Consentimiento informado para la cirugía oral



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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ANESTESIA LOCAL

Yo, D/Doña. ...............................................................................................................

como paciente o (D/Doña como su representante), ................................................................

..................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ..................................................................................................................................................

y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto.

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

El tratamiento que se va a realizar implica la admisnistración de anestesia local, que consiste en proporcionar, mediante una inyección, sustancias que provocan bloqueo reversible de los impulsos nerviosos de tal manera que inhibe transitoriamente la función sensitiva con el fin de realizar el tratamiento sin dolor. Habrá una sensación de acorchamiento del labio o de la cara, que normalmente vana a desaparecer en 2-3 horas.

La administración de anestesia local puede provocar en el punto donde se administra la inyección, ulceración de la mucosa y dolor, y menos frecuentemente, limitaciones en la apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento ulterior, y que la anestesia puede provocar bajada de la tensión arterial, y en casos menos frecuentes pueden provocar un sincope o fibrilación ventricular, que deben tratarse posteriormente, e incluso, excepcionalmente, la muerte.

El uso de adrenalina y los diferentes tipos de anestésicos locales, puede provocar, aún en el caso de antecedentes personales, una cardiopatía isquémica o de otro tipo, que precise tratamiento específico posterior.

Observaciones………………………………………………………………………………... ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del procedimiento ...................................................................................................

Además en entrevista personal con el Dr ..............................................................................

he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado, así como que su obligación es la de poner en práctica todos los medios a su alcance normalmente exigibles, sin que por ello se pueda garantizar el resultado pretendido.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto, asumiendo las consecuencias propias del momento en que adopte esta decisión.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo y acepto el alcance y los riesgos del tratamiento, exonerando al facultativo y colaboradores intervinientes de las consecuencias negativas y no deseada que pudieran presentarse.

Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me anestesie local……………………………………………………………………..
En Almería, a…………………… de………………………………… de…………………...
Fdo. EL DENTISTA Fdo. EL PACIENTE y/o representante legal

Don……………………………………………………………………………………………

De………………..años de edad, con domicilio en…………………………………………..

…………………………………………………….D.N.I. nº………………………………..


Don……………………………………………………………………………………………

De………………. años de edad, con domicilio en…………………………………………..

…………………………………………………….D.N.I. nº………………………………...
REVOCO
El consentimiento prestado en fecha……………………………. Y no deseo proseguir el tratamiento.
En Almería, a……………. de……………………………………. de……………………….
OBSERVACIONES:

(de consideración para el caso de interrupción del tratamiento)


Fdo. EL DENTISTA Fdo. EL PACIENTO y/o representante legal


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