El trabajo de cuidados



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CUIDAR PROFESIONALMENTE:

LOS CUIDADOS EN LA CONSTRUCCIÓN PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA ESPAÑOLA
Pablo MESEGUER GANCEDO

Universidad Complutense de Madrid

Departamento de Sociología V

pablomeseguer@cps.ucm.es
Resumen: Los vocablos cuidados y profesión son polisémicos, ambiguos y esquivos, por lo que cuentan con múltiples definiciones sociológicas y no existe un consenso sobre su construcción como objeto de estudio. Esta ambigüedad semántica tiene el mérito de permitir su uso en aproximaciones que tratan diferentes dinámicas sociales, cuyo interés desborda lo estrictamente académico. Pese a la pluralidad de las aproximaciones, la utilización de estos dos términos en las ciencias sociales suele estar mediada por las connotaciones positivas que contienen. Así, la sociología tiende a conceptualizar el cuidado como una actividad feminizada que produce bienestar y cubre necesidades sociales, colocando en un segundo plano el análisis de los cuidados desde la perspectiva del trabajo. Por su parte, el origen funcionalista de la sociología de las profesiones sigue pesando en la recurrente desatención a la dimensión salarial de las profesiones de nuestros días. La hipótesis que se defiende en la ponencia (y que se contrasta con los resultados de una investigación sobre la enfermería española que combina la información que aportan las fuentes estadísticas existentes con una aproximación de corte cualitativo) es que estudiar los cuidados profesionalizados tomando como punto de observación el trabajo asalariado desde el que se despliegan supone dotarse de un instrumento analítico de gran utilidad para comprender las transformaciones que están aconteciendo en los protagonistas y los contenidos de los cuidados y las profesiones sanitarias. La enfermería española elaboró a finales de la década de 1970 una separación conceptual entre los términos curar y cuidar y se autodefinió como la profesión del cuidado, en su pretensión por dotarse de un espacio competencial propio no subordinado a la práctica médica y buscando influir en el desarrollo de nuevas orientaciones y servicios sanitarios. Al analizar el lugar que han ocupado los cuidados en la evolución de la enfermería española durante los últimos cuarenta años y cómo está operando la distinción entre curar y cuidar en el momento actual, se constata que el aumento del nivel formativo del conjunto de los trabajadores de la salud y la protocolización de los procesos de trabajo están permitiendo que un número creciente de categorías profesionales pueda hacerse cargo de distintas funciones productivas. Esto ha provocado que las posibilidades combinatorias entre puestos de trabajo y tipos de trabajadores se hayan multiplicado, lo que está generando ambivalentes disputas en la delimitación de los mapas competenciales de las distintas profesiones sanitarias.
Palabras clave: trabajo de cuidados, género, profesión, relación salarial, enfermería.

  1. LOS CUIDADOS Y EL TRABAJO DE CUIDADOS.

Los cuidados son un término polisémico, ambiguo y esquivo, lo que ha permitido su uso en estudios que tratan dinámicas sociales heterogéneas. Si bien la atención sociológica por los cuidados es deudora de los debates acontecidos en la década de 1970 en torno al trabajo doméstico, hay quienes plantean que en las últimas tres décadas se ha producido “un cambio en el foco de interés, del trabajo a los cuidados, y la primacía del sujeto” (Carrasquer, 2013: 91). Así, en un contexto de reorganización social de las tareas de cuidado y de profesionalización de algunas de ellas, las ciencias sociales están centrándose en destacar la contribución de los cuidados a la satisfacción de necesidades de las poblaciones y en constatar la persistente atribución de este tipo de actividades a las mujeres. Se ha señalado que “en términos generales, puede afirmarse que buena parte de las voces intervinientes en ese debate sobre el care parecen obviar cuando no ignorar el enfoque del care desde el ámbito del trabajo” (Torns, 2008: 64). En las próximas páginas se va a defender, sin embargo, que analizar el cuidado tomando como punto de observación los trabajos desde los que se despliega supone dotarse de un instrumento analítico de gran utilidad para comprender las transformaciones que están aconteciendo en los protagonistas y los contenidos de los cuidados.

Desde un punto de vista analítico, lo que sean o dejen de ser los cuidados va a depender, necesariamente, de la construcción teórica y conceptual desde la que los definamos. De hecho, se ha sugerido que bajo la temática del cuidado la sociología ha definido “un campo excesivamente amplio que parece cubrir cualquier tipo de relación humana, convirtiendo los cuidados en un cajón de sastre en el que todo cabe” (Pérez Orozco y López Gil, 2011: 20). No obstante, los cuidados son también una categoría de la práctica social, esto es, uno de los muchos referentes de sentido desde los que los actores sociales construyen sus identidades, aspiraciones, confrontaciones, antagonismos y solidaridades. En esta ponencia comenzaremos analizando cómo la enfermería española ha utilizado sus vínculos con el cuidado como una herramienta de desarrollo profesional para, en un segundo momento, justificar el abordaje de los cuidados atendiendo a los trabajos desde los que son realizados, señalando la pertinencia de considerar las dinámicas salariales que conforman la profesionalización de las actividades de cuidado. El análisis se apoya en algunas de las herramientas teóricas propuestas por la sociología de las profesiones, de tal forma que si lo que a continuación se plantea sobre los cuidados ha de entenderse como exclusivamente circunscrito al espacio social estudiado (y, por lo tanto, lo que revele el análisis de la profesión enfermera no sería directamente generalizable a otros trabajos de cuidados, profesionalizados o no), sí se pretende que la relevancia de lo expuesto exceda el marco específico de la enfermería española y aporte puntos de observación pertinentes para el análisis de otros cuidados y otros procesos de profesionalización.




  1. LA SEPARACIÓN CONCEPTUAL ENTRE CURAR Y CUIDAR COMO HERRAMIENTA DE DESARROLLO PROFESIONAL.

Las páginas de La profesión médica que Eliot Freidson (1978: 61-95) dedica a las enfermeras muestran los obstáculos que dificultaban a la enfermería norteamericana de comienzos de la década de 1970 desarrollarse como una profesión con autonomía funcional y capacidad para autorregularse. A lo largo del siglo xix la enfermería había ido desligándose de las funciones serviles, afectivas, moralizadoras y sancionadoras que las prácticas sanitarias tradicionales le habían asignado, para adentrarse en un proceso de profesionalización ligado a funciones auxiliares de una medicina que, por su parte, abandonaba la patogenia especulativa para centrarse en la dimensión científica de la actividad terapéutica, apoyándose para ello en la investigación fundamental que, disociando entre enfermedad y enfermo y razonando a partir de cálculos probabilísticos, coloca en un segundo plano la historia psíquica y social del paciente. Los dilemas de la enfermería que Freidson analiza son el resultado de haberse constituido como profesión y haber encontrado su legitimidad en la división sanitaria del trabajo desde un rol de auxiliar del médico, siendo precisamente esta posición de subordinación con respecto a la autoridad médica lo que limita sus posibilidades de promoción colectiva. Para superar la subordinación, la enfermería busca áreas de trabajo que pueda reivindicar y sostener como de su exclusiva responsabilidad, y en esa búsqueda ha de rivalizar con otros profesionales (psicólogos, técnicos sanitarios, trabajadores sociales, etc.) que también procuran delimitar un espacio competencial propio.

A finales de la década de 1970 la enfermería española se enfrentó a dilemas similares a los identificados por Freidson en la realidad norteamericana. Las décadas de 1950, 1960 y 1970 habían supuesto una expansión sin precedentes de los servicios sanitarios españoles. Desde 1951 hasta 1977 se crearon 131 hospitales de la Seguridad Social, lo que generó una importante demanda de Ayudantes Técnicos Sanitarios (ATS), categoría profesional que se había creado en 1953 con la unificación de los planes de estudio de Practicantes, Matronas y Enfermeras1. El inicio del periodo democrático no hizo sino incrementar las transformaciones que venían produciéndose en el ámbito sanitario y en los servicios públicos, unos cambios que la enfermería abordó elaborando, desde algunos de los sectores más activos de la profesión, una separación conceptual entre los términos curar y cuidar (o, más bien, importando dicha división conceptual, que previamente había sido desarrollada por la enfermería de otros países, y adaptándola a la realidad de la sanidad española2). Desde esta distinción, la enfermería se autodefinió como la profesión del cuidado, conceptualizando a la medicina como la profesionalización de las actividades de curar, algunas de las cuales delegaría sobre otros profesionales de la salud.

Abordar los cuidados, como anteriormente proponíamos, atendiendo a las distintas dimensiones del trabajo que contienen obliga a analizar el desarrollo de la separación entre el curar y el cuidar como términos mutuamente excluyentes no sólo desde la orientación de los servicios de salud hacia la que apunta, sino observando al mismo tiempo las disputas por la definición de los ámbitos competenciales que delimita. El sector sanitario no supone una excepción a la maleabilidad constitutiva de los trabajos remunerados que se desarrollan en las sociedades salariales, en el sentido de que el contenido de las actividades a desempeñar, así como las características de los trabajadores que se ocupan de llevarlas a cabo, no están definidos de una vez por todas. En un contexto así, las decisiones en torno a qué procesos sanitarios implementar, en qué condiciones desempeñarlos, qué colectivo ha de encargarse de cada tarea, etc. son objeto de disputas, negociaciones, acuerdos y desacuerdos múltiples, cuyo resultado marca tanto el rumbo de unos u otros servicios de salud como la morfología, niveles salariales, condiciones laborales, segmentaciones internas, etc. de los distintos colectivos profesionales. Desde un punto de vista actorial o fenomenológico, el dinamismo descrito se manifiesta cotidianamente a través de la participación de diversos agentes que actúan desde distintos niveles de lo social. En este sentido, al situar el foco de atención sobre el proceso de separación conceptual entre los términos curar y cuidar no se pretende colocar allí un supuesto motor primigenio desde el que habría pivotado toda la evolución de la enfermería española durante los últimos cuarenta años, sino dar cuenta de cómo, a través del análisis de la forma en la que ha operado esta distinción a lo largo de ese tiempo en diferentes espacios que conforman la profesión, resulta plausible desarrollar una serie de explicaciones sobre algunas de las tensiones que la atraviesan.

El año 1977 suele considerarse como un momento clave en el proceso de profesionalización de la enfermería española (Hernández Martín et al., 1997). En 1970 la Ley General de Educación había planteado dos ámbitos posibles para el aprendizaje de la enfermería: la formación profesional y la universitaria. Pese a que en 1974 se optó por la primera de las opciones y se planificaron los estudios de enfermería en calidad de ATS con una formación profesional de segundo grado, presiones del colectivo enfermero desembocaron en la creación, en 1977, de las Escuelas Universitarias de Enfermería, en las que, tras tres años de formación, se obtendría el Título de Diplomado Universitario en Enfermería (DUE).

La entrada en la universidad no sólo supuso un aumento en el número de años de estudio previos al ejercicio de la profesión y una transformación de los contenidos formativos impartidos hasta entonces, sino que también permitió que las enfermeras se hicieran cargo de su propia educación. Hasta entonces la formación de los ATS había estado protagonizada por el colectivo médico, interesado en educar a un personal de enfermería subordinado y encargado de desarrollar labores auxiliares de los propios médicos. En el nuevo espacio universitario algunas mujeres de la profesión enfermera accedieron, a través de la docencia, a cierto poder institucional, del que se encontraban marginadas en otros ámbitos, como los colegios profesionales o los sindicatos corporativos, donde los varones de la profesión ostentaban un control casi absoluto. Fue precisamente esta naciente élite universitaria la que elaboró la separación conceptual entre curar y cuidar como términos mutuamente excluyentes, en la que se ha socializado desde entonces a las nuevas generaciones de estudiantes.

Desde el punto de vista del proceso de trabajo enfermero, la distinción entre curar y cuidar no es evidente: una enfermera que limpia y aplica pectina y carboximetilcelulosa de sodio en polvo sobre una herida en un estoma producto de una ileostomía, al tiempo que habla con el paciente, preguntándole sobre su grado de habituación a los cambios en su anatomía e indicándole trucos para evitar irritaciones en la piel al colocar el disco que sostiene la bolsa que recoge las heces, ¿está curando o está cuidando? La separación elaborada desde la universidad habría de ser observada teniendo en cuenta su intención de prestigiar la profesión a través del desarrollo de una serie de actividades pretendidamente autónomas a las ejercidas por el resto de profesionales sanitarios y, especialmente, las de los médicos. De esta forma, al tiempo que se delimitaba que entre las competencias enfermeras habría algunas que serían propias (las de cuidar) y otras delegadas (las de curar), se desarrolló una extensa bibliografía que explicaba que la actitud para cuidar es diferente a la actitud para curar, pues una remitiría a la cultura del cuidado y otra a la cultura biomédica de la curación, dicotomías que encontraban su apoyo en el feminismo de la diferencia3, en el que se habían socializado muchas de las primeras docentes que inauguraron las Escuelas Universitarias de Enfermería a finales de la década de 1970. Tomando como referente la concepción de la salud que en su Constitución de 1948 había planteado la Organización Mundial de la Salud, definiéndola como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (Organización Mundial de la Salud, 1948: 1), delimitar el cuidado como el espacio propio de la enfermería española suponía orientar su evolución hacia actividades tradicionalmente adscritas a lo femenino que, al profesionalizarse, habrían de superar la posición subordinada y poco valorada en la que dichas tareas suelen encontrarse, al demostrar, en el competitivo ecosistema de las profesiones sanitarias, su eficiencia y los resultados positivos de sus aportaciones a la salud.

En el año 1977 los cuidados profesionalizados son, sobre todo, un proyecto que se expresa a través de elementos intangibles (unos roles, unas actitudes, una cultura) que la profesión va a procurar ir llenando de contenido por medio de cambios en la división y organización de los trabajos de la salud, de transformaciones en las orientación de la política sanitaria, de reflexiones e investigaciones publicadas en revistas especializadas, de nuevos procesos de trabajo, de la creación de organizaciones científicas y de representación colectiva, de mediciones de los resultados en salud aportados por los cuidados, etc. En la década que sigue a la entrada de la enfermería en la universidad, los cambios se suceden a una velocidad vertiginosa. Las emergentes élites enfermeras asientan y ven reforzadas sus posiciones con el apoyo que obtienen desde el ámbito político, que en aquellos años está especialmente interesado en desarticular el poder que durante el franquismo había tenido la jerarquía médica, tanto en las decisiones sobre la orientación de la política sanitaria, como en la organización del trabajo del conjunto de profesionales de la salud. En estas decisiones, la élite médica no sólo había priorizado sus beneficios corporativos frente a las aspiraciones de otras profesiones, sino que también mantenía un cruce de intereses entre el ejercicio público y el ejercicio privado de su actividad profesional. La apuesta de los nuevos gobiernos democráticos por transformar el sistema sanitario pasaba por dotar a la Administración Sanitaria de los medios para organizar los servicios y el trabajo de todos los profesionales de la salud según criterios fijados por la propia Administración, por lo que resultaba un imperativo contar con mecanismos de gestión y organización del trabajo que no dependieran de las formas tradicionales que, hasta entonces, habían estado en manos de la jerarquía médica. Este contexto resultó especialmente favorable para que el trabajo de las enfermeras dejara de organizarse como un mero apéndice del de los médicos, desarrollándose procesos de atención de enfermería propios, apareciendo las direcciones de enfermería (que en los organigramas sanitarios se situaron al mismo nivel que las direcciones médicas) y aumentando las funciones enfermeras, tanto en el ámbito asistencial como en la docencia, la gestión y la investigación.

Especialmente significativos fueron los cambios en la atención primaria, donde con el desarrollo de la consulta de enfermería se pasó “de ser enfermeras de médicos a enfermeras de ciudadanos” (Antón Nardiz, 1989:167), dándose un fuerte impulso a la enfermería comunitaria, enfocada hacia las actividades de prevención, educación para la salud y seguimiento de crónicos, que son precisamente las tareas que mejor encajan en la lógica del cuidar como algo independiente del curar. Una orientación que no coincidía con las aspiraciones de buena parte de las bases profesionales que trabajaban en el ámbito hospitalario, quienes habían visto en la reforma de la atención primaria impulsada por el primer gobierno socialista una vía de descarga de tareas que no requieren de la costosa tecnología existente en los hospitales y que podrían realizarse en el primer nivel asistencial. La naciente construcción identitaria de la enfermería como la profesión del cuidado y su énfasis en relaciones terapéuticas emocionalmente intensas con los pacientes contribuyó, como consecuencia no buscada durante el proceso, a devaluar el trabajo que, con un alto nivel de eficiencia, venían desarrollando las enfermeras hospitalarias. En el nuevo discurso del cuidado, el ATS se convirtió en una figura arcaica que había que superar, lo que se hizo a costa de construir una imagen simplificada de su contribución a los servicios de salud y de su papel en la división del trabajo sanitario, pues, aunque la relación de dependencia funcional con los médicos era mucho más marcada que la que tienen hoy en día los DUE y los Graduados en Enfermería, la pericia técnica y la competencia en el trato con el paciente de los hombres y, sobre todo, las mujeres4 ATS de comienzos de la década de 1980 era mucho mayor de lo que a posteriori se ha contado (Infante, 2003).

Precisamente diez años después del comienzo de esta fase de cambios acelerados en la enfermería española, cuando, con la aprobación en 1987 de un Real Decreto que regulaba nuevas especialidades, todo apuntaba hacia una intensificación de las transformaciones, el proceso se detiene o, al menos, se ralentiza y se hace menos visible. No es sólo que de las siete especialidades previstas sólo dos llegaran a desarrollarse (la de Matrona y la de Salud Mental5), sino que, probablemente por comparación con la velocidad de las transformaciones de la década de 1980, las evoluciones que le siguieron fueron percibidas como un estancamiento rutinario de la profesión (Antón Nardiz, 1999). Tras un periodo de aparente letargo, los últimos años parecen haber supuesto un nuevo impulso en el desarrollo profesional de la enfermería española, con la transformación de la Diplomatura de tres años en un Grado Universitario de cuatro (en 2013 se tituló la primera promoción de enfermeras graduadas), los debates en torno a la prescripción enfermera, la implantación de la carrera profesional de enfermería y la puesta en marcha de algunas de las especialidades reguladas primero por el Real Decreto 450/2005 y posteriormente por el Real Decreto 639/2014.

Resulta tentador tratar de explicar los estancamientos, avances, retrocesos y acelerones en el desarrollo profesional de la enfermería a partir de la confrontación entre la cultura femenina de los cuidados enfermeros y la cultura masculina del modelo biomédico de la curación. Esta aproximación estaría avalada por el privilegio explicativo que los estudios sociológicos sobre la enfermería han otorgado a las relaciones de género y a las relaciones interprofesionales con los médicos, por las fructíferas explicaciones que desde esas aproximaciones se han obtenido y por el hecho de que sean precisamente esas variables las que señalan, de forma mayoritaria, los representantes de la enfermería española a la hora de dar cuenta de su situación. No obstante, como señala Isabelle Féroni (2000), los discursos identitarios elaborados por la élite profesional, que insisten en las relaciones de género y en la relación de subordinación con respecto a los médicos, no son sólo descriptivos, sino también reivindicativos, y dejan a un lado aspectos como el estatus salarial del trabajo enfermero y su inscripción en organizaciones sanitarias complejas sometidas a fuertes transformaciones, realidades que si no son tenidas en cuenta pueden provocar que el análisis resulte cautivo de la representación de la actividad profesional construida por las propias enfermeras, teniendo así problemas a la hora de producir efectos de conocimiento autónomos.



La advertencia precedente no pretende negar la pertinencia de atender a los discursos que la profesión elabora sobre sí misma (pues aunque esos discursos no explican todos los aspectos de la enfermería, sí dan cuenta de muchos de ellos y, además, también contribuyen a conformar la profesión), o restar importancia a la impronta que las relaciones de género tienen en la enfermería española (sería absurdo desatender esta dimensión en una profesión fuertemente feminizada en la que la mayor parte de los puestos de dirección de los colegios profesionales y del sindicato corporativo mayoritario están ocupados por varones6), y mucho menos dejar de analizar la influencia que la profesión médica sigue teniendo sobre el resto de profesionales de la salud (basta con observar las resistencias cotidianas de los médicos a establecer relaciones de interdependencia funcional con el resto de profesionales de la salud y su preferencia por las relaciones jerárquicas, que colocan al médico en la cúspide del organigrama sanitario). Se trata, por el contrario, de procurar encontrar la forma de atender a estas variables en su evolución y situándolas, como venimos proponiendo, en el contexto de las relaciones salariales desde las que se desarrolla el trabajo enfermero, trabajo que se articula con el de otros profesionales en organizaciones sanitarias que, a su vez, también se han visto inmersas en importantes transformaciones durante las últimas décadas.


  1. EMPLEOS DE CUIDADO EN EL SECTOR SANITARIO.

Atender a la realidad salarial que conforma el trabajo y la profesión enfermera supone tomar como punto de partida analítico el carácter estructuralmente inestable del vínculo que une a los trabajadores (en este caso las enfermeras) con sus empleos (Alaluf, 1993). La propia legislación sobre los profesionales de la salud parte de la consustancial variabilidad de las actividades sanitarias y de la imposibilidad de fijar estrictamente los colectivos encargados de llevar a cabo unas u otras funciones. La Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias incluye a la enfermería dentro de las profesiones facultativas, es decir, aquellas que ejercen una serie de tareas que exclusivamente pueden realizar quienes cuentan con un título específico que les habilita para ello. Sin embargo, la misma ley no determina las competencias concretas que le son propias a cada una de las profesiones sanitarias, sino que se limita a establecer las bases para que se produzcan pactos interprofesionales que puedan resolver eventuales conflictos. Señala, igualmente, que el equipo es la unidad básica de trabajo y que ésta se organiza de forma uni o multiprofesional y jerarquizada, siendo posible la delegación de funciones. La continuidad de los servicios sanitarios sin que éstos caigan en un estancamiento improductivo sólo es posible si se dota de cierta flexibilidad a las formas de llevar a cabo las tareas (lo que permite transformarlas e innovar otras nuevas) y se articula algún tipo de maleabilidad en la organización del trabajo de los profesionales que se encargan de unas u otras funciones (aunque sea, al menos, para hacer frente a los imprevistos que surgen a diario). Situaciones que son fuente de desacuerdos, confluencias y tensiones que se manifiestan en diferentes planos del mundo sanitario.

La delimitación del área competencial de la enfermería ha estado plagada de confrontaciones con otras profesiones, muchas de las cuales han acabado resolviéndose en los Tribunales de Justicia, en los que la profesión enfermera ha litigado fundamentalmente con los técnicos sanitarios y con los médicos. Las áreas de conflicto más recientes con este último colectivo han sido la prescripción enfermera y las especialidades de enfermería diseñadas en 2005, cuyos programas formativos, según han ido siendo elaborados, se han ido impugnando, finalmente sin éxito, por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos.

En el día a día de los servicios salud, la asunción de unas u otras funciones por cada colectivo profesional, así como la potestad para indicar a un profesional de otra categoría cómo debe desempeñar su trabajo provocan cotidianamente lo que Serafín Fernández-Salazar (2013) denomina gráficamente (haciendo un juego de palabras intencionado con los géneros) “las peleícas entre médicas y enfermeros”. Si bien la mayor parte de las funciones que debe realizar cada colectivo profesional está delimitada en guías de práctica clínica y en protocolos de actuación, la propia naturaleza variable del trabajo sanitario genera que los espacios de tensión, acuerdo y desacuerdo de las enfermeras se multipliquen, no sólo con los médicos, sino también con otras categorías con las que comparten trabajo, como los auxiliares de enfermería o los técnicos sanitarios, e incluso entre las propias enfermeras.

Las tensiones señaladas se producen en organizaciones sanitarias en las que la enfermería se ha visto progresivamente inmersa en procesos de racionalización productiva, en los que se desarrolla una cada vez más intensa organización flexible del trabajo. Las cadencias de trabajo se han acelerado, inducidas por la puesta en marcha de tratamientos muy ajustados al estado de los pacientes, al tiempo que se han multiplicado las referencias a normas en torno a la calidad de los servicios, la informatización de la información sanitaria y la gestión de las unidades. En cuanto a los procesos de trabajo, se ha producido una protocolización y una estandarización crecientes, ligadas a una búsqueda de la disminución del tiempo de estancia de los pacientes en los hospitales, al aumento de la especialización de las unidades y a un intento de mejorar la eficiencia en la articulación de los sectores intra y extrahospitalarios. Estas transformaciones han sido algunas de las respuestas que, desde la década de 1990 y con el aumento de los costes sanitario, se han desarrollado a través de lo que se ha conocido como las nuevas formas de gestión pública, que han alterado las temporalidades, hasta entonces mucho más estables, del empleo, el trabajo y la articulación de la vida laboral y doméstica de las enfermeras (Meseguer, 2008). Estas nuevas formas de gestión pública han generalizado los mecanismos de control de gastos, orientando los servicios sanitarios hacia los procedimientos con mejores indicadores en la relación coste-eficiencia, al tiempo que se desarrollaban distintas fórmulas de gestión privada de la sanidad pública que han situado al sector sanitario como un espacio especialmente favorable para la obtención de beneficios empresariales privados, ligados en muchas ocasiones a casos de corrupción (Rubio, 2014).

Durante muchos años la enfermería en España ha sido una profesión especialmente atractiva por requerir una formación relativamente corta y dar acceso a un empleo con mucha estabilidad. Siempre ha habido un nivel de desempleo estacional, ligado a los propios picos de contratación en las épocas de vacaciones y por la intensificación de las enfermedades invernales, pero hasta hace no muchos años la empleabilidad de las nuevas enfermeras egresadas era bastante alta y, transcurrido un tiempo relativamente corto, solían acceder a un puesto de trabajo estatutario estable. Con la generalización de las nuevas formas de gestión pública, las políticas de constricción del gasto sanitario y la reciente crisis económica, la situación a día de hoy es bien distinta. La principal característica diferencial de la enfermería española frente a los países de nuestro entorno es la existencia de un desempleo estructural, que ni siquiera consigue mitigar la alta emigración de enfermeras que buscan trabajo fuera de España (Hernández Yáñez, 2015). Según el estudio más riguroso de los realizados en los últimos años, el número de enfermeras potencialmente activas (que están trabajando o quieren trabajar) en España se sitúa entre las 205.000 y las 225.000, existiendo una tasa de desempleo que, eliminando los efectos estacionales, se encuentra entre el 6,9% y el 7,6%. Del personal con empleo, el 62% tiene un contrato fijo, el 25% un contrato eventual, el 11% es interino y el 2% está realizando su especialización como Enfermero Interno Residente. Entre los titulados en enfermería sin empleo como enfermera, un 7% tiene un trabajo sanitario de inferior categoría o trabaja en una actividad que nada tiene que ver con lo sanitario (a este colectivo podría calificársele como subempleado). El 22% de los desempleados y el 23% de los subempleados no han trabajado nunca como enfermera, y el 82% de los primeros y el 77% de los segundos llevan buscando empleo desde hace más de un año. Del personal que ha estado desempleado en algún momento del año, la duración media de su último contrato fue de 3,8 meses, y del total de contratos firmados por este colectivo, el 43% tuvo una duración inferior a 15 días, el 59% inferior a un mes y sólo el 13% de sus contratos duraron de más de seis meses (Hernández Yáñez, 2014a).

Las segmentaciones internas y los diferentes espacios y situaciones desde los que se desarrolla el trabajo enfermero han provocado que, dentro de la propia profesión, las posiciones ante el cuidado maticen la visión dicotómica con la que a finales de la década de 1970 se llevó a cabo la separación conceptual entre el cuidar y el curar7. En la universidad, durante muchos años, el acceso al doctorado ha pasado por licenciarse en otros estudios que, en la mayoría del personal que ha hecho carrera académica, solían ser del área de las ciencias sociales y jurídicas, lo que ha reforzado la inclinación por los aspectos más sociales y relacionales de la práctica enfermera. Desde esta concepción del cuidado, se reprocha que en ciertos centros sanitarios las enfermeras con capacidad de decisión tengan una visión demasiado rutinaria del trabajo y que no pongan más empeño en orientar la profesión hacia el trato íntimo e integral hacia el paciente. Por su parte, la queja principal de muchas direcciones y supervisiones hospitalarias se dirige hacia la inadaptación de las recién diplomadas o graduadas a ciertos puestos de trabajo. En muchas ocasiones se señala que las enfermeras recién salidas de la universidad no son rentables en los hospitales, pues tienen una formación demasiado teórica y poco adaptada a la realidad cotidiana. Por otro lado, muchas enfermeras jóvenes o que todavía están estudiando se quejan de ser formadas en un tipo de cuidados que son poco frecuentes en los trabajos que deben desarrollar. En las bases asistenciales de la profesión abundan las expresiones de frustración por no poder dedicar más tiempo al cuidado (lo que se expresa junto a la queja por condiciones de trabajo muy densas), pero también la indiferencia ante este tema y las actitudes que tratan de superar las dificultades laborales cotidianas con altas dosis de implicación personal.

Durante los últimos cuarenta años la enfermería española no sólo se ha formado en diversos modelos y teorías de la práctica enfermera importados de otros países, sino que también ha contribuido a la innovación y a la investigación, participando en debates y en publicaciones internacionales. La enfermería española ha adaptado y ha incorporado a sus prácticas los diversos lenguajes y metodologías desde los que la profesión desarrolla y socializa, con la participación de enfermeras de todo el mundo, sus conocimientos y procedimientos (con taxonomías de diagnóstico, resultados e intervenciones enfermeras como la NANDA-I, la NIC y la NOC8). De esta forma, los cuidados enfermeros han adquirido una formalización que permite su protocolización y su transmisión a través de guías de práctica clínica, lo que los universaliza, al tiempo que demanda una adaptación de estos protocolos a cada situación concreta. Muchos de estos procesos de cuidado son realizados por las enfermeras de forma autónoma, aunque también otros muchos son el resultado de la coparticipación de otros profesionales, desde los auxiliares de enfermería hasta los médicos, pasando por fisioterapeutas o psicólogos. El trabajo enfermero, tanto el que se realiza de forma aislada como el que se lleva a cabo junto a otros profesionales, se ejerce en contextos donde la tecnología y la farmacología permiten que gran parte de las prácticas sanitarias se automaticen, al tiempo que los procesos de trabajo tienden a racionalizarse y estandarizarse, lo que por un lado resta autonomía al trabajador, pero por otro abre la puerta a la innovación y la experimentación en nuevos procesos de cuidado. Actividades, todas ellas, sometidas a evaluaciones y mediciones constantes, tanto de sus resultados como de sus costes, en un entorno sanitario en el que el ahorro de toda intervención cuyo beneficio clínico no haya sido probado se ha convertido en una prioridad por parte de la gestión.

Las fuertes transformaciones a las que se está viendo sometido el contexto laboral en el que ejerce la enfermería española obligan a dejar de priorizar, como marco interpretativo de su evolución, las relaciones interprofesionales entre médicos y enfermeras y las relaciones de género que las acompañan9, al menos en la medida en que afirmaciones como la siguiente no se corresponden con la compleja realidad de unos servicios de salud que ya no pueden seguir describiéndose como:

“Cuasifamilias en las que el jefe de servicio, casi siempre un hombre, ejerce una autoridad paternalista, basada en la envoltura afectiva o la seducción, y, a la vez sobrecargado de trabajo y asumiendo todo lo que ocurre en la institución, ofrece una protección generalizada a un personal subalterno fundamentalmente femenino” (Bourdieu, 2003: 77).

De hecho, la práctica médica actual es tan dependiente de las actuaciones y competencias de otros profesionales de la salud como éstos lo son de las suyas, ya que debe integrarse en una organización del trabajo que cada vez depende menos de su participación autónoma, pues sus actuaciones se ven también sometidas al dictado de la programación, la estandarización y la evaluación. Atendiendo, por un lado, al aumento en el nivel formativo que han vivido durante los últimos años todas las categorías laborales que trabajan en el mundo de la salud (tanto en lo que respecta a sus años de formación inicial como a sus procesos de formación continua) y, por otro, a la creciente estandarización del trabajo sanitario (favorecida por la utilización de herramientas informáticas que permiten una codificación creciente de los procedimientos a seguir), se puede observar cómo, en la realidad sanitaria actual, un número creciente de ocupaciones ha visto ampliadas el tipo y el número de tareas que potencialmente puede realizar, lo que aumenta las combinaciones posibles entre categorías profesionales y puestos de trabajo o funciones. Los conflictos en torno a la prescripción enfermera son una de las caras más visibles del movimiento descrito y de cómo, en estos procesos de articulación entre funciones y profesiones, la defensa y la definición de los ámbitos competenciales se convierte en uno de los principales hechos constitutivos de las propias profesiones.

En 2005 el anuncio de una nueva legislación sobre los medicamentos lanzó el debate sobre la prescripción enfermera. El año siguiente el Consejo General de Enfermería (2006) realizó una encuesta con la que demostró que en la práctica diaria de la enfermería española había 170 procesos cotidianos en los que se prescribían más de 200 fármacos. Desde entonces, los representantes colegiales de la profesión no han dejado de reclamar la habilitación de la prescripción enfermera. Pese a la impronta que en el discurso identitario de la enfermería española ha tenido su definición como la profesión del cuidado, apenas ha habido voces dentro de la profesión que hayan puesto en cuestión que la enfermería deba asumir la prescripción de medicamentos como una de sus competencias10. El hecho de que, aunque sea tímidamente, también se esté empezando a debatir sobre figuras como la enfermería de práctica avanzada, que asumiría roles tradicionalmente adscritos a la medicina (Carrera y Lázaro, 2011), indica que la separación conceptual entre curar y cuidar como términos excluyentes podría estar dejando de ser el referente identitario único y hegemónico de la enfermería española.

El aumento de un año en la formación inicial enfermera con la sustitución de la Diplomatura por el Grado de Enfermería y la puesta en funcionamiento de la formación especializada, bajo la fórmula de Enfermero Interno Residente, en las especialidades diseñadas en 2005 apuntan hacia una reorganización de los mapas competenciales de la sanidad española y de los roles enfermeros, al menos si atendemos a los argumentos económicos expresados por Marina Geli cuando era Consellera de Sanitat de la Generalitat de Catalunya:



“Hemos tomado la decisión de dar el Grado y las Especialidades a las enfermeras, pero ¿para qué?, ¿para que sigan haciendo lo mismo o para que adquieran nuevas competencias? Eso vale mucho dinero” (Geli, en Arroyo, 2009: 276).

Sin embargo, objetivos como los manifestados por Geli, similares a los de todo gestor, de economizar gastos asociando cada función productiva a aquel colectivo de trabajadores que, contando con las competencias necesarias, esté ligado a un volumen salarial menor11, no encuentran su materialización de forma automática en una realidad social en la que dichas asignaciones son el resultado de convenciones, regulaciones profesionales, evaluaciones, mediciones, experimentaciones, confrontaciones, luchas y acuerdos diversos. La preocupación por el ahorro en el gasto sanitario, el aumento del nivel formativo del conjunto de los trabajadores de la salud y la creciente protocolización y automatización de muchas tareas son factores que permiten explicar por qué hoy existe un virulento cuestionamiento de los mapas competenciales tradicionales, pero el rumbo que tomen las transformaciones está abierto a múltiples contingencias. El análisis de los cuidados de enfermería atendiendo al trabajo asalariado que los conforma permite constatar que, en el sector sanitario español, la asignación de unos u otros profesionales a unas u otras tareas está viviendo un proceso de profunda reformulación, de tal forma que la frecuencia con la que dichas asignaciones son revisadas se está viendo acelerada. Estas revisiones se están produciendo y experimentando desde espacios cada vez más amplios, variados y descentralizados, lo que está teniendo efectos de una gran ambivalencia. Por un lado, está permitiendo la aparición de novedosas formas en el ejercicio de la enfermería y de experimentación en procesos de cuidado innovadores, como la antes mencionada enfermería de práctica avanzada que asume competencias tradicionalmente adscritas a la medicina, la enfermería gestora de casos que actúa como enlace entre el sector hospitalario y la atención primaria (Fernández Rodríguez et al., 2007), la gestión enfermera de la demanda que clasifica e interviene en aquellos casos que precisan de atención prioritaria (Varela, 2013) o la consulta de asesoramiento sobre violencia de género desde un enfoque psicosocial contextualizado que prioriza la empatía, la escucha y el respeto a la autonomía de cada mujer (Toribio, 2014). Sin embargo, por otro lado, la puesta en cuestión del área competencial de las distintas profesiones de la salud se está produciendo en un contexto de creciente precarización en el empleo, lo que está generando tensiones entre los distintos colectivos profesionales y dentro de cada uno de ellos. La intensa polémica generada a comienzos de 2014 a partir de la campaña #DUEnoesGRADO, con la que la nueva generación de enfermeras graduadas procuró poner en valor su año suplementario de formación, rememora la subestimación con la que la enfermería universitaria ha tratado a sus predecesores ATS desde la elaboración de la separación conceptual entre cuidar y curar, que operó como elemento de distinción y diferenciación dentro del competitivo ecosistema de las profesiones sanitarias, constituyendo también la argamasa identitaria desde la que concebir cierta unidad en una profesión tremendamente diversa cuyas costuras, hoy en día, se están tensionando.

La sanidad española está viviendo una intensa transformación en las relaciones, antes unívocas y con vocación de permanencia, entre los puestos que hay que cubrir y los perfiles de los trabajadores que se ocupan de ellos. La gestión de estos procesos ha generado nuevas modalidades de movilización productiva de los trabajadores, entre las que destaca la carrera profesional del personal sanitario. Basada en los modelos de movilización de competencias, desde el punto de vista de las gerencias la carrera profesional ha sido concebida como un modo de gestión organizativa a partir de la evaluación individualizada de los esfuerzos productivos y formativos de cada trabajador. Sin embargo, en palabras de Antonio Jiménez Gómez, Subdirector de Recursos Humanos del Servicio Cántabro de Salud durante la fase de implantación transitoria de la carrera profesional sanitaria en esa Comunidad Autónoma, la posición sindical habría impedido alcanzar dichos fines:

“Había teorizado acerca de la necesidad de un sistema de desarrollo profesional horizontal que eliminara la rigidez de las jerarquías y del ascenso vertical como única forma de progreso en el Sistema Nacional de Salud. (…) Se ha defendido con ardor una herramienta de incentivación, como la carrera y después de bregar duramente para implantar un modelo concreto, se observa cómo en su aplicación práctica quedó muy lejos de lo pensado por sus impulsores legislativos; tras la obligada negociación sindical, reducida a un mero complemento retributivo más, aunque de cuantía nada desdeñable” (Jiménez Gómez, 2010: 141).

En un contexto en el que las formas flexibles en el empleo del sector sanitario van aumentando y con la progresiva hibridación entre la sanidad pública y la sanidad privada en las formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, la posición adoptada por los sindicatos ante la carrera profesional constituye un mecanismo de protección colectiva ante la individualización de las relaciones laborales que supone la carrera profesional. En la coyuntura actual, los sindicatos de la sanidad han conseguido situar como elementos valorizables en la carrera profesional aspectos objetivables y compatibles con toda la profesión (como la antigüedad o el tiempo de formación), frente a otros elementos (previstos en muchos de los borradores sobre las carreras profesionales en las distintas Comunidades Autónomas) como el compromiso con la institución o el desempeño adecuado de una serie de funciones, dimensiones mucho más dependientes de evaluaciones individualizantes, que podrían dotar de un gran poder de discrecionalidad a la gestión a la hora de decidir sobre la competencia o incompetencia de cada trabajador. Nada indica que si la correlación de fuerzas cambia, estos procesos de gestión por competencias puedan terminar acentuándose en la enfermería española, lo que no sería mal visto por amplias capas del colectivo, que entienden que permitiría primar el esfuerzo personal, aún a costa de segmentar la profesión.

La flexibilidad creciente, que se observa en el sistema sanitario español, entre las funciones que han de desempeñarse y las categoría ocupacional que ha de ocuparse de cada una de ellas, apunta hacia un panorama en el que la competencia entre las diferentes profesiones, y dentro de cada una de ellas, se combinará con acuerdos interprofesionales y con transformaciones en los perfiles competenciales y en las propias profesiones. El proceso será, sin duda, ambivalente: al igual que en las marea blanca médicos, enfermeras y auxiliares han ido de la mano en defensa de unos intereses y valores comunes, las disputas por áreas de desarrollo profesional generarán tensiones, pero también acuerdos, como algunos de los que a día de hoy se están produciendo, dando pie a servicios sanitarios en los que la participación interprofesional y la hibridación competencial puede generar beneficios (aunque también perjuicios) tanto para los pacientes como para los trabajadores implicados. La viabilidad de unas u otras orientaciones vendrá mediada por los costes, la productividad y los resultados en salud que demuestre cada servicio, así como los diferentes profesionales implicados. Los procesos de trabajo, los profesionales y los resultados en salud obtenidos son evaluados a partir de las múltiples mediciones que, de forma disputada, se producen cotidianamente en un sistema sanitario que tiende a invalidar todo acto clínico que no haya probado su eficacia. Comparando las distintas formas y los distintos tiempos implicados en la ejecución de unas funciones, la gestión establece, no sin discordias y luchas, los tiempos medios y los resultados que son exigidos al conjunto de la institución, a cada servicio y a cada trabajador, de tal forma que hoy en día los ritmos de trabajo tienden a intensificarse (lo que, en no pocas ocasiones, ha tenido repercusiones negativas sobre los procesos de trabajo y la salud de los pacientes).

En un contexto profesional con tanta competencia como el actual, las segmentaciones e intereses divergentes dentro de cada profesión pueden resultar determinantes para su evolución. En este sentido, desde algunos sectores de la enfermería española se está advirtiendo del riesgo que suponen las tensiones internas que se están manifestando dentro de la profesión12 pues, como señala Ana Rincón (2014), “la enfermería desunida siempre será vencida”. La enfermería española es un colectivo muy amplio, diverso y segmentado pero, a diferencia de otras profesiones sanitarias, en las que existe una extensa participación de los diferentes sectores profesionales (colegios, sindicatos, sociedades científicas, representantes del mundo universitario, etc.) en los espacios de negociación sobre los problemas que atañen a sus respectivas profesiones, la Mesa Estatal de la Profesión Enfermera está compuesta exclusivamente por el Consejo General de Colegios Oficiales de Enfermería y el sindicato corporativo mayoritario SATSE, quedando fuera un amplio conjunto de asociaciones enfermeras, núcleos de estudio e investigación y agrupaciones sectoriales, en las que hoy en día reside gran parte del dinamismo de la profesión. No obstante, se advierten ciertos movimientos dentro de la profesión que indican que los espacios colectivos desde los que hasta ahora la enfermería venía actuando en el ecosistema profesional de la sanidad podrían estar reconfigurándose (cierta oposición a las posturas hegemónicas dentro del Consejo General de Enfermería y de los colegios provinciales, contactos, campañas y agrupaciones de sociedades científicas que pretenden tener mayor incidencia política, etc.), lo que cabría entender como una respuesta ante un escenario que, al modificar las relaciones tradicionales entre puestos de trabajo y profesiones, parecería estar constituyendo nuevos sujetos colectivos más adaptados a la cambiante situación.






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