Cariología 26 de Marzo del 2003



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Cariología – (26 de Marzo del 2003)


Etiología de la caries

Etiología es el estudio de la causa de una enfermedad.

La caries se caracteriza por ser una enfermedad multifactorial compleja, que tiene múltiples factores que llevan a la destrucción del tejido calcificado del diente. De estos factores, algunos son más importantes que otros. Obviamente, el más importante de ellos son los gérmenes (en especial el S. mutans).

El proceso de la caries puede ser comprendido gracias a la tétrada de Keyes, la que explica la interacción entre los factores:







HUESPED M.O.



SALIVA CARIES

SUSTRATO TIEMPO

Los gérmenes, a través de la generación de ácidos (bacterias acidogénicas), son capaces de sintetizar ácidos en base a una ingesta rica en carbohidratos por parte del huésped y a través de un tiempo determinado, generan la pérdida de sales de calcio en el diente. Afortunadamente, una caries en etapa inicial, sólo con un proceso de desmineralización, y sin una cavitación, es reversible, con un proceso de remineralización correspondiente.



Factor “Huésped”



Edad: La mayoría de la gente que pierde dientes antes de los 35 años lo hace por causa de la caries. Tras este periodo, el mayor motivo de pérdida dentaria se da por enfermedad periodontal. En el día de hoy, se puede ver niños libres de caries (de 10 al 15% de niños de 12 años), lo que es muy alentador. Sin embargo, a través del paso de la edad, en los niños y en los adultos aparecen caries en los puntos de fisura, y ya a los 50 años, comienzan a aparecer caries a nivel de las raíces. Todo esto se puede explicar por el descenso progresivo de la secreción salival a través de la edad, y con la retracción gingival en la gente mayor. Ya en personas de 60 años, se pueden encontrar caries a nivel radicular, pues el cemento se desmineraliza más rápido que el esmalte dentario. Por lo tanto, un programa de prevención de caries en niños no puede ser igual a uno diseñado para un adulto de 60 años, pues los procesos de desmineralización del esmalte y del cemento no son iguales.

En forma aparte, es importante el hecho que la prevención de caries debe centrarse primordialmente en los niños, pues en ellos es mucho más fácil aplicar técnicas de enseñanza de cepillado e higiene bucal que en los adultos, pues ellos adquieren mucho más los hábitos enseñados por el profesional. Como dentista, no solo hay que preocuparse de obturar las caries.


Nivel de apatita: Ya se conoce que los niveles de fluoruro en el agua varían de una población a otra, por ejemplo entre el norte y el sur de Chile, y que su nivel está directamente relacionado con la cantidad de caries presente en esa población. En el norte, el agua potable viene fluorurada en forma natural, por lo que los índices de caries en la zona norte del país suelen ser bajos, mientras que en la zona sur no ocurre así y la cantidad de caries en esa población es mayor. Por otro lado, autoridades regionales de la VIII región han dado bastante problema en la fluoruración artificial de los abastos de agua potable, pues se basan en estudios que indican que el flúor es un potencial agente cancerígeno, aumenta el nivel de cálculos renales, entre otros, siendo que el beneficio social odontológico es remarcable.
Flúor: La hidroxiapatita es un componente de esmalte, dentina y huesos. Tiene como característica ser muy soluble, y si ésta se combina con flúor, formando fluorhidroxiapatita, la cual es más insoluble. Por esto es tan importante el fluorurar el agua potable de las poblaciones, pues los efectos beneficiosos no apuntan sólo a los dientes, si no también a nivel óseo.
Genética: En cuanto al componente genético de las características del huesped, no existen suficientes datos como para demostrar algo importante. Sólo se ha podido demostrar que en mellizos existe cierta similitud en el riesgo de contraer caries.
Microporosodades: Existen factores en el diente que favorecen que la caries se desarrolle. Uno de ellos es la composición del diente: esmalte, dentina, cemento y hueso. De todos ellos, el cemento es el menos mineralizado y por lo mismo, el más expuesto a caries cuando él se encuentra expuesto. Luego, la dentina y el más resistente por composición es el esmalte. Sin embargo, existen pequeñas imperfecciones anatómicas – histológicas en el esmalte, como grietas o separación de laminillas que pueden permitir el pasaje de gérmenes cariogénicos. Por otro lado, el esmalte expuesto a un medio ácido, deja al descubierto la trama de cristales de hidroxiapatita, lo que facilita el proceso de caries, ya que crea imperfecciones en la superficie.
Unión Esmalte – Dentina: En la unión esmalte – dentina y a nivel del cuello de los dientes se encuentra un grosor bastante delgado de cemento, en comparación con el esmalte. Esta zona es un lugar muy expuesto para la caries, especialmente en los adultos mayores.
Morfología: La morfología de los dientes favorece en ciertas zonas a la formación de caries. En el fondo de las fisuras, las cerdas del cepillo dental no alcanzan a barrer con las bacterias, pues éstas son demasiado gruesas (0,4 mm.) para acceder. En el fondo de estas fisuras suelen acomularse restos orgánicos del folículo dentario y/o del órgano del esmalte, lo que a través del tiempo forma una capa de material orgánico para el asentamiento de bacterias cariogénicas. Frente a este tipo de situación, se debe obturar las fisuras y conductos con sellantes en forma precoz para impedir el asentamiento de gérmenes.
Elementos trazas: Se cree que ciertos elementos trazas, como el selenio podrían ayudar en la prevención de caries. El más estudiado es claramente el flúor, aunque también el consumo de calcio ayuda a prevenir caries.
Factor “Saliva”
La saliva se secreta en una cantidad normal, que va variando a través de los años (el nivel normal de saliva de un niño no es igual al normal de un adulto mayor). Y debido a esas variaciones, también varía la capacidad buffer de la saliva, dada por su concentración de bicarbonato y fosfato.

La composición de la saliva presenta enzimas, inmunoglobulinas y un determinado pH, y todas estas variables en conjunto le dan cierta propiedad defensiva frente a la caries.

La saliva proviene de las glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar y sublingual) y de un buen número de glándulas menores, ubicadas en diferentes partes, como la cara ventral de la lengua, paladar blando, cara interna de los labios, mucosa de las mejillas, etc.

Entre los componentes, el más abundante es el agua. También se encuentran proteinas, entre ellas algunas enzimas (lisozima, lactoferrina, etc.) electrolitos, materia orgánica como gérmenes (similares a los de la placa bacteriana), como Staphilococcus, Lactobacilos, virus, hongos (Cándida), los cuales pueden ser contagiados por pequeñas gotas dispersas en el aire, y desencadenar una tuberculosis, una mononucleosis infecciosa. Se pueden encontrar elementos derivados de la sangre, como glóbulos rojos, neutrófilos, complemento, los que provienen del fluido crevicular. Algunos de estos elementos se encuentran en mayor proporción que otros, dependiendo de una eventual inflamación de las encias, como por ejemplo una mayor concentración de IgG.

También se pueden encontrar sustancias extrínsecas, como restos de alimentos, o componenetes de la pasta de dientes (laurilsulfato de sodio – detergente de la pasta), restos de secreción nasal y bronquial, queratina o células epiteliales.

Todos ellos ayudan en cierta manera a proteger la boca frente a las caries. El problema se da en pacientes que NO tienen saliva, ya que en estos pacientes es fácil darse cuenta de todas las funciones que ella cumple, pues presentan diversos problemas. Por ejemplo, en esas bocas hay gran cantidad de caries.

La saliva cumple diversos roles, como de protección, el que se da por lubricación por medio del agua y las mucinas. Las personas que presentan alteraciones en la saliva (síndrome de Sjögren)y en las mucinas (poco frecuente) suelen quejarse de alteraciones en la sensibilidad en la boca y en el gusto de ciertos alimentos.

También hay propiedades antimicrobianas, dadas por enzimas, como la lisozima, lactoferrina, amilasa, complemento, mucinas, histatina, IgA secretora. Se reconocen también algunos factores de crecimiento, como el epidérmico, el de fibroblastos, entre otros.

La saliva ayuda a mantener la mucosa limpia e íntegra, gracias a las mucinas, el agua y los electrolitos. Sin ella, la mucosa se presenta agrietada y enrojecida.

Cumple funciones buffer, gracias a su concentración de bicarbonato, el que es el mayor buffer de la saliva. Si la saliva mantiene un pH alto y constante, se favorece el proceso de remineralización en los dientes, en presencia de calcio libre en la saliva. De esta manera, en pacientes con caries incipiente (sin cavitación) el proceso carioso es reversible, siempre que haya un pH adecuado y calcio suficiente para ello.

También la saliva cumple otras funciones relacionadas con la alimentación. Sin saliva, como en el síndrome de Sjögren, el proceso de deglución de alimentos es muy difícil, ya que el agua y las mucinas de la saliva facilitan enormemente el proceso. Además, el proceso digestivo comienza en la saliva, pues ella posee abundantes lipasas, proteasas, amilasas, etc.

El bicarbonato y la IgA son muy importantes en la defensa contra las caries, Especialmente la IgA, pues puede inactivar ciertos gérmenes, como el Streptococcus. Como dato, el VIH no se contagia por contacto salival, y se sabe que la IgA es un factor protector contra él, como otros derivados de anticuerpos.

La superficie del diente está bañada por saliva, que recubre la placa bacteriana en surcos y fisuras. Esta saliva, con los componentes del fluido gingival (mucha IgG, complemento, linfocitos y macrófagos) y los de las glándulas salivales (IgA de los plasmocitos en las glándulas) brindan una buena protección.

Las caries ubicadas en sitios “raros” e inusuales, como un borde incisal en incisivos superiores e inferiores, suele estar asociado con falta de saliva, como en el síndrome de Sjögren, o la ingesta de algún fármaco que produzca sequedad en la boca, como por ejemplo, muy frecuente, adultos mayores de 60 años que se les administra medicamentos para la hipertensión, antidepresivos o tranquilizantes.

En la boca seca crónica se puede producir un proceso de pérdida de papilas en el dorso de la lengua, o de manchas rojizas en la mucosa de la mejilla, o bien una queilitis angular en la comisura labial (grietas rojizas), además de gran cantidad de caries cervical.

La capacidad buffer de la saliva se da principalmente por la presencia de bicarbonato, el que puede producir CO2. Éste aumenta su concentración al aumentar su flujo salival. Como dato, en niños con un gran flujo de saliva, como por ejemplo en el síndrome de Down, los pacientes suelen presentar pocas caries en comparación con un niño sano, y eso se aclara por la mayor presencia de bicarbonato salival, por el mayor flujo salival. Esto le da a la saliva una mayor capacidad buffer, es decir, la capacidad de neutralizar ácidos.

Si con una buena capacidad buffer en la saliva, dada por la presencia del bicarbonato, se logra disminuir el nivel ácido en los gérmenes cariogénicos, la capacidad de desmineralización de la placa bacteriana será menor y sus efectos dañinos se minimizan.

La capacidad buffer de la saliva se da principalmente por el bicarbonato, pero también existen otros mecanismos buffer en ella, como el fosfato o por otras sustancias de menor trascendencia.

La saliva estimulada (la secretada antes de ingerir alimentos) también aumenta la capacidad buffer en la boca, y al disminuir la cantidad de saliva, también disminuye la capacidad buffer.

Durante el día y la hora, la edad y los estímulos (y su duración), la composición de la saliva varía con el flujo. La composición plasmática de una persona también varía la calidad de la saliva, pues se ha comprobado que pacientes diabéticos poseen su saliva alterada en la composición.

La cantidad de calcio en la saliva también varía. La saliva submaxilar presenta mucho más calcio (6,8 mg/ml) que la saliva parotídea (4,1 mg/ml), submandibular o de glándulas menores. Es por eso que en pacientes mayores se puede apreciar por lingual de los dientes anteroinferiores grandes depósitos de material calcificado (sarro). Ese calcio cumple por función proteger esos dientes, de hecho, es muy raro encontrar caries por lingual en estas piezas.

Medición del flujo salival es medir la cantidad de saliva que produce una persona en un tiempo determinado. Clínicamente, esto sirve para saber si una persona secreta poca saliva y si requiere algún tipo de tratamiento contra esto. Se suele hacer en mujeres tras los 45 – 50 años, en pacientes con síndrome de Sjögren, en pacientes bajo tratamiento con fármacos asociados a xerostomía (disminución en el flujo salival). El flujo salival parcial es la medición de secreción de una glándula mayor específica, por ej. de una parótida, y esto se realiza colocando una cánula para recibir la saliva a la salida del conducto de Stenon. En general, se realiza en la mañana tras el desayuno, para poder medir condiciones normales. Como características del examen, no se debe beber nada antes de una hora, excepto agua, no se debe comer nada antes, no se deben hacer ejercicios bruscos previos (ej. trotar). Al iniciar el exámen, se le pide al paciente que trague la saliva que tiene en la boca, y luego se empieza a acomular en la boca por un periodo de tiempo dado. Al finalizar el tiempo, se coloca la saliva en un vaso graduado a través de un embudo (saliva no estimulada). Si se busca saliva estimulada, se hace el procedimiento en forma similar, sólo que se le da al paciente a masticar una tableta de parafina (la cual es insípida, incolora e inodora) por un minuto y luego se recolecta la saliva en forma similar al otro método.

Los valores normales de la saliva no estimulada se miden por medio de recolección de la saliva del paciente por 5 minutos. Lo normal es que el volumen de saliva sea de 0,1 a 0,25 ml/min. En saliva estimulada, se recolecta en forma normal de 0,7 a 1 ml/min.

La pilocarpina es un fármaco que estimula la salivación. En pacientes con xerostomía, como por ej. con síndrome de Sjögren, la producción de saliva se eleva consistentemente y con esto disminuye la posibilidad de formación de caries.

En animales de experimentación (hamsters) se extirparon las glándulas salivales mayores para comprobar la importancia de la saliva en la formación de caries frente a una dieta cariogénica. Y el grupo de experimentación tuvo un índice de caries mucho mayor (10,5) al grupo control (2,3), el cual tenía un flujo salival normal.

El flujo salival es normal si es mayor a 0,25 ml/min,, es bajo cuando los valores fluctuan entre 0,1 – 0,25 ml/min y se considera muy bajo cuando ya es menor a 0,1 ml/min. En éstas últimas personas es en las que se debe poner especial énfasis la prevención de caries.

En el síndrome de Sjögren, el que se caracteriza por la falta de saliva, entre otros, la saliva es prácticamente nula, es muy viscosa, presenta su pH alterado (más ácido). Se sabe que cuando el pH salival baja de 5,0 el riesgo de caries es muy alto.

En cuanto a las medidas de prevención, la educación preventiva de caries debe centrarse principalmente en los niños, pues usualmente los adultos suelen ser más reacios a integrar medidas de prevención de caries.

El pH salival es crítico en el proceso de desmineralización y remineralización de los dientes. En el cemento radicular, se sabe que si el pH se encuentra sobre 6,7 ya es suficiente como para comenzar un proceso de remineralización. En niños, el pH suele ser mayor y es relativamente fácil llevarlo hasta 6,7 pero ya en un adulto de 60 años, el pH suele estar más bajo de 6,7 y es crítico mantenerlo alto para evitar el proceso de desmineralización del cemento radicular expuesto.

El pH salival varía si es saliva estimulada o no estimulada. Entre más saliva exista (saliva estimulada), mayor será el pH.



Entre los factores antibacterianos en la saliva, los más estudiados han sido la lizosima, la lactoferrina y la IgA. Las inmunoglobulinas se han utilizado en animales de experimentación para ver la posibilidad de crear vacunas para el ser humano, pero hasta el día de hoy no hay nada aún al respecto. No se pueden crear antígenos del Streptococcus mutans, pues tiene ciertos antígenos similares a las células del músculo cardíaco (efecto cruzado) y una eventual vacuna podría producir un daño en el corazón.

En pacientes con xerostomía o grandes problemas de caries, se puede recetar el consumo de chicles sin azúcar para estimular la producción de saliva, sin embargo, esto no es fácil de llevar a cabo en pacientes que no les guste cambiar sus hábitos, por ej. una persona de edad.


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