Endometriosis y adenomiosis Definiciones



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Endometriosis y adenomiosis

Definiciones Resumen por Andrés Camacho

  • Endometriosis  presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del útero; endometrio ectópico dentro de la cavidad peritoneal.

  • Adenomiosis  presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) dentro del miometrio, a menos de un campo de gran aumento de la base del endometrio.

  • Adenomioma

  • Quistes de chocolate  quistes ováricos endometriósicos que contienen una sustancia espesa y viscosa, marrón oscura, compuesta de hemosiderina derivada de hemorragias intraováricas previas; puede encontrarse en otras alteraciones como cuerpos lúteos hemorrágicos o neoplasias quísticas.

  • Endometrioma  quiste endometriósico ovárico de mayor tamaño (> 4 cm) normalmente localizado en la cara anterior del ovario y asociado a retracción, pigmentación y adherencias al peritoneo posterior.

Endometriosis

Epidemiología

Prevalencia

  • Se diagnostica sobre todo en las mujeres en edad reproductiva, pero también en adolescentes y en post-menopáusicas con tratamiento hormonal restitutivo.

  • Incidencia alrededor de un 10%.

  • Grupos con mayor prevalencia de endometriosis

    • ♀ con dolor pélvico o esterilidad  entre 20-90%

    • ♀ con alteraciones inexplicables de fecundidad, con/sin dolor (ciclos regulares, pareja con esperma nl)  hasta 50%

    • ♀ asintomáticas intervenidas de una ligadura tubárica (ptes con fecundidad probada)  entre 3-43%

Factores de riesgo







  • Esterilidad

  • Ser pelirroja

  • Menarquia temprana

  • Duración más corta del ciclo menstrual

  • Hipermenorrea

  • Nuliparidad

  • Anomalías de Müller

  • Peso al nacer (< 3,18 kg)




  • Embarazo gemelar o de alto orden fetal

  • Exposición a dietilestilbestrol

  • Endometriosis en un familiar de 1er grado

  • Estatura alta

  • Exposición a digoxina o bifenilos policlorados

  • Dieta rica en grasas, carnes rojas

  • Antecedentes de Qx o Tx médico para la endometriosis

Factores protectores







  • Multiparidad

  • Lactancia

  • Exposición intrauterina a la nicotina (madre fumadora durante el embarazo)




  • El uso previo de AO, DIU o tabaquismo  NO se asocian a un  del riesgo de endometriosis.

  • Algunos estudios señalan que las mujeres con un cuello uterino “en punta de alfiler” tienen mayor riesgo, pero aún se requieren más estudios para confirmar esta observación.

Endometriosis y cáncer

  • La endometriosis NO debe considerarse un trastorno médico asociado con un riesgo clínicamente relevante de presentar cualquier tipo de cáncer.

  • Aunque la información obtenida de grandes estudios de cohorte y casos y controles indica un aumento del riesgo de cáncer de ovario en mujeres con endometriosis, los valores de este efecto son modestos (entre 1,3-1,9).

  • Las pruebas de series clínicas demuestran, de manera consistente, que esta asociación está confinada a los tipos de cáncer de ovario endometrioide y de células claras.

Teorías de la patogénesis de la endometriosis

  1. Trasplante ectópico de tejido endometrial

  2. Metaplasia celómica

  3. Teoría de la inducción

1. Trasplante ectópico de tejido endometrial

  • Propuesta en su origen por Sampson a mediados de la década de 1920.

  • Se basa en el supuesto de que la endometriosis está provocada por la siembra o la implantación de células endometriales a través de la regurgitación transtubárica durante la menstruación.

  • Datos clínicos y experimentales que sostienen esta hipótesis:

    • La menstruación retrógrada aparece en el 70-90% de las mujeres y puede que sea más frecuente en aquellas con endometriosis que en las que no la tienen

    • Se ha comunicado la presencia de células endometriales en el líquido peritoneal, lo que indica menstruación retrógrada, en el 59-79% de las mujeres durante la menstruación la fase folicular temprana

    • La presencia de células endometriales en el dializado de las mujeres en diálisis peritoneal, durante la menstruación, apoya la teoría de la menstruación retrógrada

    • El hecho que la endometriosis se localiza con más frecuencia en las porciones declives de la pelvis adicional a la corriente del flujo peritoneal que fluye en sentido de las manecillas del reloj, explican porqué la endometriosis predomina en el lado izquierdo de la pelvis (implantación en el área del rectosigmoides) y porqué la endometriosis diafragmática se localiza con más frecuencia en el lado derecho (implantación en el ligamento falciforme)

  • La endometriosis de infiltración profunda, al menos 5 mm por debajo del peritoneo, puede presentarse como nódulos en el fondo de saco, en el rectosigmoides y en el área vesical, que se suman a otras formas de endometriosis peritoneal u ovárica.

  • La endometriosis extrapélvica, aunque rara (1-2%), puede aparecer por la diseminación vascular o linfática de las células endometriales en muchos lugares del aparato genial (vulva, vagina o cuello uterino) o fuera de éste (apéndice, recto, sigma, intestino delgado, sacos herniarios, pulmones, cavidad pleural, episiotomía y otras cicatrices quirúrgicas, región inguinal, extremidades, ombligo, ganglios linfáticos, nervios y cerebro).

2. Metaplasia celómica

  • La transformación (metaplasia) del epitelio celómico en tejido endometrial se ha propuesto como un mecanismo de origen de la endometriosis.

3. Teoría de la inducción

  • La teoría de la inducción es, en principio, una extensión de la teoría de la metaplasia celómica que propone que un factor bioquímico endógeno (no definido) puede inducir a que las células peritoneales indiferenciadas se conviertan en tejido endometrial.

Características histopatológicas

  • Desde el punto de vista microscópico, los implantes endometriósicos están formados por glándulas y estroma endometrial, con o sin macrófagos cargados de hemosiderina.

  • El estroma endometrioide puede ser más característico de la endometriosis que las glándulas endometriales.

  • Pueden encontrarse nódulos de células estromales aislados, inmunohistoquímicamente positivos para vimentina y para el receptor de estrógenos, en ausencia de glándulas endometriales, a lo largo de los vasos sanguíneos y linfáticos.

  • La endometriosis profunda se ha descrito como un tipo específico de endometriosis pélvica caracterizado por hileras proliferativas de glándulas y estroma en el tejido fibroso y muscular denso.

  • La endometriosis microscópica se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial en el peritoneo pélvico macroscópicamente normal. En cortes seriados de biopsias de peritoneo normal tomadas durante la laparoscopía, entre el 10% y el 15% de las mujeres presentaban endometriosis microscópica, que también se observó en el 6% de aquellas sin enfermedad macroscópica. Parece que el peritoneo de apariencia macroscópica normal rara vez contiene endometriosis microscópica.

Distribución anatómica según frecuencia

  • Endometriosis extrapélvica (1-2%)

Diagnóstico clínico, sintomatología y hallazgos al examen físico

  • Debe sospecharse endometriosis en una mujer con subfecundidad, dismenorrea, dispareunia o dolor pélvico crónico.

  • La endometriosis puede ser asintomática incluso en algunas mujeres con enfermedad avanzada (endometriosis ovárica o rectovaginal con invasión profunda)

  • Las pacientes con este trastorno pueden presentar Sx gastrointestinales importantes  dolor, náuseas, vómitos, saciedad precoz, plenitud y distensión, alteración del ritmo gastrointestinal.

  • El promedio del retraso entre el inicio de los síntomas dolorosos y la confirmación quirúrgica de la endometriosis es bastante largo: 8 años o más en el Reino Unido y 9 a 12 años en EEUU.

  • La endometriosis debe verse como una enfermedad crónica, al menos en un subgrupo de pacientes con muchos síntomas, y han de estudiarse aspectos relacionados con la calidad de vida utilizando cuestionarios fiables y válidos.

Dolor

  • En la mujer adulta, la dismenorrea puede ser especialmente indicativa de endometriosis si comienza años después de tener menstruaciones sin dolor; con frecuencia comienza antes del inicio del sangrado menstrual y continúa durante todo este período.

  • En las adolescentes, el dolor puede estar presente tras la menarquia, sin intervalo de menstruaciones sin dolor.

  • La localización del dolor es variable, pero lo más frecuente es que sea bilateral.

  • Algunas mujeres con enfermedad extensa no tienen dolor, mientas que otras con enfermedad mínima pueden sufrir dolor pélvico intenso.

  • Todos los tipos de lesiones endometriosicas están asociadas a dolor pélvico, incluyendo la endometriosis mínima o leve.

  • Muchos estudios no detectaron una correlación entre el grado de dolor pélvico y la gravedad de la endometriosis.

  • Algunos estudios comunicaron una correlación positiva entre la etapa de la endometriosis y la dismenorrea o el dolor pélvico crónico.

Subfecundidad

  • Muchos argumentos apoyan la hipótesis de que hay una relación causal entre la presencia de endometriosis y la subfecundidad.

    • Aumento de la prevalencia de endometriosis en mujeres subfecundas (33%) en comparación con las mujeres con fecundidad comprobada (4%).

    • Tendencia a la reducción del índice de fecundidad mensual en mujeres estériles con endometriosis mínima o leve, en comparación con pacientes con esterilidad inexplicable.

    • Los quistes endometriósicos en el ovario afectan negativamente el índice de evolución espontánea.

    • Relación dosis respuesta  existe una correlación negativa entre el estadio revisado de la American Fertility Association, el índice de fecundidad mensual y el índice acumulado de embarazo.

    • Reducción sobre el índice mensual de fecundidad y el índice acumulado de embarazo después de la inseminación con semen de donantes en ptes con endometriosis mínima a moderada.

    • Reducción en el índice mensual de fecundidad después de la inseminación con semen del esposo en ptes con endometriosis mínima a leve, comparada con mujeres con pelvis normal.

    • Reducción en el índice de implantación por embrión después de la fecundación in vitro en ptes con endometriosis, en comparación con mujeres con factor tubárico.

    • Aumento del índice de fecundidad mensual y del índice acumulado de embarazo después de la extirpación quirúrgica de la endometriosis mínima a moderada.

  • Aborto espontáneo. No hay pruebas de que la endometriosis se asocie a abortos espontáneos (recurrentes) o que el tratamiento médico o quirúrgico reduzca el índice de abortos espontáneos.

Alteraciones endocrinas

  • La endometriosis se ha relacionado con:

    • Anovulación

    • Alteración del desarrollo folicular con defectos en su crecimiento

    • Concentración baja de E2 circulante durante la fase preovulatoria

    • Alteración del patrón de la concentración máxima de LH

    • Manchado premenstrual

    • Sd del folículo no roto luteinizado

    • Galactorrea e hiperprolactinemia

Endometriosis extrapélvica

  • La endometriosis extrapélvica, aunque con frecuencia es asintomática, debe sospecharse cuando aparecen síntomas dolorosos o una tumoración palpable fuera de la pelvis, con un patrón cíclico.

  • La localización más frecuente de la enfermedad extrapélvica es el aparato digestivo (sobre todo colon y recto); puede provocar dolor abdominal y lumbar, distensión abdominal, sangrado rectal cíclico, estreñimiento y obstrucción.

  • La afectación ureteral puede provocar una obstrucción que conlleve dolor, disuria y hematuria, de forma cíclica.

  • La endometriosis pulmonar puede manifestarse durante la menstruación como neumotórax, hemotórax o hemoptisis.

  • Debe sospecharse endometriosis umbilical en una paciente con una tumoración palpable y dolor cíclico en la región umbilical.

Exploración clínica

  • En muchas mujeres con endometriosis no se observan alteraciones en la exploración clínica.

  • Deben inspeccionarse la vulva, la vagina y el cuello uterino en busca de signos de este trastorno, aunque la aparición de endometriosis en estas localizaciones es rara.

  • Otros posibles signos son:

    • La nodularidad del uterosacro o del fondo de saco

    • El desplazamiento lateral o cervical provocado por la cicatrización uterosacra

    • La inflamación dolorosa del tabique recto

    • El aumento (quístico) unilateral del ovario

  • En la enfermedad más avanzada, el útero con frecuencia se encuentra en retroversión fija y la movilidad de los ovarios y las trompas está restringida.

  • La endometriosis con infiltración profunda (más de 5 mm bajo el peritoneo) en el tabique rectovaginal, con obliteración del fondo de saco, o los quistes ováricos endometriósicos, deben sospecharse por el hallazgo clínico de modularidad uterosacra durante las menstruaciones, sobre todo si la concentración sérica de CA125 es mayor de 35 UI/mL.

  • La exploración clínica puede tener hallazgos falsos negativos, y por tanto, el diagnóstico de endometriosis debe confirmarse por la biopsia de lesiones sospechosas obtenidas en la laparoscopía, con confirmación histológica.

Mecanismo de producción de dolor e infertilidad

  • Los posibles mecanismos causantes de dolor en pacientes con endometriosis son:

    • La inflamación peritoneal local

    • La infiltración profunda que provoca lesiones tisulares

    • La formación de adherencias

    • El engrosamiento fibrótico

    • La acumulación de sangre menstrual en los implantes endometriósicos que provocan una tracción dolorosa con los movimientos tisulares fisiológicos.

  • El carácter del dolor pélvico se relaciona con la localización anatómica de las lesiones endometriósicas con infiltración profunda. A la endometriosis subperitoneal de infiltración profunda pueden asociarse dolor pélvico grave y dispareunia.

  • Cada vez hay más pruebas que sugieren una fuerte relación entre la densidad de la inervación de las lesiones endometriósicas y el dolor.

  • Con respecto a la subfecundidad, cuando la endometriosis es moderada o grave, afecta a los ovarios y provoca adherencias que anulan la motilidad tuboovárica y la recogida del ovocito, por lo que se asocia a subfecundidad.

  • Aunque se han propuesto muchos mecanismo como posibles explicaciones (alteración de la ovulación, insuficiencia lútea, Sd del folículo no roto luteinizado, aborto de repetición, alteración de la inmunidad e inflamación intraperitoneal), sigue siendo controvertida la relación entre la fecundidad y la endometriosis mínima o leve.

Diagnóstico definitivo por laparotomía/laparoscopía, visualización y biopsia

Técnicas de imagen

Ecografía



  • La endometriosis peritoneal no puede observarse de manera fiable mediante las técnicas de imagen.

  • Se puede utilizar el US trasnvaginal o transrectal con alta sensibilidad y especificidad en el Dx de endometriomas ováricos.

Otras técnicas de imagen

  • La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) no se recomiendan para el diagnóstico inicial.

  • Estas técnicas son más caras que la ecografía y su valor añadido no está claro.

  • Si se constata una endometriosis con infiltración profunda debe evaluarse la afectación ureteral, vesical e intestinal.

    • Debe considerarse la ecografía (transrectal, transvaginal o renal), la TC de las vías urinarias o la RM.

    • Puede ser útil el enema de bario, dependiendo de las circunstancias individuales, para identificar la extensión de la enfermedad presente, que puede ser multifocal.

CA125

  • Las concentraciones de CA125, una glucoproteína derivada del epitelio celómico y habitual en la mayoría de los carcinomas epiteliales de ovario no mucinosos:

    • Están muy aumentadas en las mujeres con endometriosis moderada a grave

    • Son normales en las mujeres con enfermedad mínima o leve

  • Se ha propuesto que las lesiones endometriósicas producen irritación peritoneal e inflamación, lo que conduce al aumento la producción de CA125.

  • La concentración de CA125 varía mucho:

    • Ptes sin endometriosis en fases no menstruales  8-22 U/mL

    • Ptes con endometriosis mínima a leve en fases no menstruales  14-31 U/mL

    • Ptes con endometriosis moderada a grave en fases no menstruales  13-95 U/mL

  • Se cree que durante la menstruación hay un incremento en la Cn de CA125 sérico en las mujeres con y sin endometriosis.

  • Comparada con la laparoscopía, la Cn sérica de CA125 no tiene ningún valor diagnóstico.

  • El CA125 tiene una especificidad superior al 80% en mujeres seleccionadas, con esterilidad o dolor, con riesgo de endomeriosis conocido.

  • La sensibilidad del CA125 (20-50%) confiere limitaciones al uso clínico como prueba diagnóstica de la endometriosis.

  • El valor del CA125 es mayor en la enfermedad moderada a grave, sobre todo si se mide durante la mitad de la fase folicular.

  • Las mediciones seriadas de CA125 pueden ser útiles para predecir la recurrencia de la endometriosis tras su tratamiento.

Laparoscopía

  • A menos que la enfermedad sea visible en la vagina u otra localización, la laparoscopía es la técnica estándar que permite la inspección visual de la pelvis para establecer un diagnóstico definitivo.

  • La laparoscopía no debe realizarse durante o en 3 meses después del tratamiento hormonal, para evitar el subdiagnóstico.

  • El reconocimiento de la endometriosis varía en función de la experiencia del cirujano.

  • La endometriosis puede tratarse durante la laparoscopía, combinando el diagnóstico y el tratamiento.

  • Técnica de laparoscopía diagnóstica  debe investigarse sistemáticamente la cavidad pélvica y abdominal en busca de endometriosis, y esta exploración ha de realizarse en el sentido de las agujas del reloj o al revés con una sonda roma, palpando las lesiones para evaluar su modularidad como signo de infiltración profunda el intestino, la vejiga, el útero, las trompas, los ovarios, el fondo de saco y los ligamentos anchos.

Hallazgos laparoscópicos

Endometriosis

peritoneal



  • Típicas lesiones en “quemadura de pólvora” o “fogonazo” sobre las superficies serosas del peritoneo. Son nódulos o pequeños quistes de color negro, marrón oscuro o azulado, con un contenido hemorrágico antiguo y diversos grados de fibrosis.

  • Lesiones sutiles:

    • Implantes rojizos (petequiales, vesiculares, polipoides, hemorrágicos o en fogonazo)

    • Vesículas serosas o claras

    • Cicatrices o placas blancas

    • Decoloraciones amarillentas o marronáceas del peritoneo

    • Adherencias subováricas

Endometriosis con infiltración profunda

  • Se define con invasión de la superficie peritoneal de al menos 5 mm.

  • Las formas leves de endometriosis profunda sólo pueden detectarse por la palpación de una lesión endometriósica o por el hallazgo de una tumoraci´ón palpable por debajo del epritoneo visualmente normal, sobre todo en el fondo de saco posterior

  • La endometriosis con infiltración profunda puede tener la apariencia de enfermedad mínima en la laparoscopía, provocando que se subestime la gravedad de la enfermedad

Endometriosis ovárica

  • El diagnóstico se simplifica por la inspección cuidadosa de todas las caras del ovario, lo que podría ser difícil cuando hay adherencias presentes en estadios más avanzados de la enfermedad

  • En la endometriosis ovárica superficial las lesiones pueden ser típicas o sutiles.

  • Los quistes endometriósicos ováricos de mayor tamaño (endometriomas) normalmente se localizan en la cara anterior del ovario y están asociados a retracción, pigmentación y adherencias al peritoneo posterior.

  • La biopsia o, preferiblemente, la extirpación del quiste ovárico para al confirmación anatomopatológica son necesarias para el diagnóstico.

  • Si esto no fuera posible, la presencia de un quiste endometriósico debe confirmarse por: diámetro del quiste menor de 12 cm, adherencias a las paredes laterales de la pelvis o al ligamento ancho, endometriosis en la superficie ovárica y contenido del quiste de características alquitranadas, viscoso, de color achocolatado.

Clasificación laparoscópica

  • El único sistema de clasificación aceptado es de la American Fertility Society que se basa en la apariencia, el tamaño y la profundidad de los implantes peritoneales y ováricos, en la presencia, la extensión y el tipo de adherencias accesorias, y en el grado de obliteración del fondo de saco de Douglas.

  • En este sistema de clasificación de la ASRM, la morfología de los implantes peritoneales y ováricos se clasifica como rojos (lesiones rojas, rojo-rosáceas y claras), blancos (blancos, amarillo-marrón y defectos peritoneales) y negros (lesiones negras y azuladas), de acuerdo con las fotografías proporcionadas por la ASRM.ttp://dev.epubbud.com/uploads/1/3/3/6/13366375/images/berek___novak_s_gynecology_14_ed_pdf/index-1647_1.jpg


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