomienda que antes del tratamiento quirúrgico se administre una pauta de 3 meses de tratamiento médico para reducir la vascularización y el tamaño nodular.

Endometriosis peritoneal

  • Las lesiones endometriósicas pueden extirparse durante la laparoscopía mediante resección quirúrgica con tijeras, coagulación bipolar o láser (de CO2, de potasio-titanio-fosfato o de argón); no hay pruebas que demuestren la superioridad de una técnica sobre otra.

  • No hay prueba de que la ablación laparoscópica del nervio uterino (ALNU) sea un componente necesario y este tratamiento no tiene por sí solo efecto sobre la dismenorrea asociada al trastorno.

Adherenciotomía

  • La escisión de todas las adherencias relacionadas con la endometriosis (adherenciotomía) debe llevarse a cabo de manera cuidadosa, sin embargo, éstas pueden volverse a formar.

  • Los resultados de una revisión sistemática que incluyó 16 estudios aleatorizados y controlados contraindican el uso habitual de agentes líquidos o farmacológicos para prevenir la formación de adherencias post-quirúrgicas tras la cirugía de fecundidad en las siguientes indicaciones quirúrgicas:

    • Miomectomía

    • Cirugía ovárica

    • Adherencias pélvicas

    • Endometriosis

    • Múltiples indicaciones

Endometriosis ovárica

Técnica quirúrgica



  • Las lesiones ováricas superficiales pueden vaporizarse.

  • El tratamiento quirúrgico de los quistes endometriósicos de ovario es controvertido.

  • La condición primaria para extirpar un endometrioma es asegurarse de que no es maligno.

  • Es preferible un abordaje laparoscópico sobre una laparotomía: menor estancia hospitalaria, recuperación más rápida y disminución del costo hospitalario.

  • Las intervenciones más habituales para el tratamiento de la endometriosis son la escisión de la cápsula del quiste o el drenaje de la pared del quiste con electrocoagulación.

Resultados después de la cistectomía

  • Hay buenas pruebas que la escisión de endometriomas con un diámetro mayor a 3 cm proporciona un resultado más favorable que el drenaje y la ablación, con respecto a la recurrencia del endometrioma y del dolor, en las mujeres que antes eran subfecundas o tuvieron un embarazo espontáneo posterior. Este abordaje quirúrgico debería ser el más favorable para el tratamiento del dolor como síntoma principal, según los datos de dos estudios aleatorizados sobre el abordaje laparoscópico de los endometriomas mayores de 3 cm.

  • Un estudio mostró un aumento en la respuesta folicular del ovario con la estimulación con gonadotropinas en mujeres que habían sido sometidas a cirugía de escisión, en comparación con la cirugía ablativa.

Endometriosis rectosigmoidea y rectovaginal con infiltración profunda

  • La endometriosis con infiltración profunda suele ser multifocal y debe realizarse la escisión quirúrgica completa en una sola intervención con el fin de evitar más de una cirugía, siempre y cuando la paciente esté completamente informada.

  • Se necesitan estudios pre-quirúrgicos de imagen para evaluar el impacto intestinal y urológico de la endometriosis profundamente infiltrante.

  • La escisión quirúrgica de la endometriosis rectosigmoidea y rectovaginal profunda es difícil y en algunos casos se asocia a complicaciones mayores, como la perforación intestinal con peritonitis.

  • Aún se debate si este tipo de endometriosis se trata mejor con el rasurado, la escisión conservadora o la resección con re-anastomosis, mediante laparoscopía, laparotomía o una técnica vaginal asistida por laparoscopía.

Ovariectomía e histerectomía

  • Las intervenciones radicales, como la ovariectomía o la histerectomía total, están indicadas sólo en situaciones graves y pueden realizarse por vía laparoscópica o por laparotomía.

  • Las mujeres de 30 años o menores en el momento de la histerectomía por dolor asociado a la endometriosis tienen mayor probabilidad que las mujeres mayores de presentar síntomas residuales, sensación de pérdida y mayor afectación por el dolor en distintas situaciones de su vida.

  • En mujeres jóvenes ha de considerarse la ovario-salpingectomía bilateral porque consigue un mejor alivio del dolor y se asocia a una menor probabilidad de cirugía futura.

Recurrencia después del tratamiento post-quirúrgico

Tratamiento médico sistémico



  • Hay pruebas circunstanciales de que el uso post-quirúrgico regular de ACO previene de forma efectiva la recurrencia de los endometriomas.

  • Un estudio demostró que el uso post-quirúrgico a largo plazo de ACO cíclicos o continuos reduce y retrasa de forma efectiva la recurrencia de los endometriomas; no se demostraron diferencias importantes entre usuarias cíclcias o continuas, en términos de la recurrencia del endometrioma.

  • Otro estudio mostró que el tratamiento post-quirúrgico médico y dietético permitió una mejor calidad de vida en comparación con el tratamiento placebo.

Tratamiento local

  • El uso post-quirúrgico de un DIU de levonorgestrel mostró una reducción significativa en la recurrencia de los períodos dolorosos en comparación con el grupo control que recibía un agonista de la GnRH.

Tratamiento médico

  • Si la pte quiere el tratamiento de los síntomas dolorosos sugerentes de endometriosis, en ausencia de un diagnóstico definitivo, está indicado el tratamiento empírico que incluye el asesoramiento, la analgesia, el tratamiento dietético, los progestágenos o los ACO combinados.

  • No está claro si los ACO combinados deben tomarse de forma clásica, continua o tricíclica.

  • Puede administrarse un agonista de la GnRH pero no se recomienda por ser más caro y más efectos secundarios que los ACO.

Tratamiento del dolor asociado a endometriosis

AINEs


  • Aunque los AINEs han sido muy utilizados y muchas veces son el tratamiento de primera línea para la reducción del dolor asociado a la endometriosis, el efecto analgésico de éstos no se ha estudiado en su totalidad.

  • El dolor relacionado con la endometriosis es nocioceptivo y las señales nocioceptivas constantes desde las lesiones endometriósicas provocan una sensibilización central manifestada por una hiperalgesia somática y un aumento del dolor irradiado.

  • La eficacia de los AINEs para reducir el dolor relacionado con la endometriosis puede explicarse tanto por el efecto antinocioceptivo local como por la reducción de la sensibilización central, además del efecto antiinflamatorio.

  • Los AINEs tienen efectos secundarios importantes  úlceras gástricas y posible inhibición de la ovulación.

  • Además, las prostaglandinas también están implicadas en el mecanismo de rotura del folículo en la ovulación, motivo por el cual las mujeres que desean quedar embarazadas no deben tomar AINEs en el momento de la ovulación.

Tratamiento hormonal

  • Los estrógenos estimulan el crecimiento de la endometriosis de forma que el tratamiento hormonal suprime la síntesis de estrógenos y así, induce la atrofia de los implantes endometriales ectópicos o interrumpa el ciclo de estimulación y sangrado.

  • Los implantes endometriósicos reaccionan a las hormonas esteroideas gonadales de forma similar, aunque no idéntica al endometrio ectópico  el tejido endometrial tiene diferencias histológicas y bioquímicas con el endometrio normal en cuanto a sus características, como la actividad glandular (proliferación y secreción), la actividad enzimática (17-hidroxiesteroide deshidrogenasa) y la concentración de receptores de hormonas esteroideas (estrógenos, progestágenos y andrógenos).

  • La retirada de la estimulación estrogénica provoca la inactivación celular y la degeneración de los implantes endometriósicos, pero no su desaparición.

  • El alivio del dolor puede ser de corta duración, probablemente porque la endometriosis y el dolor asociado recurren después de finalizar el tratamiento médico.

  • Los ACO combinados, danazol, gestrinona, MPA y los agonistas de la GnRH son todos igual de efectivos, pero difieren en precio y perfil de efectos secundarios.

  • Ya no se recomienda el uso del dietilestilbestrol, metiltestosterona ni otros andrógenos pues carecen de eficacia y tienen efectos secundarios importantes.

  • El efecto del tratamiento médico en términos de alivio del dolor en mujeres con endometriosis rectovaginal parece ser sustancial.

Anticonceptivos orales

  • Los ACO tienen menor costo que otros tratamiento y pueden ser útiles en el tratamiento a corto plazo de la endometriosis, con beneficios potenciales a largo plazo en algunas mujeres.

  • No se ha determinado la significancia a largo plazo de este efecto.

  • Es posible que el uso de ACO cíclicos sirva como profilaxis frente al desarrollo o la recurrencia de endometriosis.

  • No hay pruebas convincentes de que la administración de ACO suponga un tratamiento definitivo; de hecho, los implantes endometriales sobreviven a la atrofia inducida y, en la mayoría de las pacientes, se reactivan al terminar el tratamiento.

  • Para el tratamiento de la endometriosis sirve cualquier ACO que contenga 30-50 µg de etinilestradiol, utilizado en pauta continua.

  • El objetivo del tratamiento es la inducción de la amenorrea que debe mantenerse durante 6 a 12 meses.

Tratamiento médico del dolor asociado a la endometriosis: pautas efectivas (duración habitual: 6 meses)

Medicamento

Administración

Dosis

Frecuencia

Progestágenos

Acetato de medroxiprogesterona

VO

30 mg

Diaria

Dienogest

VO

2 mg

Diaria

Acetato de megestrol

VO

40 mg

Diaria

Linestrenol

VO

10 mg

Diaria

Didrogesterona

VO

20-30 mg

Diaria

Antiprogestágenos

Gestrinona

VO

1,25 ó 2,5 mg

Dos por semana

Danazol

VO

400 mg

Diaria

Gonadoliberina

Leuprorelina

SC

500 mg

Diaria

IM

3,75 mg

Mensual

Goserelina

SC

3,6 mg

Mensual

Buserelina

IN

300 µg

Diaria

SC

200 µg

Diaria

Nafarelina

IN

200 µg

Diaria

Triptorelina

IM

3,75 mg

Mensual

IM, intramuscular; IN, intranasal; SC, subcutánea; VO, vía oral

Progestágenos

  • Efecto antiendometriósico mediante la decidualización inicial del tejido endometrial, seguida de la atrofia.

  • Igual de eficaces que el danazol o los análogos de la GnRH.

  • Más baratos.

  • Menor incidencia de efectos secundarios.

  • Parecen ser un tratamiento eficaz para los síntomas dolorosos asociados a la endometriosis.

  • Efectos secundarios

    • Náuseas

    • Aumento de peso

    • Retención de líquidos

    • Manchado irregular por hipoestrogenemia  puede corregirse con la co-administración de estrógenos por 7 días

    • Depresión y alteración del ánimo (1%)

Acetato de medroxiprogesterona (MPA)

  • Fármaco más estudiado.

  • Alivia el dolor en dosis iniciales de 30 mg/día, incrementando al dosis según al respuesta clínica y el patrón de sangrado.

  • El tratamiento adyuvante puede prevenir los efectos negativos sobre la densidad ósea y los efectos secundarios hipoestrogénicos asociados al tratamiento con agonistas de la GnRH.

  • Aunque el tratamiento con el MPA de absorción lenta (DMPA) [150 mg IM c/ 3 meses] es efectivo para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis, no está indicado en las mujeres estériles puesto que induce una intensa amenorrea y anovulación y se requiere un período de tiempo variable para que se reinstaure la ovulación tras dejar el tratamiento.

Dienogest

  • El tratamiento durante 6 meses con dienogest (2 mg VO/día) muestra eficacia en el alivio del dolor asociado a endometriosis, pero con un perfil diferente de seguridad y tolerabilidad (menor pérdida ósea, menos sofocos, mayor sangrado genital irregular).

Otros progestágenos

  • Acetato de megestrol  dosis de 40 mg/día

  • Didrogesterona  dosis de 60 mg/día durante la fase lútea disminuye significativamente el dolor y se mantiene a los 12 meses del seguimiento

  • Dirogesterona  20-30 mg/día en pauta continua o los días 5 a 25

  • Linestrenol  10 mg/día

Progesterona intrauterina

  • El DIU que libera 20 µg diarios de levonorgestrel reduce el dolor asociado a la endometriosis peritoneal y rectovaginal y el riesgo de recurrencia de la dismenorrea después de la cirugía conservadora.

  • El levonorgestrel induce la atrofia glandular endometrial y la transformación decidual del estroma, reduce la proliferación del endometrio y aumenta la actividad apoptótica.

  • El tratamiento por 12 meses provocó una reducción significativa de la dismenorrea, el dolor pélvico y la dispareunia, un alto grado de satisfacción por parte de las pacientes y una reducción significativa del volumen de los nódulos enodmetriósicos rectovaginales; después de 1 año de uso se observó una reducción del 70-90% de la pérdida de sangrado menstrual.

Antagonistas de la progesterona

  • Los antagonistas de la progesterona y los moduladores del receptor de progesterona pueden suprimir la endometriosis basándose en sus efectos antiproliferativos sobre el endometrio, sin los riesgos del hipoestrogenismo o de pérdida de masa ósea que aparecen con el tratamiento con GnRH.

Mifepristona

  • La mifepristona (RU486) es un potente antiprogestágeno con un efecto inhibidor directo en las células endometriales humanas y, en altas dosis, una acción antiglucocorticoidea.

  • Dosis recomendadas para endometriosis son de 25-100 mg/día.

Onapristona

  • Los antagonistas de la progesterona onapristona (ZK98299) y ZK136799, utilizados para el tratamiento de ratas con endometriosis provocada con cirugía, produjeron una remisión en el 40-60% de los animales tratados.

Otros

  • ZK230211  un antagonista de la progesterona muy eficaz con pocos o ningún otro efecto endocrino; es activa sobre los receptores de progesterona A y B. En primates bloquea la ovulación y la menstruación con todas las dosis eficaces.

  • El ZK137316 permitió la ovulación pero bloqueó la menstruación en función de la dosis.

  • Todos los animales tratados con antagonistas de la progesterona mantuvieron una concentración de estradiol normal para la fase folicular y volvieron a tener las menstruaciones cíclicas a los 15-41 días de suspender el tratamiento.

  • Ambos antagonistas de la progesterona bloquean la acción de los estrógenos sin oposición sobre la endometriosis a través de su efecto antiproliferativo.

Gestrinona

  • Gestrinona  derivado de la 19-nortestosterona, con propiedades:

    • Androgénicas  actúa a nivel central y periférico incrementando la testosterona libre y reduciendo la globulina transportadora de hormonas sexuales

    • Antiestrogénicas  reduce la Cn sérica de estradiol a niveles de fase folicular precoz

    • Antigonadotrópas  reduce la Cn media de LH y anula el valor máximo de LH y FSH

    • Antiprogestágenas

  • Provoca inactivación y degeneraicón celular de los implantes endometriósicos, pero no los hace desaparecer.

  • La amenorrea aparece en el 50-100% de las mujeres.

Danazol

  • Propiedades farmacológicas  supresión de la secreción de GnRH o de gonadotropinas, inhibición directa de la esteroidogenia, incremento del aclaramiento metabólico del estradiol y de la progesterona, interacción directa agonista y antagonista con los receptores endometriales de andrógenos y progesterona y la atenuación inmunitaria de los potenciales efectos secundarios reproductivos.

  • Los diversos efectos del danazol producen un ambiente androgénico elevado y estrogénico bajo (Cn de estrógenos en la fase folicular precoz en el intervalo post-menopáusico) que no mantendrá el crecimiento de la endometriosis y la amenorrea que produce impedirá al siembra de nuevos implantes desde el útero hacia la cavidad peritoneal.

  • Efectos inmunitarios en mujeres con endometriosis y adenomiosis  disminución de las Igs y del C3 sérico, elevación del C4 sérico, disminución de los valores de autoanticuerpos frente a diversos antígenos fosfolipídicos y la reducción de la Cn sérica de CA125 durante el tratamiento. Inhibe la proliferación de linfocitos T, pero no afecta la activación dependiente de macrófagos de los linfocitos B por los linfocitos T. Inhibe la producción de IL-1 y de TNF en los monocitos, en función de la dosis y suprime la citotoxicidad mediada por macrófagos y monocitos en las células diana susceptibles.

  • Una estrategia práctica para utilizar el danazol consiste en iniciar el tratamiento con 400 mg diarios (200 mg BID) e incrementar las dosis, si fuera necesario, para conseguir la amenorrea y aliviar los síntomas.

  • Los efectos secundarios importantes del danazol están relacionados con sus propiedades androgénicas e hipoestrogénicas: aumento de peso, retención de líquidos, acné, piel grasa, hirsutismo, sofocos, vaginitis atrófica, disminución del tamaño mamario, disminución de la libido, astenia, náuseas, calambres musculares e inestabilidad emocional. Un efecto potencial, irreversible, es el cambio del tono de voz a más grave.

  • Está contraindicado en ptes con enfermedad hepática (se metaboliza principalmente en el hígado), HTA, ICC o alteración de la función renal (puesto que puede producir retención de líquidos) y en la gestación (por sus efectos androgénicos sobre el feto).

  • El tratamiento local mediante un anillo con 1 500 mg se ha mostrado efectivo para aliviar el dolor en la endometriosis con infiltración profunda y no provocó los efectos secundarios clásicos ni se detectó en el suero.

Agonistas de la gonadoliberina

  • Los agonistas de la gonadoliberina (GnRH) se unen a los receptores hipofisiarios de esta hormona y estimulan la síntesis y la liberación de LH y FSH, pero los agonistas tienen una semivida más larga (3-8 h) que la GnRH endógena (3,5 min) provocando la actividad continua de los agonistas de la GnRH sobre sus receptores.

  • Esta estimulación induce una pérdida de los receptores hipofisarios y una disminución de la actividad de la GnRH, lo que genera unos valores de FSH y LH bajos y, en consecuencia, suprime la producción de esteroides ováricos  seudomenopausia inducida. El endometrio ectópico presenta el gen del receptor de la GnRH.

  • Se cree que existe un mecanismo potencial regulado por los agonistas de la GnRH en la reducción de la formación de adherencias.

  • Agonistas de la GnRH  leuprorelina, buserelina, nafarelina, histrelina, goserelina, deslorelina, triptorelina.

  • Son inactivos por VO y deben administrarse vía IM, SC o IN.

  • El mejor efecto terapéutico es cuando se consigue una Cn de estradiol de 20-40 pg/mL (75-150 pmol/L).

  • Los resultados con los agonistas de la GnRH son similares a los del danazol o de los progestágenos.

  • El tratamiento durante 3 meses con agonistas de la GnRH es efectivo para mejorar el dolor durante 6 meses.

  • La dosis diaria de agonistas de la GnRH puede regularse midiendo la Cn de estradiol, añadiendo progestágenos en bajas dosis o estrógenos y progestágenos en tratamiento de rescate o suspendiendo el tratamiento.

  • El objetivo del tratamiento de rescate es tratar de forma efectiva la endometriosis y su dolor asociado, a la vez qu evitar los síntomas vasomotores y la pérdida de hueso, relacionados con el estado hipoestrogénico inducido por los análogos de la GnRH.

  • No debe prescribirse agonistas de la GnRH a niñas que no hayan alcanzado la máxima densidad ósea, porque todavía existen ciertas dudas acerca de los efectos a largo plazo de los análogos de la GnRH sobre la pérdida de masa ósea y su reversibilidad.

Inhibidores de la aromatasa

  • Existe cierta preocupación sobre el tratamiento en mujeres menopáusicas con inhibidores de la aromatasa como el anastrozol o el letrozol, porque se sabe que estos fármacos estimulan la ovulación y que su administración continua puede condicionar quistes funcionales de ovario.

  • En mujeres pre-menopáuscas, este efecto adverso puede prevenirse combinando los inhibidores de la aromatasa con fármacos supresores ováricos como los ACO o los progestágenos.

  • Estos fármacos parecen tener un efecto prometedor en el dolor asociado a la endometriosis, pero la consistencia de esta hipótesis es limitada debido a la falta de pruebas y a que estos fármacos necesitan combinarse con otros hormonales.

Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos

  • Su función en el tratamiento de la endometriosis aún no está clara.

  • En modelos animales, el tratamiento con raloxifeno provocó una regresión de la endometriosis.


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