Depresión primaria y depresión secundaria



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Depresión endógena

Las depresiones, a este nivel de intensidad, envergadura y gravedad han sido etiquetadas y descritas de distintas formas, como fase depresiva de la enfermedad maníaco-depresiva, como depresiones psicóticas, depresiones graves, depresiones endógenas y melancolías involutivas. Kraepelin (1921), en su trabajo pionero, identificó las enfermedades afectivas derivadas más graves, y presumiblemente endógenas, como un único trastorno con tres subtipos. El grupo global de patología lo identificó como la enfermedad maníaco-depresiva e incluyó en este grupo el trastorno mismo, así como variaciones de la melancolía involutiva y de la depresión neurasténica. La teoría de Kraepelin se convirtió en el centro de un importante e intenso debate en la psiquiatría descriptiva, en la que varias facciones discutían a favor o en contra de la agrupación unitaria de las depresiones más graves.

La edición original del DSM (American Psychiatric Association, 1952) se desvió de la postura unificadora y ofreció tres posibilidades diagnósticas para las depresiones severas: la reacción maníaco-depresiva psicótica, la reacción depresiva psicótica y la reacción involutiva. La segunda edición del DSM (American Psychiatric Association, 1968) mantuvo los dos primeros diagnósticos, mientras que el DSM-III, el DSM-III-R, el DSMIV y el DSM-IV-TR (American Prychiatric Asocciation, 1980, 1987, 1994 y 2000) ofrecen dos posibles categorías diagnósticas para las depresiones graves: trastornos bipolar y depresión mayor. El DSM-IV-TR no incluye una categoría diagnóstica específica para la melancolía involutiva. Presumiblemente, las personas que pudieran recibir este diagnóstico, están encuadrados en los criterios que se aplican hoy día para el trastorno bipolar o para la depresión mayor.

A pesar de estas diferencias y consideraciones etiológicas, la consolidación de una terminología para designar estos síndromes es similar a la discutida en el área de la depresión neurótica o reactiva: muchos autores utilizan los términos depresión endógena, depresión severa o depresión psicótica, indistintamente. Con pocas excepciones, de las que hablaremos más adelante, los episodios depresivos en los diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno bipolar y para la depresión mayor se consideran equivalentes, sobre todo porque los criterios para la depresión son comunes en estos dos trastornos.

Arieti y Bemporad (1978) sugirieron que las depresiones de nivel severo o psicótico se tipifican por una tríada clásica e histórica de síntomas psicológicos: afecto melancólico generalizado e intenso; procesos perceptivos y cognitivos alterados y desordenados, en los que el pensamiento se retrasa, embota y bloquea y destaca por un contenido idiosincrático y distorsionado; y retraso psicomotor. Estos autores también destacan que las depresiones de nivel psicótico se tipifican por la apariencia de una variedad de trastornos somáticos severos y porque las depresiones severas o psicóticas son, habitualmente, egosintónicas.

El ánimo melancólico en las depresiones de nivel endógeno aparece a veces como una exacerbación gradual de un patrón caracterológico crónico de tristeza, retraimiento y abatimiento; en otros pacientes, esta disforia difiere bastante y se aparta de la norma. La aparición del estado de ánimo sintomático suele estar tipificado por crisis inexplicables y prolongadas de llanto, abatimiento desesperado, melancolía y nostalgia por una felicidad perdida, por los tiempos mejores pasados, y por sentimientos de culpabilidad, de pérdida y de vacío, prolongados y severos. La experiencia interna de este trastorno es descrita con frecuencia por los pacientes con palabras como “muerto”, “gastado”, “enfermizo” y “consumido”, por citar algunas. El paciente se queja de una anhedonia severa y de la sensación de que las personas, las cosas y los objetos que antes eran válidos, han perdido su significado. Probablemente, la ideación suicida es un correlato habitual en este ánimo melancólico, y los intentos de suicidio son muy frecuentes. Arieti y Bemporad (1978) afirman que un 75 % de los pacientes que sufren depresiones severas experimentan ideaciones suicidas repetitivas, y al menos un 15 % intentan suicidarse.

El ánimo melancólico en las depresiones psicóticas va acompañado de trastornos y síntomas cognitivos profundos e importantes. El contenido de las actividades cognitivas del paciente está dominado por ideas e imágenes de fracaso, muerte y destrucción, y por una visión prolongada de inutilidad, desesperanza y pesimismo. Estas ideas pueden estar precedidas o acompañadas por preocupaciones fóbicas u obsesivas o por rumiaciones sexuales y/o agresivas. A medida que la depresión se hace más profunda, las ideas de perdición, tenebrosidad y fracaso se afianzan y adquieren mayor importancia.

La atención y la concentración están alteradas o dañadas, así como la capacidad de la persona para dirigir, guiar y centrar su pensamiento. Leer, escribir, pensar y hablar suelen ser incómodos, lentos o se bloquean completamente y los pacientes sienten que necesitan un gran esfuerzo. Un subgrupo de depresiones endógenas va acompañado de delirios importantes, alucinaciones e incapacidad para examinar la realidad. Brown (1988) observó que diferentes estudios hablaban de una proporción de delirios entre los pacientes psicóticamente deprimidos que oscilaba entre el 5 y 30 %. Normalmente, estos delirios se centran en contenidos de culpabilidad y pecado, ideas de referencia y persecución, enfermedades somáticas, pobreza o nihilismo.

Las depresiones severas/endógenas se caracterizan por cambios en la conducta; el cambio más frecuente es el retraso psicomotor o la inactividad. El paciente deja de comportarse tan frecuente y rápidamente como solía hacerlo en su estado premórbido. Hablar y actuar, incluso en las tareas más básicas de la vida (comer, asearse, bañarse) se vuelven más lentas, posponen o abandonan. La persona está letárgica, indiferente y muestra desinterés en las situaciones interpersonales; la frecuencia del habla y la interacción espontáneas disminuye, e incluso puede desaparecer por completo. En los casos más severos puede aparecer lo que se ha denominado estupor depresivo.

Los demás síntomas físicos/conductuales relacionados con este trastorno son cambios en los patrones de sueño y apetito, pérdida o aumento de peso y variaciones diurnas del estado de ánimo. La mayoría de las depresiones endógenas van acompañadas de insomnio, despertar temprano por la mañana y pérdida de apetito y peso.



La investigación en esta área no es tan conflictiva ni contradictoria como la mencionada en la discusión sobre la depresión neurótica/reactiva. Son pocos los que dudarían de la validez y fiabilidad del diagnóstico de la depresión de proporciones severas y los temas debatidos sobre este nivel de depresión están relacionados con cuestiones de precisión más agudizada, tanto diagnóstica como clasificatoria.



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