Depresión primaria y depresión secundaria


Depresión exógena-psicógena



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Depresión exógena-psicógena

También conocida como depresión reactiva, depresión leve, neurosis depresiva y depresión neurótica, este nivel de psicopatología depresiva fue identificado y clasificado por primera vez como trastorno individualizado por Kraepelin (1921), quien lo denominó depresión psicógena. Kraepelin excluyó una forma particular de depresión de un grupo de enfermedades depresivas que había estudiado extensamente (trastorno maníaco-depresivo, melancolía involutiva y depresión neurasténica) basándose en una presunta diferencia etiológica. La disforia, desesperanza y los síntomas conductuales asociados a la depresión psicógena eran, según Kraepelin, reacciones y respuestas a experiencias vitales estresantes, defraudantes o frustantes y/o situaciones ambientales. Además, observó que el curso de la depresión psicógena estaba afectado y canalizado principalmente por la experiencia e interacción con el mundo interpersonal y que el estado de ánimo de la persona deprimida podía variar considerablemente, incluso durante los períodos más agudos y graves del episodio depresivo, cuando la atención del paciente se dirigía a otro contexto distinto de su depresión, o se perdía en un tema más neutral o positivo.

Beck (1967) observó que, hasta 1950 aproximadamente, el síndrome de la depresión reactiva, exógena o psicógena no estaba específicamente relacionado con el concepto de neurosis. En cambio, muchos clínicos pensaban que las depresiones reactivas o exógenas aparecían en individuos sanos con una estructura de personalidad premórbida, en la que no destacaba la presencia de psicopatología neurótica. En consecuencia, estas depresiones se interpretaban como respuestas aisladas, aunque exageradas, a pérdidas o desilusiones, mientras que el síndrome diferenciado de la depresión neurótica enmarcaba una depresión psicógena en los individuos con una historia, conocida o supuesta, de inadaptación o de trastorno neurótico. Dado que las depresiones reactivas y las depresiones neuróticas eran muy similares si no idénticas en cuanto a sintomatología, curso y origen posiblemente psicológico, además de un precipitante ambiental, los dos conceptos se fusionaron gradualmente en uno solo, con varios nombres intercambiables.

La primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (Diagnostic and Statistical Manual; DSM), de la American Psychiatric Asociation (1952), denominó “reacción psiconeurótica depresiva” a esta categoría de depresión y la describió como una reacción que tiene como precipitante o estímulo alguna situación actual en la vida del paciente. Esta categoría diagnóstica se designó como equivalente a la “depresión reactiva” y se distinguió de las reacciones psicótico-depresivas por criterios de historia anterior y de ausencia de síntomas malignos.

El DSM-II (1968) recalificó el trastorno de neurosis depresiva y lo describió como “un trastorno... que se manifiesta por una reacción excesiva de depresión, debida a un conflicto interno o a un acontecimiento identificable, como la pérdida de un objeto amado o de una posesión muy querida”. Esta descripción extiende el rango de precipitantes posibles a los que se presentan intrapsíquicamente, pero retiene el punto de vista esencial del DSM-I. Es interesante que las dos ediciones del DSM escatiman significativamente descripciones de los signos y síntomas de este (y otros) trastorno, una condición que las otras revisiones debieron rectificar.

El DSM-III y su posterior revisión (American Psychiatric Associattion, 1980, 1987) no incluyen una etiqueta diagnóstica que sea estrictamente equivalente o aplicable al nivel de depresión reactiva o neurótica. El diagnóstico de trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido podría ser algo relevante. Esta etiqueta se refiere a una respuesta no adaptativa a un precipitante psicológico conocido, que lleva a una inadaptación social y/o ocupacional, o a síntomas excesivos, como ánimo deprimido, tendencia a llorar y desesperanza. Otra categoría diagnóstica mencionada por algunos autores como similar en cierto sentido a la depresión neurótica/reactiva es el trastorno distímico (se verá en la clase 4).

Los terapeutas cognitivos, siguiendo en particular a Beck (1967), identifican los síntomas ideacionales como los principales factores causales de la depresión neurótica/reactiva. Obviando la validez de estas hipótesis, la “tríada depresiva” identificada por Beck (1967) aparece en la fenomenología de casi todas, si no todas, las depresiones neuróticas. Esta tríada incluye evaluaciones negativas del yo, evaluaciones negativas del ambiente y una visión negativa del futuro. Esencialmente, el paciente se castiga y encuentra faltas; percibe al mundo de forma aislante, frustrante, hostil, frío, vacío, amenazante, desbordante e intratable; y puede ver o admitir la imposibilidad de mejorar o cambiar en el futuro. De nuevo, muchos depresivos neuróticos/reactivos se muestran más realistas en sus evaluaciones de la vida y el porvenir de los demás y experimentan sus cogniciones depresivas como “ego-distónicas” y poco realistas, pero inevitables y dominantes en sus psicologías.

La opinión general es que los pacientes con depresiones neurótico/reactivas están libres de sufrir síntomas somáticos o biológicos más graves, típicos de depresiones más severas. Sin embargo, síntomas como la letargia y la pérdida de energía física son frecuentes, así como cambios incómodos, aunque leves o moderados, en los patrones del sueño y peso.

Muchos autores piensan que la separación de este nivel de depresión es artificial y que se basa principalmente en la imposibilidad de estudiar longitudinalmente a los pacientes con depresiones neurótico/reactivas y con procedimientos de validez y fiabilidad suficientes. Fluwiler y Pope (1987), en una revisión de la literatura, concluyeron que las depresiones tipo neurótico/reactivas no podían diferenciarse de las depresiones endógenas. Rush (1986) informó sobre algunos estudios que indicaban que casi todas las depresiones pueden estar relacionadas con un precipitante identificable, inhibiendo, por tanto, uno de los factores discriminativos citados con mayor frecuencia entre las depresiones neurótico/reactivas y las depresiones endógenas. Akiskal y cols. (1979) afirmaban que, en el seguimiento, al menos el 50 % de los pacientes con depresiones neurótico/reactivas desarrollan una depresión más grave y profunda, que encaja con los criterios utilizados para la depresión endógena.




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