Cardiopatia y embarazo



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CARDIOPATIA Y EMBARAZO

Cambios fisiológicos cardiovasculares durante el embarazo

A medida que progresa el embarazo, la gestante va sufriendo cambios físicos y fisiológicos importantes, con los que se va adecuando a su nuevo tipo circulatorio (cortocircuito placentario) y a las nuevas exigencias que le impone el feto en crecimiento. Si bien los cambios se presentan en casi todos los órganos y sistemas, en relación a sus efectos sobre las cardiopatías debemos hacer énfasis en los cambios cardiovasculares, que pueden poner en riesgo la salud de una embarazada cardiópata.

Cinco son los principales cambios que pueden generar importantes problemas en una embarazada cardiópata:

i- Volumen Sanguíneo: El volumen sanguíneo comienza a aumentar a las 12 semanas de la gestación, creciendo rápidamente durante el segundo trimestre y luego más lentamente durante el tercero, llegando a representar para la hemodinamia de la embarazada al final del tercer trimestre una sobrecarga de volumen de casi un 50% por encima de los valores previos al embarazo. El volumen sanguíneo total aumenta en un 35-50 % en el embarazo, pero mientras el volumen plasmático aumenta un 30-45 %, la masa de glóbulos rojos se incrementa en sólo un 15-20 %. Esta diferencia relativa en los aumentos de los componentes sanguíneos da como resultado que el hematocrito de una embarazada de término se encuentra en valores normales de 32-36%, con un valor normal de hemoglobina de 11 g/dL, lo que se conoce como anemia fisiológica del embarazo. Cuando luego del parto se contrae el útero y se desprende la placenta, se produce una autotransfusión de 500 mL de sangre hacia la circulación materna, elemento a tener en cuenta en las pacientes hemodinámicamente comprometidas por su cardiopatía previa.

El volumen sanguíneo retorna a los valores de la no embarazada en la segunda semana del post-parto.

ii- Débito cardíaco. El débito cardíaco (DC) se incrementa a las 8-10 semanas de la gestación, alcanzando su máximo en la mitad del embarazo, cuando rápidamente llega a un 50% por encima de los valores basales, manteniéndose luego estable hasta el final del embarazo. Este aumento se aprecia aún hasta el momento del parto. Estos parámetros son válidos siempre que la medición se haga con la paciente en decúbito lateral izquierdo, ya que cuando se lo mide en posición supina, el débito cardíaco cae bruscamente durante el último trimestre del embarazo. Esta caída es secundaria a la compresión aorto-cava, causada por el útero agrandado, fenómeno conocido clínicamente como "síndrome de hipotensión supina". Al término del embarazo, en la posición supina el DC disminuye un 30-50%, con una disminución menor cuando la madre está sentada o semisentada. En todas las mujeres embarazadas en posición supina ocurre un cierto grado de oclusión, tanto de la vena cava inferior como de la aorta. La mayoría de las mujeres embarazadas no presentan una franca hipotensión cuando adoptan la posición supina, fenómeno conocido como “oclusión oculta de la cava”, ya que mantienen su presión arterial a través de un incremento de la frecuencia cardiaca y de la resistencia vascular sistémica, pero debemos tener muy en cuenta que en estas madres asintomáticas el feto puede estar muy comprometido por hipoperfusión placentaria, ya que la compresión de la aorta se produce por encima de las arterias uterinas, y la madre se mantiene con una buena presión arterial (medida en los miembros superiores), mientras el feto puede estar sufriendo. Aproximadamente un 10 % de las embarazadas normales presentan una “oclusión franca de la cava”, presentándose hipotensas y sudorosas cuando adoptan la posición supina por algunos pocos minutos. En estas mujeres se puede establecer una bradicardia refleja, por la imposibilidad de mantener el tono vascular periférico al tener comprometido su retorno venoso. Un estudio reciente demuestra una baja saturación de oxígeno fetal cuando la madre se encuentra en decúbito supino.

El manejo de la posición materna sobre el DC es de crucial importancia para evitar esta complicación, evitándose, siempre que sea posible, la posición supina mediante: 1) la colocación de una cuña debajo de la cadera derecha; 2) inclinando la camilla de traslado o la mesa de operaciones unos 15°-20° hacia la izquierda; y/o 3) en algunas situaciones, empujando el útero de la embarazada manualmente hacia arriba y a la izquierda.

Durante el trabajo de parto, y como respuesta a la secreción de catecolaminas asociadas con el dolor y la aprensión, el DC aumenta un 45-50 % por encima de los valores ya aumentados del embarazo. También aumenta el retorno venoso durante cada contracción, cuando 300-500 mL de sangre son expelidos desde el útero hacia la circulación materna, resultando en un aumento extra del DC del 10-25 %. En el tercer estadío del trabajo de parto, el DC se presenta un 80 % por encima de los valores previos al parto debido a la autotransfusión desde la placenta y el útero.

El sistema cardiovascular comprometido de una embarazada cardiópata se verá lógicamente alterado por todos estos cambios en el DC, que recién retorna a los valores normales en la segunda semana del posparto.

iii- Resistencia Vascular Sistémica: El embarazo se asocia a disminución progresiva de la resistencia vascular sistémica, preservándose la presión arterial media en valores normales a pesar del ya mencionado aumento del 30-40% de el débito cardíaco, aunque en una paciente normal estos cambios resultan en una temprana y mínima disminución de la presión sistólica, y una disminución más marcada de la presión diastólica en la mitad del embarazo.

La elevación de la presión arterial es siempre anormal, excepto durante el trabajo de parto, cuando los factores que modifican temporariamente el DC aumentan la presión arterial. Durante un embarazo normal hay una relativa insensibilidad a las respuestas presoras y cronotrópicas a las catecolaminas, este mecanismo no se desarrolla en las pacientes con preeclampsia. La efedrina causa menos vasoconstricción en las arterias uterinas de los animales grávidos, efecto probablemente mediado por un aumento de la actividad del óxido nítrico.

La PVC y la presión de la arteria pulmonar permanecen normales durante el embarazo. La PVC aumenta 4- 6 cm de agua durante las contracciones debido a los cambios transitorios que se producen en el volumen sanguíneo, también se presentan aumentos en respuesta a los pujos y a la infusión de ocitocina.

iv- Frecuencia cardiaca: La frecuencia cardiaca aumenta normalmente en un 10-15% durante el embarazo normal, y sobre este aumento, a causa del dolor y aprensión durante las contracciones del trabajo de parto y parto se pueden producir mayores aumentos de la frecuencia cardiaca que pueden comprometer el equilibrio hemodinámico de algunas cardiopatías.

v- Coagulación: La hipercoagulabilidad asociada al embarazo, y la posible necesidad de una apropiada anticoagulación como parte del tratamiento de algunas cardiopatías son elementos a tener muy en cuenta en el manejo de estas pacientes.

Para resumir todos estos cambios es interesante mencionar los estudios de Clark1 que, utilizando monitoreo hemodinámico invasivo, estudiaron a la embarazada normal cerca del término y demostraron aumentos en la frecuencia cardiaca (17%), el volumen sistólico (27%), y el DC (43%), y una disminución de la resistencia vascular sistémica (21%) y de la resistencia vascular pulmonar (34%). La presión capilar pulmonar en cuña (PCPC), la presión venosa central (PVC), la presión arterial media, y el índice de trabajo del ventrículo izquierdo permanecen en los valores de la no embarazada, sugiriendo que la teórica función hiperdinámica del ventrículo izquierdo no está presente en la embarazada. La aparente paradoja de un incremento del volumen sistólico (y por lo tanto del volumen de fin de diástole) asociado a una presión normal de fin de diástole (reflejada por una PCPC normal) fue atribuida por estos autores a una dilatación ventricular, que se ve en la radiografía de tórax como un agrandamiento de la silueta cardiaca. La falta de aumento de la PCPC y de la PVC en respuesta al aumento del volumen sanguíneo también es reflejo de la dilatación vascular pulmonar y periférica.

De acuerdo a todos los cambios fisiológicos que hemos visto, los mayores peligros para una embarazada cardiópata se presentan.

entre las 20 y 24 semanas de embarazo
durante el trabajo de parto y parto y
en el post-parto inmediato

En general, los cambios cardiovasculares asociados con la gravidez retornan a la normalidad dentro de los 6 meses del post-parto, aunque la mayoría de estas regresiones ocurren dentro de las 2 semanas.5

Las consecuencias del dolor no controlado son:

aumento del consumo de O2


hiperventilación (alcalosis respiratoria)
aumento del débito cardíaco
aumento de la resistencia vascular sistémica
aumento de la presión arterial
retardo de la evacuación gástrica
disminución de la contractilidad uterina
disminución de la perfusión uterina
acidosis metabólica

La mayor parte de estas consecuencias son evidentemente perjudiciales para la estabilidad hemodinámica requerida en el manejo de estas pacientes, por lo que la analgesia es un elemento importante en su manejo.



Indices de cardiopatías durante el embarazo

De acuerdo a Maganano2, si bien muy variable de acuerdo al medio en que se evalúen, en general consideramos que de las cardiopatías presentes en las pacientes embarazadas, el 75% están relacionadas con la enfermedad reumática cardiaca, y el 25% con cardiopatías congénitas. La tabla 1 muestra las distintas causas de cardiopatías relacionadas con el embarazo.



Tabla 1. Cardiopatías durante la gestación2

Cardiopatía adquirida

Porcentaje

Enfermedad Reumática

75

Estenosis mitral

90

Insuficiencia mitral

6,5

Insuficiencia aórtica

2,5

Estenosis aórtica

1

Cardiopatía Congénita

25

Comunicación interventricular

7 – 26

Comunicación interauricular

8 – 38

Persistencia ductus arterioso

6 – 20

Tetralogía de Fallot

2 – 15

Síndrome de Einsenmenger

2 – 4

Coartación de aorta

4 – 18

Estenosis aórtica

2 – 10

Estenosis pulmonar

8 – 16

Hipertensión pulmonar primaria

1 – 2

Cabe aclarar que en los países desarrollados, y con el advenimiento de técnicas quirúrgicas más evolucionadas en el tratamiento de las cardiopatías congénitas, cada vez es más frecuente encontrar pacientes operadas de sus cardiopatías congenititas con cirugías correctivas y que llegan al embarazo en buenas condiciones.

Fisiopatología

El adecuado manejo obstétrico y anestésico de estas pacientes requiere el conocimiento de la fisiopatología de cada cardiopatía, de su capacidad funcional y entender cómo los mencionados cambios fisiológicos afectan a cada una de estas patologías. A modo de ejemplo, veremos algunas de las más típicas cardiopatías, que si bien se pueden presentar con características individuales, hay veces que la cardiopatía es mixta y la presentación clínica es muy variada.

Estenosis mitral. Representa casi el 90% de las lesiones cardíacas reumáticas durante el embarazo, con un 25% de las pacientes manifestando sus primeros síntomas durante el embarazo.6 Su principal trastorno fisiopatológico es la disminución del área de la válvula mitral, que lleva a:

disminución del lleno diastólico del ventrículo izquierdo


disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo
aumento de presión en la aurícula izquierda
aumento de volumen de la aurícula izquierda
aumento de la presión en cuña pulmonar
Todos estos cambios hacen que estas pacientes tengan una mayor posibilidad de complicarse con fibrilación auricular y edema agudo de pulmón.

Estenosis aórtica. Raramente complica primariamente un embarazo debido a que la historia natural de la lesión reumática de la válvula aórtica requiere tres a cuatro décadas para que por su severidad presente síntomas. Sin embargo, aquellas pacientes con válvula aórtica bicuspídea congénita sumada a historia de endocarditis bacteriana pueden presentar en su embarazo con una estenosis aórtica severa.6 Su fisiopatología resulta de una estrechamiento del área valvular aórtica a menos de 1cm2, asociado a un gradiente de presión transvalvular de 50 mmHg que resulta en un significativo aumento de la poscarga valvular para la eyección del ventrículo izquierdo, que lleva a:

aumento de presión en el ventrículo izquierdo
hipertrofia de ventrículo izquierdo
disminución del volumen del ventrículo izquierdo
disminución de la complacencia del ventrículo izquierdo
mantiene la contractilidad
Estas pacientes toleran muy mal el embarazo.

Insuficiencia mitral. Es la segunda lesión valvular más frecuente durante el embarazo, con el 6,5 % de las lesiones reumáticas. La sobrecarga crónica de volumen del ventrículo izquierdo es frecuentemente bien tolerada, tolerando relativamente bien el embarazo. Estas pacientes desarrollan síntomas en una etapa relativamente tardía de la vida, después de la edad de procrear. Sus cambios fisiopatológicas llevan a:

regurgitación de parte del volumen sistólico hacia aurícula izquierda
sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo
disminución de la contractilidad miocárdica

Estas pacientes presentan mayores posibilidades de fibrilación auricular y en su manejo debemos tener en cuenta que durante la bradicardia aumenta la regurgitación porque tiene más tiempo sistólico.

Insuficiencia aórtica. Puede ser congénita o adquirida, resultando en estos últimos casos ser secundaria a lesión reumática o endocarditis. Su proceso fisiopatológico es consecuencia de una sobrecarga crónica de volumen que resulta en hipertrofia y dilatación asociados a un aumento de la complacencia ventricular6 resultando en:

aumento del volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo


disminución del volumen sistólico efectivo
dilatación del ventrículo izquierdo

En su manejo debemos tener en cuenta que estas pacientes toleran mal la bradicardia, que aumenta el reflujo, tampoco toleran el aumento de la poscarga. Las enfermedades cardíacas congénitas, gracias a las nuevas técnicas quirúrgicas y mejores cuidados médicos, llegan a la edad de procrear en condiciones y se están transformando en causas frecuentes de problemas cardíacos relacionados con pacientes embarazadas.

Shunts de izquierda a derecha: Las pacientes con comunicaciones interventriculares no corregidas en ausencia de hipertensión pulmonar toleran bien el embarazo. En el pequeño porcentaje de pacientes con grandes comunicaciones interventriculares, que coexisten con hipertensión pulmonar, la mortalidad materna varía entre 7 y el 40%.6 Los cambios fisiológicos del embarazo pueden aumentar el shunt, empeorando el grado de hipertensión pulmonar.

La comunicación interventricular es una de las más frecuentes lesiones cardíacas congénitas que se presentan en las mujeres en edad de procrear. El embarazo es generalmente bien tolerado aún con el aumento que se presenta en el flujo pulmonar, aunque hay un mayor riesgo de falla ventricular izquierda.7 El aumento del volumen auricular resulta en un agrandamiento de ambas aurículas, con una mayor frecuencia de arritmias supraventriculares.

El ductus arterioso persistente, cuando es pequeño tolera normalmente el embarazo, pero aquellas pacientes en las que se acompaña de hipertensión pulmonar, la mortalidad materna puede llegar al 5-6% debido a insuficiencia ventricular.

Shunts de derecha a izquierda:

El síndrome de Eisenmenger consiste en hipertensión pulmonar, que ha transformado un shunt de izquierda a derecha en un shunt intracardiaco de derecha a izquierda a lo que se agrega hipoxemia arterial. Los cambios fisiopatológicos del embarazo son mal tolerados por estas pacientes. La mortalidad materna se estima en un 30-50%, siendo esta patología la responsable del 50% de las muertes maternas por cardiopatías congénitas.8

La tetralogía de Fallot representa el 15% de todas las cardiopatías congénitas, siendo el factor etiológico más común de shunt de derecha a izquierda en las pacientes en edad de procrear. Las pacientes que se presentan con una historia de síncopes, policitemia (hematocrito > 60%), saturación de oxígeno < 80%, hipertensión del ventrículo derecho e insuficiencia cardiaca congestiva, presentan un mayor riesgo.6

La disminución de la resistencia vascular sistémica que normalmente se presenta en el embarazo puede ser causa de un aumento en el shunt de derecha a izquierda, que aumenta aún más con el aumento de la resistencia vascular pulmonar que puede acompañar al estrés del trabajo de parto. La mayor parte de las complicaciones se presentan cuando en el período postoperatorio disminuye la resistencia vascular sistémica, exacerbando por el shunt el grado de hipoxemia arterial.

La hipertensión pulmonar primaria afecta predominantemente a las mujeres en edad de procrear, y se asocia con una mortalidad materna > 50%. La mayor parte de las muertes ocurren durante el trabajo de parto y el puerperio. Los signos y síntomas dependen de la severidad de la patología y del grado de compromiso del ventrículo derecho.

Si bien es importante la clasificación anatómica de la cardiopatía, no todas se comportan igual desde el punto de vista hemodinámico, por lo que en cada paciente es necesario tener en cuenta la clasificación funcional de las enfermedades cardíacas, basada en la clasificación de la New York Heart Association (NYHA):

Clase I: Sin limitación en la actividad física


Clase II: La actividad física ordinaria causa síntomas
Clase III: Una actividad física menor que la ordinaria causa síntomas
Clase IV: Existe una marcada restricción para la actividad física, pudiendo presentar síntomas aún en reposo

RIESGOS MATERNOS


Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafío a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podrá ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestará por grados variables de insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte.
La morbilidad para la mujer cardiópata que se embaraza dependerá del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional al momento de la concepción (clasificación de I-IV según NYHA). Las cardiopatías que revisten mayor riesgo de descompensación son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartación aórtica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetralogía de Fallot) y la hipertensión pulmonar (considerada por sí sola como la condición de mayor gravedad).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se embarazan presentan CF I o II. Para la mayoría de ellas el embarazo cursará sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría sufrirá descompensación o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, señalándose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%.
Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya sea por aumento o por disminución brusca de los volúmenes que deberá manejar un ventrículo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial precaución. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), que corresponde al período de mayor expansión de volumen plasmático; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulación úteroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del débito cardíaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en el período del expulsivo, por un efecto mecánico compresivo, genera una disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica. Finalmente, el tercer período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la retracción uterina, se libera la obstrucción mecánica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistémica, y un rápido flujo de sangre desde la circulación úteroplacentaria, cambios todos que deberán ser manejados por el corazón. En este período pueden ocurrir también episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuantía suprafisiológica (inercia uterina, retención de restos placentarios y desgarros del canal blando).

RIESGOS FETALES:

El resultado perinatal también se encuentra comprometido en esta asociación, y en directa relación con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este caso la explicación fisiopatológica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego úteroplacentario (insuficiencia cardíaca) y con hipoxemia (cardiopatía cianótica), con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al feto.


La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretérmino: 20-30% de los embarazos (2 ó 3 veces mayor que la población general) y a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la población general). Existe, además, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se señalan cifras de entre 15-30% para cardiópatas con capacidad funcional III o IV.


MANEJO:

A. CONTROL PRENATAL:

  1. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el médico o matrona, a un cuidadoso examen físico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos síntomas propios del embarazo simulan a los generados por enfermedades cardíacas. Debe, por tanto, buscarse síntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxística nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitación yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistólico >III/IV, soplo diastólico o cardiomegalia.

  2. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlínico de cardiología para su evaluación y manejo conjunto. La idea es monitorizar clínicamente y eventualmente mediante exámenes (ecocardiografía) la función cardíaca.

  3. Indicar medidas de cuidado general como:

 

-disminución de actividad física, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta sería la principal herramienta terapéutica.


-restricción en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/día.
-énfasis en la terapia ferrosa profiláctica y en la pesquisa precoz de infección urinaria.

 


  1. Diuréticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardiópata para colaborar en el manejo de volumen. Su indicación durante el embarazo sigue las normas habituales de su utilización en la paciente no embarazada. Para los diuréticos en general se ha descrito la asociación, no bien comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratogénico y para el cual está descrito como único riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal.

  2. Glicósidos cardíacos: uso según indicación médica habitual

  3. Anticoagulación: para las pacientes en que esté indicado, siguiendo las recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología; debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolución del parto, previo paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad la anticoagulación oral con acenocumarol.

  4. Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda-ciones de la Asociación Americana de Cardiología, en caso de ser la paciente sometida a procedimientos invasivos (ej. extracción dental, cirugía, cordocentesis), se utilizará Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a él, 2 dosis adicionales separadas por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h después del procedimiento.

  5. Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial énfasis en el crecimiento fetal. Para detalles ver capítulos: "Control Prenatal", "Evaluación Unidad Fetoplacentaria", "Retardo de crecimiento intrauterino".

B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

  1. Por causa materna: evidencias de descompensación cardíaca, presencia de patología concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuación de terapia medicamentosa.

  2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofísico.

  3. Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.

C. INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO:

  1. Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual en cuanto a interrupción y vía de parto.

  2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicación absoluta al parto vaginal en la cardiópata. Debe planificarse cesárea electiva a término (38-39 sem) si existe indicación obstétrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para inducción ocitócica después de las 39 semanas de gestación.

D. TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO:

 


  1. Medidas generales:

-permenecer en decúbito lateral izquierdo
-evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusión
-restricción en la administración de fluidos e.v., habitualmente
75 ml/h

  1. Monitorización:

-uso de oximetría de pulso
-evaluación frecuente de pulso, PA y diuresis
-monitorización electrocardiográfica, de ser necesario
- en CF III o IV, eventual uso de catéter venoso central y/o Swan-Ganz

  1. Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensación.

  2. Anticoagulación: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la anticoagulación oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusión. Controlar TTPK 6 h después del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo al parto, pudiéndose usar sulfato de protamina en caso de emergencia.

  3. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizará el esquema propuesto para procedimientos invasivos, en el caso de operación cesárea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administración de antibióticos al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatación), y manteniéndola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas).

  4. Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicación de forceps profiláctico.

  5. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atención del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto.

  6. Lactancia: no existe contraindicación a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver capítulo "Lactancia".

 

MANEJO GENERAL

Aunque las diversas entidades cardíacas tienen un manejo específico y no se puede generalizar, algunas recomendaciones sirven de pautas de manejo.

La embarazada cardiópata debe realizar un control prenatal estricto, con un equipo multidisciplinario que incluya el cardiólogo, el obstetra y el anestesiólogo entre otros; Se debe estar atento a los signos y síntomas de descompensación, como el aumento en la frecuencia e intensidad de la disnea, la fatiga, la aparición de crépitos pulmonares asociados a tos, la hemoptisis y la taquicardia etc., ya que estos son indicadores de insuficiencia ventricular.

Se debe aconsejar el reposo, con el fin de disminuir la actividad física que demanda un mayor gasto al corazón el que se encuentra en su máxima capacidad; algunas pacientes deben permanecer en cama, principalmente durante el último trimestre.

En la dieta, se debe disminuir la ingesta de sodio para prevenir la excesiva acumulación de líquido y aumentar las calorías y vitaminas principalmente de hierro.

Se debe estar atento para prevenir y tratar las enfermedades que puedan descompensar a la paciente, como las infecciones principalmente de tipo respiratorio, evitando el contacto con personas con gripe y recibiendo vacunación, además prohibir el uso de cigarrillo y corregir la anemia con suplementos de hierro y ácido fólico.

Durante el trabajo de parto y el parto, se debe realizar una monitorización adecuada principalmente de tipo clínico, vigilando la frecuencia cardíaca y respiratoria, pero en ocasiones se requiere la monitorización invasiva para optimizar la hidratación y valorar objetivamente el gasto cardíaco.

No se debe exceder la administración de líquidos endovenosos, antes se recomienda mantenerlas "secas" con infusión de líquidos a 75 ml/hr. (8)

La paciente, debe estar en decúbito lateral izquierdo y en algunas situaciones con oxígeno.

Se debe manejar adecuadamente el dolor, por las consecuencias adversas de este, se prefiere la analgesia epidural temprana, pero teniendo cuidado de la hipotensión que podría ser mal tolerada por la paciente.

En algunas entidades, como la estenosis aórtica, la hipertensión pulmonar y los shunts, se prefiere el uso de opiáceos sobre los anestésicos, ya que la vasodilatación que estos producen disminuye la precarga con empeoramiento de estas condiciones.

En el postparto se debe mantener una estrecha vigilancia pues es el periodo de mayor riesgo de descompensación, por la distribución del flujo; estas pacientes deben permanecer sentadas para disminuir el retorno venoso de los miembros inferiores y en algunas situaciones se deben usar diuréticos.

 

VÍA DEL PARTO



Se prefiere el parto vaginal, dejando la cesárea para las indicaciones obstétricas, se recomienda el uso de fórceps, con el fin de disminuir el esfuerzo materno por el pujo y acortar el expulsivo.

Sin embargo, algunos autores sugieren que la cesárea es preferible al parto vaginal en algunas situaciones como en la coartación de aorta, el síndrome de Marfán, el síndrome de Ehlers Danlos y la aortitis de Takayasu, ya que durante el trabajo de parto y el parto, se presentan aumentos intermitentes en el gasto cardíaco y la presión arterial que pone en riesgo de disección aórtica a estas pacientes.

De igual manera en las pacientes con cardiopatía congénita cianosante severa, el trabajo de parto aumenta el shunt de derecha a izquierda, condición que agrava la hipoxemia fetal.

En condiciones como el síndrome de Eisenmenger, cuando el embarazo no se lleva al término, la vía vaginal podría tener mayor riesgo para un bebe prematuro y sometido a un stress crónico; además es mas fácil planear la terminación de un embarazo por cesárea que por la vía vaginal.

Estos mismos autores aseguran que la cesárea con anestesia general permite mantener una situación cardiovascular estable, mejor oxigenación e hidratación disminuyendo el esfuerzo materno y mejorando la situación fetal (9).

 

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA



La asociación americana del corazón no recomienda la profilaxis antimicrobiana en la cesárea y para el parto vaginal la plantean como opcional en los casos de alto riesgo de endocarditis, como en la paciente con válvulas artificiales, con antecedente de endocarditis o con enfermedad cianosante compleja. (10)

Sin embargo debido a la simplicidad, lo inocuo de la profilaxis y lo impredecible de las complicaciones del parto como desgarros grado IV, cateterización uretral en pacientes con bacteriuria inadvertida, etc., los obstetras y cardiólogos la recomiendan en todos los casos de enfermedad valvular adquirida o congénita. (1-2, 4-5), de igual manera es lo sugerido por el grupo de trabajo en cardiopatías y embarazo del Hospital San Vicente de Paúl.



La profilaxis se realiza con ampicilina 2 grs I.V ó I.M mas gentamicina 1.5 mg/kg I.V, en los 30 minutos antes del parto y una segunda dosis de ampicilina de 1 gr a las seis horas. Si hay alergia a la ampicilina se usa vancomicina.

 
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