Causas y tratamiento con antibacterianos en los cuerpos de guardia y salas o servicios del hospital(no uci) de las neumonía adquiridas en la comunidad



Descargar 85.93 Kb.
Fecha de conversión28.11.2018
Tamaño85.93 Kb.


NEUMONÍAS INFECCIOSAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD. CAUSAS Y TRATAMIENTO CON ANTIBACTERIANOS EN NIÑOS.

MANUEL ROJO (*)
JOSÉ M. BÁEZ (**)
CARLOS DOTRES (***)

(*) Profesor de Mérito de la UCM-H (MES), Dr en Ciencias (DCs) (MES), Profesor Titular de Pediatría de la Fac. Fínlay-Albarrán (MES), Profesor Consultante en Pediatría de la Fac. Fínlay-Albarrán (MES), Especialista en Pediatría de 2do. Grado (MINSAP), Profesor Consultante del Hospital Docente “Juan M. Márquez”, en particular del Servicio de Enfermedades Respiratorias (MINSAP)
(**)Profesor Auxiliar de Pediatría de la Fac. Fínlay-Albarrán (MES), Coordinador de los alumnos, Internos, Residentes y otro personal médico que vienen a cursos u otras actividades docentes en el Hospital Docente “Juan M. Márquez” (MES), Especialista en Pediatría de 2do. Grado (MINSAP)
(***)Máster en Atención Integral al Niño (MES), Profesor Auxiliar de Pediatría de la Fac. Fínlay-Albarrán (MES), Jefe del Servicio de Afecciones Respiratorias del Hospital Docente “Juan M. Márquez (MINSAP), Especialista en Pediatría de 2do. Grado (MINSAP)
Las neumonías en niños son una de las tres primeras causas de morbi- mortalidad en la edad pediátrica (neumonías, diarreas y malnutrición por defecto), aunque para muchos ocupan la primera causa, aisladas o acompañadas de otras causas como la malnutrición por defecto, sobre todo en los primeros 5 años de edad. (1-6)
Pueden ser no infecciosas o infecciosas producidas por virus, bacterias, hongos, parásitos, protozoos o combinados varios agentes infecciosos, en particular virus-bacterias del 30 al 60% en las que

se investigan su causa. (7)
Para su tratamiento se utilizarán cuatro tipos de medidas: (3,4)
Medidas generales: entre ellas tendremos sobre todo la dieta incluyendo la hidratación por vía enteral, principalmente por vía bucal (B) y mucho menos frecuente por vía parenteral (IV o IM) que se usará el 80% de las necesidades y el menos tiempo posible pues puede producir complicaciones en particular una sobrehidratación y edema pulmonar no cardiogénico (4)

Otra medida general es un conjunto de acciones contra la fiebre, particularmente el uso (muchas veces en exceso) de antitérmicos.
Medidas locales: en particular mantener las vías aéreas permeables, pero no caer en el otro extremo de utilizar aspiraciones nasales por catéteres o aspiradores de goma, que sólo actuarán sobre las secreciones de las vías aéreas altas que pueden producir lesiones en la mucosa nasal. También las intubaciones traqueales que pueden dar lugar a lesiones anatómicas y/o funcionales que conducirían a una traqueostomía; contra el exceso de éstas están en desacuerdo muchos pediatras y otorrinolaringólogos.
Medidas inútiles o hasta perjudiciales: jarabes “para el catarro” o “para la tos” cuya eficacia no ha sido demostrada y hasta pueden causar la muerte; la administración de antitusígenos en niños menores de 5 años de edad y contra la tos seca y rebelde en niños de mayor edad; vitaminas que no tienen acciones favorables demostradas como la vitamina C, y otras como la vitamina A, de uso contraindicado en pleno proceso infeccioso; la administración de broncodilatadores sin que se tenga signos de broncoconstricción; administración de transfusiones que frecuentemente se indican con cifras de hemoglobina de 9 g o más, que pueden conducir a reacciones o transmitir infecciones como ciertos tipos de hepatitis infecciosas (B, C y otras). Pudiéramos seguir citando otras medidas sin valor o perjudiciales que se administran “por hacer algo”, cuando lo que se debe es tener una conversación franca con los familiares para comunicar datos que quizás desconozcan sobre las neumonías en niños, modificar malos conceptos sobre ellas y sobre todo atenuar la ansiedad de ellos. (1-3). No se recomienda fisioterapia (4)
Medidas contra la causa de la afección: los antibióticos estarían indicados cuando se sospeche o demuestre uno o más tipos de bacterias. Desgraciadamente, aún en países desarrollados, del 35 al 60% de las neumonías infecciosas se quedan sin detectar la causa. El tratamiento antibacteriano tendrá que ser EMPÍRICO, pero teniendo en cuenta una serie de posibilidades que se expondrán más adelante en este trabajo.


La utilización de antibióticos puede traer una serie de EFECTOS COLATERALES que hay que tener en cuenta. Algunos de ellos son:
-Resistencia bacteriana, considerada por muchos como el mayor problema médico del siglo XXI, debido al abuso en la utilización de los antibióticos o producida por su uso inadecuado. Hay antibióticos que crean más frecuentemente resistencia que otros, como por ejemplo la rifampicina, los macrólidos y la estreptomicina.
-Aumento elevado en el gasto invertido para obtener los antibióticos. Existen países subdesarrollados que utilizan hasta más de la mitad del PNB lo cual le impide adquirir los antibióticos, en particular los nuevos, por los precios impuestos por los laboratorios que los producen, más aún hoy con la crisis económica mundial. Con respecto a Cuba se le agrega a lo anterior el bloqueo que hace que paguemos hasta 2 ó 3 veces el precio en el mercado mundial en países que no son los fabricantes, con el consiguiente alto gasto a invertir, la demora en obtenerlos y a veces el incumplimiento de contratos. Así y todo, no podemos adquirirlos, como sucede por ejemplo con las nuevas anestesias para operaciones en niños, antineoplásicos y nuevos antibióticos, pues el fabricante al venderlos a terceros países, agrega una cláusula al contrato en que prohibe que los vendan o los donen a nuestro país.
-Reacciones al antibacteriano que variarán desde leves (como “rashes”, urticarias, fiebres medicamentosas ligeras) hasta reacciones severas (como edema de la glotis, choque anafiláctico e inclusive una muerte súbita).
-Los antibióticos pueden producir super-infecciones o disbacteriosis, sobre todo en el aparato digestivo y que pueden causar diarreas y hasta cuadros graves o mortales como sucede, sobre todo en países desarrollados, con el Crostridium difficile capaz de producir una enteritis necrotizante hasta 2 meses después de utilizado y que produce toxinas con un cuadro grave y hasta mortal. Su tratamiento es complicado, y se basa en antitoxinas, antibacterianos, algunos probióticos, llegándose con frecuencia a la extirpación del intestino para poder salvar al paciente.
-La flora normal del intestino juega un papel importante en la creación de anticuerpos en el organismo al actuar sobre los folículos linfáticos de la pared intestinal donde se producen linfocitos B. Al ser destruida esa flora por un antibiótico, se podrá influir desfavorablemente en la inmunidad humoral ligada al linfocito B.
-Cada vez se cita más el papel de los antibióticos en la producción de los procesos crónicos inflamatorios del intestino (ileitis regional, colitis ulcerativa); se describe el efecto de los antibióticos utilizados en niños pequeños de algunos tipos de asma bronquial y también se cita la posible relación de algunos antibióticos, sobre todo los macrólidos, utilizados en las primeras semanas de nacido y la estenosis hipertrófica congénita del píloro.
Tomando en cuenta donde pudo haber adquirido la infección, dividimos

las neumonías en:

-Adquiridas en la comunidad (CA NEUMONÍAS).

-Adquiridas en el hospital o cualquier otro lugar donde se promuevan

acciones de salud (HA NEUMONÍAS).

-A veces, es imposible determinar si la neumonía es CA o HA.
Debemos recordar otros aspectos:

-Según la vía por la que se administre:

(B): por vía bucal.

(IV): por vía intravenosa.

(IM): por vía intramuscular.

(L): por administración local, por uso externo.

-Hay que tener en cuenta las veces que se administrará el

medicamento, una o más en 24 hs. Cada vez se trata de

administrar el menor número de veces posible, pues entre más

sean las subdosis en 24 hs. hay más posibilidades que se

produzcan incumplimientos y molestias para el niño y sus

familiares. basar en datos de cada antibiótico

que con frecuencia se olvidan. Estos datos están bien probados

en algunos antibióticos, p/ej. en aminoglucósidos, una vez cada

24 hs. No sucede así muchas veces y se nos exponen horarios no

científicamente comprobados o incompletos que producirán

falsos “fracasos” en los tratamientos, aunque pueden haber

fracasos en los tratamientos de las neumonías (8,9)

-En la práctica diaria vemos indicaciones que en realidad no es lo

que pretende el médico, sobre todo cuando se usan antibióticos

(B) y se lee “una cucharadita” pensando en 5 ml. Pero en nuestro

país no todas las cucharaditas contienen 5 ml. Por eso habrá que

administrarlo por jeringuillas, marcadas en ml. separadas para

usarse solo con el antibiótico y marcadas en ml. o “juegos de

cucharitas” con dosificaciones en ml. para utilizar en las cocinas y

que deben adquirir para usar solamente con antibióticos líquidos.

Estos antibióticos (B) se deben administrar una hora antes o dos

horas después de ingerir los alimentos y con bastante líquido,

EXCEPTO cuando el fabricante indique algo diferente. También

hay que leer las instrucciones de la dilución de cada antibiótico a

administrar (IM) o (IV) y en qué vehículo.
CAUSAS Y TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO EN

AC-NEUMONÍAS INFECCIOSAS

SEGÚN DISTINTOS GRUPOS DE EDADES (1-4, 10-14)

DE 0 – 4 SEMANAS.

Causas en orden de frecuencia

Pacientes ambulatorios

Pacientes

Ingresados

-Streptococcus del

grupo B.

-Bacterias entéricas Gram negativas (como E.Coli , Klebsiellas).

-Listeria monocytogenes

-Virus ( s/t CMV)


INGRESARLOS



-Neumonías neonatales o sepsis: ceftriaxoma o cefotaxima + penicilina G cristalina o ampicilina.

-Otros autores: penicilina G cristalina + gentamicina.


DE 5 – 8 SEMANAS.

Causas en orden de frecuencia

Pacientes

ambulatorios

Pacientes

Ingresados

-Chlamydia trachomatis

-Virus (VSR y otros menos frecuentes)

-Streptococcus pneumoniae

-Bacterias entéricas

Gram negativas (E.

coli, Klebsiellas)

-Listeria

monocytogenes

-Bordetella pertusis

(raras en Cuba)



INGRESO

-Neumonías neonatales o septis: ceftriaxona o cefotaxima + penicilina G cristalina o ampicilina.
-Otros autores: penicilina G cristalina + gentamicina.
-Shan: penicilina G cristalina + sulfamidados

(no se usan en prematuros o en RN ictéricos)



DE 3 – 12 MESES.

Causas en orden de frecuencia

Pacientes ambulatorios o no

Pacientes

ingresados

-Chlamydia tracheomatis o neumoniae

-Virus:VSR,Influenza, Human MetaPnemo virus(HMPV), otros

-Streptococcus pneumoniae

-Staphylococcus aureus

-Mycoplasma pneumoniae

-Mycobac. tuberc.

-B. pertussis (raro en Cuba)

-Clamydias, Mycoplasma pneumoniae, Legionelas o Bordetella pertussis:

macrólidos:

azitromicina,

claritromicina o

eritromicina.

Sulfaprim” ® (mezcla de sulfametoxazol + trimetoprim (4:1)


-Streptococcus. pneumoniae:

penicilina G cristalina o

amoxicilina + sulbactam

-Staphylococcus aureus

--Sensibles a las

meticilinas (MSSA):

penicilina G cristalina,

amoxacilina,

macrólidos o

aminoglucósidos u

otros antiestafiloc.

--No sensibles a las

meticilina (MRSA):

vancomicina

Sulfaprim”



gentamicina

amoxicilina +sulbactam

otros antib. antiestafilo.

(usar más de uno y tener

en cuenta sensibilidad).

EVACUAR PUS

-penicilina G cristalina o

-amoxicilina + antibetalactámico.
-cefuroxima, cefotaxima o cefriaxona (Nunca de comienzo y por causa justificada).
-vancomicina

( evitar uso abusivo por peligro de crear resistencia; usar s/t si derrame pleural y/o abscesos)
-Meropenem (por médico autorizado y anotando en HCl por qué se utiliza)


DE 13 MESES – 4 AÑOS.

Causas en orden de frecuencia

Pacientes ambulatorios o no

Pacientes

Ingresados

-Virus (VSR, influenza,

Human MetaPneumo- virus o HMPV, otros)

-Streptococcus

pneumoniae

-Staphylococcus

aureus

-Chlamydia

pneumoniae

-Mycoplasma

pneumoniae

-Haemophillus

infuenzae (no b, otros

generalmente raros)

-RAROS en CUBA:

-Moraxella catharralis.

-Streptococcus

grupo A

-Mycobacterium

tuberculosis

-Bac. pertussis (raro)

-Legionella

pneumoniae

-Otros


-Chlamydias, Mycoplasma pneumon. o B.

pertussis:

macrólidos

azitromicina,

claritromicina,

eritromicina)

o “Sulfaprim” ®

(mezcla de

sulfametoxazol +

trimetoprim)

-Streptococcus pneumoniae:

penicilina G cristalina o

amoxicilina +

sulbactam

-Staphylococcus aureus

--Sensibles a las meticilinas

(MSSA):

penicilina G

cristalina,

amoxacilina,

macrólidos,

aminoglucósidos

(ej: gentemicina).

--No sensibles a las meticilinas 

(MRSA):

vancomicina,

Sulfaprim” ®,



gentamicina,

ciprofloxacina,

otros antibiótic.

antiestafiloc.

(usar más de uno)

EVACUAR PUS

-amoxicilina + anti-betalatamasa o penicilina G cristalina
-cefuroxima, cefotaxima o

ceftriaxoma (Nunca de

comienzo y por causa

mayor).
-Vancomicina (utilizarla poco por peligro de crear resistencia. Usarla s/t si empiema, abscesos o ambos)
-Meropenem (por médico autorizado y anotando en HCl por qué se utiliza)

DE 5 AÑOS – ADOLESCENCIA

Causas en orden de frecuencia

Pacientes ambulatorios o no

Pacientes

Ingresados

-Streptococcus pneumoniae

-Staphyloc. aureus

-Mycoplasma

pneumoniae

-Chamydia

pneumoniae

(menos frecuente que los anteriores)

-Virus: rinovirus,HMPV,

viruses influenza,otros.

(Menos frecuentes que en los grupos anteriores)

- Bordetella o Bacilo pertussis ( se describen en vacunados, tos en forma atípica, en adolescentes o adultos jóvenes, contagiosa )

-Mycobacteria tuber.

-Otros


-Mycoplasma pneu., Chlamydias, Legionelas o Bac.

pertussis: macrólidos o tetraciclnas (en niños de 8 o mas años de edad),

ciprofloxacina,

NO otras fluorquinolonas

(en > de 17 años de

edad, no por ahora, según algunos trabajos de CDC)
-Streptococcus

neumoniae: penicilina G cristalina, amoxicilina o

macrólidos (cuando no se puedan utilizar los antibióticos

anteriores)


-penicilina G cristalina o

-amoxicilina + antibetalatamasas o cefuroxima, cefotaxima o cefriaxoma (Nunca de comienzo y por causa mayor).

-Vancomicina

(excepcional)

-Meropenem (por médico autorizado y anotando en HCl, por qué se usa)
A cualquier edad si

Staphylococcus aureus:

--Sensiible meth. (MSSA):

penicilina G cristalina,

amoxacilina,

macrólidos,

aminoglucosidos,

ciprofoxacina,

--No sensible meth.

(MRSA) :

vancomicina,

Sulfaprim”,



gentamicina,

ciprofloxacina,

otros antiestafilococic.

(no usar uno solo y

según sensibilidad)

EVACUAR PUS



COMENTARIOS (1-4, 15-18)
Lo anterior se refiere a aquellos pacientes eutróficos sin ningún factor de riesgo y en que se sospecha, según la edad del paciente una bacteria, se ha aislado ésta o por datos que los epidemiólogos nos suministren sobre la zona o municipio en que se encuentra y adquirió la neumonía el paciente.
NINGÚN CUADRO CLÍNICO, RADIOGRÁFICO O AMBOS SE PUEDE CONSIDERAR ESPECÍFICO DE UN MICROORGANISMO.
El enfermo puede presentar FACTORES DE RIESGO (1-4, 14) en relación con:

1-El paciente: prematuridad, parto pre-término, pequeño en peso para la edad gestacional, edad, sexo, infecciones virales en los últimos 6 meses, afecciones crónicas: respiratorias sobre todo broncopulmonares, cardiovasculares, hematológicas (anemia por ejemplo), deficiencias en las mecanismos de defensa o de otros sistemas o aparatos.

2 -El microorganismo: su tipo, cepa, contagio masivo,

virulencia y otros factores.

3 -El medio ambiente, factor muy importante, en que entran una serie de aspectos como la contaminación ambiental por combustión de productos de la biomasa(petróleo, vegetales restos de alimentos) u otras causas de contaminación ambiental, habitación, hacinamiento, hermanos mayores, familia inadecuada y otros más, que se incluyen bajo la denominación de “medio ambiente”.

Estos factores influyen en la gravedad, evolución y

complicaciones de la CA NEUMONIA como aparece en los textos y trabajos anglosajones o españoles al referirse a las neumonías adquiridas en la comunidad.
Las neumonías, como establecen muchos autores, por ej. el Profesor Ruvinsky, tienen el triste privilegio de ocupar uno de los primeros lugares de la morbimortalidad en niños menores de 5 años de edad, particularmente en los menores de 1 año, en países subdesarrollados o “en desarrollo”.

Cuando un niño llega a un médico con un cuadro de neumonía además de tener en cuenta LOS FACTORES DE RIESGO, éste tendrá que tener en mente, además, el tiempo que lleva con cuadro clínico, si lo han visto otros colegas, el tratamiento impuesto incluyendo si es posible las dosis, el cuadro que presenta, si presenta complicaciones, y una serie de manifestaciones que la OMS ha establecido como sospechoso de alta gravedad, que a veces se nos olvida tener en cuenta, o como establecieron hace algún tiempo Shan y otros, si hubo tardanza en la familia de llevar al paciente al médico o falta de alerta de éste para el diagnóstico precoz de la neumonía.

La OMS-OPS han establecido una serie de manifestaciones que indicarán al médico que estamos en presencia de una CA NEUMONÍA GRAVE O UNA SEPSIS (1,4,14) que plantearán el ingreso del paciente urgentemente. Estos son:

-Convulsiones

-Vómitos

-Alteraciones en la conciencia (depresión o mucho menos

frecuente, excitabilidad)

-Incapacidad para ingerir líquidos (NO por anorexia)

-Disminución de la diuresis (que se puede poner de manifiesto

en niños pequeños por una disminución mayor del 50% en

la utilización de pañales en las últimas 24 horas)

-Fiebre con aumento de la temperatura del tronco y frialdad

periférica o peor: hipotermia generalizada

-Llene capilar lento (mayor de 2 segundos); signo de bajo

flujo sanguíneo periférico

-Taquicardia relativa o peor, una bradicardia relativa

(ninguna de las manifestaciones anteriores solas son para diagnosticar un cuadro severo pero varias de ellas, pues no tienen que estar presentes todas, nos harán sospechar una neumonía severa).
Lo ideal sería un estudio microbiológico completo y una

Concentración Inhibitoria Mínima (CIM en español o MIC

siglas en inglés) de la bacteria aislada pero no es posible ésto en todo los pacientes con “CA neumonia” en países desarrollados y es una utopía actual en países sub-desarrollados o “en desarrollo”, por lo que la gran mayoría de los autores están de acuerdo que en las neumonías se comienza con un TRATAMIENTO EMPÍRICO. SE HAN PROPUESTOS VARIOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO (TTT). Se presentan tres y se podrá escoger uno de ellos según costumbres o facilidades en diversos lugares.
-- OMS-OPS (AIEPI): penicilina G cristalina (IV) + cloranfenicol (IV o B) en pacientes de > de 4 semanas de edad.
-- Shan: penicilina G crisalina + sulfamidados ( ejemplo,

Sulfaprim”® por vía bucal o IV. No se utilizarán



sulfamidados en los prematuros o en RN con íctero).
En ambos esquemas:

La penicilina diaria 150 000 a 300 000 Us/kg/24 hs. (15). Dosis

máxima (Max):12 000 000 Us/24 hs. Se comenzará por vía

IV en subdosis cada 6 horas (en casos graves c/4 hs) y a las

48–96 hs (con mejoría clínica y según facilidades) se pasará a

la vía IM con penicilina novocaína (procaína) 50 000 Us/kg/24

hs, en 2 subdosis. Max. 1 a 2 000 000 Us/24 hs o en su lugar

una penicilina (B) que son menos utilizadas.

El cloranfenicol por via IV 100 mg/Kg/24 hs. Max 2 g/24 hs. A

las 48 - 96 hs, según la evolución clínica, facilidades y

cooperación del paciente, se pasará a la vía IM o bucal,

1 subdosis cada 6 hs y por cada 24 hs.

El Sulfaprim 40 mg/Kg/24 hs de sulfometoxazona, durante

todo el tratamiento, (IV) durante 48-96 hs y después (B)

siempre en 2 subdosis (B) por cada 24 hs.

Tiempo total de TTT con antibacterianos : mínimo 10 a 14

días y variará de acuerdo con el comportamiento clínico del

caso y la bacteria sospechada o encontrada.
--Otro esquema utilizado en diversos países actualmente, incluyendo Cuba, en pacientes ingresados: amoxicilina +

anti-betalactamasa (Sulbactan). Dosis de amoxicilina de:

80-100 mg/kg/24 hs dividido en 3 subdosis (IV). A las 48-96 hs de acuerdo con la clìnica (mejoría), las facilidades y cooperación del paciente, se pasará a (B) en 3 subdosis, 50 mg/kg/24hs (neumonías severas hasta 80 mg/kg/24 hs).

El tiempo total de TTT dependerá de cada caso y bacteria

sospechada o encontrada. Promedio total del tratamiento

de 10 a 14 días, pero en algunos casos pudiera durar 21 días.

BIBLIOGRAFÍA ESCOGIDA ENTRE LOS TRABAJOS REVISADOS
1-Méndez Echevarría A, García Miguel J, Baquero-Antiguo F, Del Castillo Martin F. Publicación del Hospital La Paz. Protocolo Diagnóstico Terapéutico de la AEP. Asociación Española de Pediatría ©. 2009.

2-Rafei K, Lichenstein R. PEDIATRIC CLINICS OF NORTH AMERICA. 2006. (Cortesía del Dr José R. López)

3-Rojo M, González J, Razón R, Abreu G. PEDIATRIA. Autores Cubanos. Tomo III, Parte XII, Aparato Respiratorio/ 865. Capítulo 69, Tratamiento de las infecciones respiratorias bajas agudas no complicadas/908. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, Cuba. 2007

4-Moreno Galdó A. Manejo de la patología respiratoria en el niño. Neumonía Comunitaria grave. Ann Pediatr. 2003; 58: 35-42.

5-Clark JE, Hammal D, Speaker D, Hamton F. Chidren with pneumonia: how do they present and how do they managed? Arch Dis Child. 2007; 92: 394-98.

6-Savio Larriera. Asociación Panamericana de Infectología. Bases para el manejo racional de las Infecciones Respiratorias. 2007. (Cortesía de APUA-Cuba)

7-Wolf DG,Greenberg D, Shemer-Avni S, et al. Association of bacteria and Human Meta Pneumovirus With Radiologically Diagnosis Community-Acquired

Alveolar Pneumonia in Young Chidren J Pediatric. 2010; 156: 115-20.

8-García-Vidal C, Carratalá J. Early and LateTreatment Failure in Community-

Acquired Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2009; 30: 154-60.

9-Menéndez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumoniae.

Chest. 2007; 1348-55.

10-Atkuri LV, King BR. Pediatrics Pneumoniae: Treatment & Medication. May 2006.

11-FORMULARIO Nacional de Medicamentos/Ministerio de Salud Pública, Cuba. Editorial Ciencias Médicas. Antibacterianos/99. 2006.

12-Morejón M, Salup R, Cué M. Actualización en Antibacterianos Sistémicos. Editorial Ciencias Médicas, Cuba. 2005.

13-SANFORD. GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY 2000. TABLE 16, pp.120. Gilbert DN, Moellring, Jr. RC, Sande MA 30th EDITION. 2000.

14-“Arquímides”. Can pneumonia caused by penicillin-resistent Streptococcus pneumoiae treated with penicillin?. Arch Dis Chid. 2010; 93: 73-75.

15-Barclay L, Lie D. Severe Community-Adquired Pneumonia Scores May Help Predict Adverse Outcomes Chest 2009; 135: 1572-79.

16-Boggs W. Health Care-Related Peumonia Guidelines Often Ignored. Reuter´s

Health Information (cortesía de Medscape Pediatrics ©) 2008.

17-Lancet. Zinc for severe pneumonia in very young Children, double-controled trial.

Lancet. 2004; 88: 363:1683

18-Van der Poll T, Opal SM. Pathogenesis, treatment and prevention of pneumococcal

pneumonia. Lancet. 2009;374: 1543-56.






Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©odont.info 2017
enviar mensaje

    Página principal