Cadena epidemiológica



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Epidemiología



CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Un Agente vive en el reservorio que tiene una puerta de salida para llegar a un huésped, éste debe tener una puerta de entrada y el nuevo huésped debe ser susceptible.


  • Infección: entrada, multiplicación y desarrollo de un agente patógeno en el organismo humano y/o animal.




  • Enfermedad infecciosa: cualquier enfermedad del hombre y/o animal, consecuencia de infección: se caracteriza por existir signos y síntomas propios o determinados por un agente causal.




  • Reservorio: lugar habitual donde viven los agentes y que es fuente de infección para otros individuos.

  • Vivo:

  • hombre: enfermo clínico, subclínico y portador.

  • Animales

  • mixto

  • No vivo




  • Portador: todo individuo que lleva en su organismo un agente infeccioso sin presentar signos ni síntomas de la enfermedad y lo está eliminando.

Mecanismos de transmisión

  • Directo

  • Contacto íntimo.

  • Sin contacto físico intimo.

  • Indirecto

  • Vectores: mecánicos, biológicos.

  • Del aire

  • Vehículos.




  • Puerta de entrada: coinciden con las puertas de salida.




  • Huésped susceptible: determinado por el grado de resistencia a un agente, ya sea específica o inespecífica de un individuo.




  • Puertas de salida: coincide con los orificios naturales del hombre




  • Difusividad: facilidad de propagación del agente

  • Vías respiratorias.

  • Digestivas

  • Génito urinaria.

  • Piel.




  • Características de los agentes:

  • Cantidad de agentes

  • Patogenicidad.

  • Virulencia.

  • Localización en el huésped.

  • Especificidad del huésped.

  • Especificidad inmunológica.




  • Enfermedad transmisible: producida por una agente infeccioso que se caracteriza por el paso de ellos desde un reservorio a un huésped susceptible.




  • Periodo de incubación: tiempo que transcurre entre el momento de exposición al riesgo hasta que aparecen los signos y síntomas.


CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES


Según frecuencia de tiempo y espacio

EPIDEMIA


Aparición de casos en número superior a lo esperado. Es un fenómeno de masas limitado en el tiempo y espacio. Excede la incidencia normal. (Incidencia: número de casos nuevos; prevalencia: casos nuevos y antiguos).

PANDEMIA


Enfermedad que se propaga por toda la población, país o continente. Es un fenómeno limitado en el tiempo e ilimitado en el espacio.

ENDEMIA


Presencia de numerosos casos durante largo tiempo. Es un fenómeno ilimitado en el tiempo y limitado en el espacio. Es la prevalencia usual de una enfermedad.

Lo importante es conocer el comportamiento de las enfermedades mediante la vigilancia epidemiológica que necesita de:



  • Información actualizada.

  • Análisis e interpretación de esa información: frecuencia, período del año, grupo etario, etc.

  • Decisión.

  • Acción: medidas operativas: a nivel local, regional o central.



SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA POR ANTA VIRUS (SINDROME CARDIOPPULMONAR)

Introducción


  • Enfermedad infecciosa emergente.

  • Considerado de salud pública debido a su distribución mundial y alta letalidad

  • Existen 2 entidades clínicas: fiebre hemorrágica con sindrome renal y el sindrome cardiopulmonar por anta virus.



Sindrome cardiopulmonar por hantavirus


  • 1993: se descubre y denomina “sin nombre” en EE.UU.

  • 1994: reporte de los primeros casos en Argentina y en 95 primer caso en Chile. La cepa fue denominada “virus andes”, cuyo reservorio es el ratón cola larga.



Características de los hanta virus


  • Familia Bunyaviridae virus, RNA de cadena simple, trisegmentado con cubierta lipídica, lo que lo hace susceptible a los detergentes y al cloro.

  • Comprende al menos 14 virus, cada uno con su propio y exclusivo reservorio.

  • Reservorio: roedores múridos, donde se da una infección crónica sintomática; eliminan el virus en saliva, orina y heces.

  • Susceptible a radiaciones y UV.



Transmisibilidad


  • Inhalación excretas aerosolizadas infectadas. Principal fuente de contagio en nuestro país.

  • Contacto de las excretas con las heridas y conjuntivas.

  • Mordedura de ratones infectados.

  • Ingestión de alimentos contaminados.

  • Persona a persona. Hay evidencias de 1 estudio en Argentina. En Chile no se ha logrado demostrar. De ser así, sería por un medio tremendamente estrecho, como vía sexual o fluidos e infectaría de 2 a 3 días antes de que se alcancen los síntomas. No se transmitiría por la saliva, etc.

  • Período de incubación: 5 a 45 días (media 20 – 25 días).



Sintomatología


  • Fase de pródromo: 1º a 5º días desde el inicio de los síntomas. Los síntomas son fiebre, dolor cabeza, dolores musculares (no los mismos de la gripe, sino que duelen grandes masas, como la zona lumbar, zona de los hombros, raíz de los muslos), trastornos gastrointestinales con menos frecuencia, alteraciones en hemograma (inmunoblastos específicos, leucocitosis, plaquetopenia), y alteraciones radiológicas pulmonares.

  • Fase fallo Cardio-Pulmonar: 6º a 9º día. Se produce una rápida cascada de eventos hacia el shock y edema pulmonar. En esta fase se mueren los pacientes.

  • Fase de poliura: 10º a 15º día. Resolución de fiebre y shock. Poliuria de 4 a 6 litros por día.

  • Fase convalecencia: hasta 2 a 4 meses después. Astenia, intolerancia al ejercicio. Esta enfermedad no deja secuelas.

Hay casos de enfermedad leve y asintomática.
Cuando sospechar de la infeccion

Si hay fiebre, mialgia, cefalea, gastrointestinales, más antecedentes de exposición en las últimas 6 semana de riesgo. Se debe solicitar hemograma y radiografía de tórax. Si el paciente tiene alguno de los exámenes alterados se debe hospitalizar y tomar muestras, dar avisar de inmediato.



EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION POR HANTA




Antecedentes en chile


  • 1995 (septiembre) primer caso. En 1993 se habrían producido 5 casos.

  • 1997: se inicia vigilancia epidemiológica y control, fundamentalmente en el sur del país.

  • 1998 febrero: unificación de criterios a nivel nacional: notificación inmediata, investigación epidemiológica, contactos, registro de casos.

  • Información periódica de los casos confirmados.



Tendencia de los casos y letalidad


Entre 1995 y 1996 se producen 4 casos. En el año 2.000, 28 casos. Para el 2001: ya van 24 casos. La letalidad ha ido disminuyendo, evolución que ocurre siempre con las enfermedades emergentes. En total se han dado 152 casos, 70 personas han fallecido. Letalidad 46,1%.

A traves de los meses del año, hay un leve ascenso hacia comienzos de año. Respecto a su distribución en geografía, en Aisen se concentra la mayor cantidad de casos. Luego de la décima región, la octava región tiene el 2 lugar.

El 1997 se diseminan los casos hasta la 7 región. En 1998 llega a Rancagua. El año 2001 se extiende la infección hasta Santiago.

Características personales


  • El 74% son hombres, a nivel nacional.

  • Rango de edad de 2 a 75 años. El promedio es de 29,2 años. Entre los 20 y 39 años se concentran los casos, por lo que tienen un mayor riesgo. En concepción el rango es entre 4 – 43 años.



Casos según actividad


  • Trabajadores agrícolas o forestales (48%).

  • Estudiantes (17%)

  • Dueñas de casa (14%)

  • Actividad pesquera (6%)

En concepción.

  • Aseo de galpones: 2 casos.

  • Vivir en ambiente contaminado por roedores: 2 casos.

  • Caminata hacia un sector boscoso: 1 caso.



Lugar de contagio


  • Donde reside (79%): uno tiende a considerar el entorno como inofensivo. En concepción 60%

  • Turistas (14%)

  • Otro lugar dentro de la región donde reside (13%). En concepción 40%



Seropositivos sin sindroe pulmonar grave

  • Cuadro clínico leve: 17 casos

  • Asintomáticos: 8 personas.

  • Estudios de prevalencia: 7 personas (también asintomáticos)



En chile


  • Enfermedad emergente y endémica.

  • Extendida desde la región metropolitana hasta XI.

  • Proyección estacionalidad.

  • Mayor incidencia en Aysén, Araucanía, Los Lagos.

  • Persiste alta letalidad.

  • Predomionio en adultos jóvenes y sexo masculino.

  • Existencia de casos leves y asintomático.

  • Riesgo principal en sectores rurales ligado a actividades agrícolas.


En SSC (Servicio Salud Concepción)

  • Acumulado 5 casos.

  • Presentación esporádica

  • Predominio en adultos jóvenes y sexo masculino.

  • Letalidad 40%

  • Riesgo principal: áreas boscosas en sector urbano.



Consideraciones


  • Enfermedad zoonótica (de animales al hombre) con reservorio silvestre.

  • Historia natural en proceso de conocimiento.

  • Sintomatología especial muy inespecífica, lo que provoca que el medico no la sospeche, que el paciente no consulte, o que muchas personas consulten por síntomas.




  • Análisis integral, donde el componente ambiental es tremendamente importante, porque permite predecir brote de la enfermedad.

  • Continuar sospechando precozmente la enfermedad.

  • Educación.

El virus no sobrevive más de 3 horas en un ambiente soleado. Toda superficie contaminada es potencialmente fuente de contagio, pero hay que considerar que el virus es tremendamente lábil.


VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Epidemiología


Ciencia que trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas y de las determinantes de su frecuencia (en el caso del Hanta: actividad, estacionalidad) en el hombre, así como del conocimiento de datos para una intervención (Hanta: controlando los roedores, etc) orientada al control o erradicación de ellas.
Estrategia epidemiológica
Métodos

  • Descriptivos: descripción de la aparición, distribución, extensión y progresión de los eventos de la salud y la enfermedad en poblaciones o en diferentes grupos de una misma población.

  • Analítico. Incluye 3 tipos de estudio: retrospectivo, prospectivo y de corte transversal (los de prevalencia e incidencia). Se relacionan las variables, tratando de encontrar alguna vinculación y el efecto.

  • Experimental. Estudios de manipulación de la supuesta causa y observación posterior de los resultados que tal manipulación determina sobre el supuesto efecto. En caries, comparar un grupo con sellantes y otros sin.



Concepto


En el aspecto individual y clínico, el término vigilancia implica un estado de alerta responsable, con observaciones sistémicas y tomando las acciones que correspondan en cada caso, cuando están indicadas.

En la esfera relacionada con la población, el concepto recibe el nombre de Vigilancia Epidemiológica.



Objetivo general


Contar con información epidemiológica en forma oportuna y adecuada, para el conocimiento permanente y dinámico del estado de salud de la población, así como de los factores que la condicionan.

En sus comienzos, la vigilancia epidemiológica se limitaba a simples registros manuales para vigilar un evento, como por ejemplo, el control del desembarco de personas contagiadas con peste bubónica en la república de Venecia, a fines de la edad media.

Luego aparecen los sistemas de registro diseñados por William Farr en el siglo XIX, que permitían recolectar, analizar e interpretar estadísticas vitales y diseminarlas periódicamente a través de reportes semanales y mensuales dirigidos a las autoridades.

Hoy en día las modernas redes de vigilancia desarrolladas por algunos países, pueden obtener y transmitir información en pocos segundos y vigilar una variedad de situaciones aprovechando al máximo la tecnología disponible y las modernas metodologías de análisis.

En los últimos 20 años se han descrito al menos 30 enfermedades infecciosas nuevas, como SIDA, hepatiis C, rota virus, fiebre hemorrágica del virus Ebola, síndrome pulmonar por virus hanta, etc.

Objetivos de la vigilancia epidemiológica


  • Orientar y apoyar las medidas de control necesarias, ante cualquier enfermedad o factor de riesgo.

  • Mantener un monitoreo sistemático que permita la detección oportuna e información con la rapidez necesaria de los eventos que alteren la salud de la población.

  • Retroalimentar a todos los niveles del sistema la situación de salud, estableciendo los principales eventos de riesgo epidemiológico y las medidas de prevención y control correspondientes.

  • Apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud, de acuerdo al perfil epidemiológico de la comunidad. En caries, establecer la población de mayor riesgo.

  • Determinar en qué áreas es necesario priorizar las investigaciones en salud.



Actividades


  • Definir la enfermedad a vigilar.

  • Elección de fuentes de información y datos a recoger. En el caso del virus hanta, como enfermedad nueva, de las personas que han tenido la enfermedad.

  • Recolección de la información.

  • Análisis e interpretación de los datos para la toma de decisiones.

  • Ejecución de acciones de prevención y control.

  • Distribución de la información, tanto en relación a la enfermedad como a la evaluación de las medidas aplicadas.



Definición de la enfermedad a vigilar


  • Análisis de costo-beneficio.

  • Detección de grupos y factores de riesgo.

  • Existencia de una estructura en la cual se dan las actividades de vigilancia y control.

  • Trascendencia.

  • Magnitud (prevalencia e incidencia)

  • Vulnerabilidad.

  • Recursos disponibles.



Recolección de datos


  • Datos demográficos: población general, grupo de población específica, grupo por edades, zona geográfica.

  • Datos personales: sexo, edad, estado civil, profesión.

  • Datos de morbilidad: fecha de iniciación de la enfermedad, contactos, antecedentes de vacunación, antecedentes de exposición a la causa potencial, etc.

  • Datos de mortalidad: fecha de fallecimiento, muertes registradas por causa, etc.


Análisis e interpretación de datos.

Hay una diferencia entre los simples datos y la información.



  • Tasa de incidencia específica. Esto ocurre en un determinado período de tiempo.

T


número de casos nuevos de la enfermedad en determinado grupo

población en el mismo grupo de edad


IE
=

número de casos por grupo de edad

total de casos enfermos





  • Proporción de casos por grupo de edad del total de casos (%) =

(Tasa de mortalidad: 14 por cada 1.000 nacidos vivos.)

Vigilancia epidemiológica


Es la recolección, análisis e interpretación sistemática de datos de salud dentro del proceso de describir y monitorear un evento de salud.

Esta información es usada para planificar, implementar y evaluar intervenciones y programas de Salud Pública.

Los datos de vigilancia son usados tanto para determinar la necesidad de un acción de Salud Pública como para determinar la efectividad de los programas.

La epidemiología tiene relación con todos los eventos que dicen relación con la salud de las personas. Abarca a una población, no a una ni a un grupo de personas.



Tipos de investigación o niveles de conocimiento


  • Básica : investigación centrada en una porción del individuo (histología, etc).

  • Clínica : el nivel de conocimiento abarca al individuo íntegro.

  • Epidemiológica : se abarca grandes grupos de individuos.

La epidemiología se vale del método científico, que aquí se llama método epidemiológico. Para ello se necesitan medir algunos aspectos de salud y enfermedad. El método epidemiológico es esencialmente cuantitativo. Esto es un problema, porque muchas veces los procesos de salud y enfermedad no son nítidos, hay una continuidad. Hay que cuantificar, para lo cual hay varias formas:



  • En números absolutos.

  • En proporciones: cuantos de una población padecen de una enfermedad. Se trabaja con cuociente.

  • Razón: no es necesario plantear parte de un todo, sino comparar cuántas personas están enfermas en relación con otra enfermedad. Al cuociente se le llama razón.

  • Tasas: proporción donde está considerado el tiempo y el lugar. Además tiene un factor de amplificación por 100 o por 1.000.

Dentro de las tasas interesan 2:



  • Tasa de prevalencia: número de casos nuevos y antiguos que existen en un determinado momento considerando una población expuesta a un riesgo.

  • Tasa de incidencia: se consideran solamente los casos nuevos que aparecen en un determinado momento.

Las tasas de prevalencia se usan en general para aquellas enfermedades que son de corta duración. Las tasas de incidencia, para aquellas enfermedades de tipo crónicas.
Se puede tener mayor o menor riesgo de enfermar, riesgo como sinónimo de probabilidad. La epidemiología utiliza grupos para comparar. Las personas están expuesta o no expuestas a factores de riesgo. Dentro de los expuestos hay personas que enferman y otra cantidad que no enferman, igualmente dentro de los no expuestos.
Tabla tetracórica.




Enfermo

No enfermo

Expuesto

A

b

No expuesto

C

d

Una medida para ver el grado de asociación que puede existir entre el factor y una enfermedad son (es lo que se mide en los diseños epidemiológicos):



  • Riesgo relativo: es el cuociente entre la tasa de incidencia de los expuestos y la de los no expuestos. Si este valor es 1, el factor de riesgo no tiene ninguna asociación con la enfermedad. Si el riesgo relativo es mayor a 1, la tasa de incidencia en los expuestos es mayor que en los no expuestos, por tanto, el factor de riesgo sí está asociado a la enfermedad. Si el riesgo relativo es menor que 1, el factor de riesgo tendría un efecto protector, aunque esto no es concluyente.

  • Riesgo atribuible: se construye en base a una diferencia. Es la tasa de incidencia en los expuestos, menos la tasa de incidencia en los no expuestos. Esto permite determinar cuantas veces se le puede atribuir la enfermedad a este factor de exposición.



ESTUDIO DE PREVALENCIA (estudios transversales)

Hay estudios que son descriptivos y otros analíticos. Existen también estudios observacionales y los experimentales.

Los estudios descriptivos describen una situación de salud en una población, en términos de todas las variables: edad, sexo, estado civil, características raciales, distribución geográfica, etc.

Dentro de los estudios analíticos se encuentran los estudios de prevalencia. Estos son de bajo costo y bastante fáciles de manejar, por lo que son los que más se observan en la literatura. Se toma una muestra representativa de una población. De esa parte se examina quienes padecen de una enfermedad y quienes no la padecen. De los enfermos se estudia quienes están expuestos a un factor de riesgo y quienes no. Dentro de los no enfermos, también se estudia quienes están expuestos a un factor y quienes no lo están. La presencia o ausencia de enfermedad (variable dependiente) se examina en forma independiente con la o las variables que se están estudiando. Estos datos se llevan a una tabla tetracórica.




Tasa de prevalencia en los expuestos:




Tasa de prevalencia en los no expuestos:




Se puede calcular una tasa de prevalencia global:




ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES (estudios retrospectivos)
Son pocos los que se realizan, porque son más dificultosos, de mayor costo. Se trata de seleccionar 2 grupos: los casos (tienen la enfermedad) y los controles (no tienen la enfermedad). Se examina si ambos grupos han estado o no expuestos a la variable independiente a estudiar. Estos datos se pueden llevar a una tabla tetracórica y obtener las mismas tasas. La diferencia está en cómo se obtienen los datos.

Por su metodología no permiten calcular el riesgo relativo directamente como lo permiten los estudios de prevalencia, pero sí se puede hacer una estimación del riesgo relativo, conocida con el nombre de razón de disparidad (odds ration)




Razón de disparidad:


Tampoco es posible calcular el riesgo atribuible.

Estudio de cohorte o estudio de seguimiento o estudios prospectivos.
Es un estudio longitudinal. Se trata de seguir a un grupo a través del tiempo. Este grupo es seleccionado de acuerdo a un factor de exposición para compararlo con otro grupo que no está expuesto al factor, por ejemplo, gente que fuma y gente que no. Para después de un tiempo ver quienes hacen la enfermedad y quienes no lo hacen.

Son los estudios que menos se realizan, por problemas de costo y complejidad para seleccionar los grupos.

Este estudio sirve para estudiar enfermedades de relativa frecuencia. Se usan poco para estudiar enfermedades raras, porque habría que esperar mucho tiempo para encontrarse con la enfermedad.

Se han aplicado estos estudios para estudiar los efectos del flúor (caries, fluorosis).

Un ejemplo de cohortes fácil de seguir son las embarazadas, porque el período son 9 meses.
Se puede calcular


  • riesgo relativo, a través de las tasas de incidencia
  • Tasa incidencia expuestos


  • Tasa incidencia no expuestos

  • Riesgo atribuible: TIE – TI no E

Puede darse el caso de que sea una cohorte única antes de un evento y después de un evento. Por ejemplo, comparar cohortes afectadas por radiación y antes de ser afectadas.


Estudios de intervención o experimentales.
El investigador no está observando un hecho, sino que interviene en alguno de estos grupos. Por ejemplo, dentro de un grupo, se le pide a un grupo que fume y a la otra mitad que no.
En epidemilogía existen 3:

  • Ensayos clínicos controlados: el investigador está interviniendo sobre la variable independiente o factor de riesgo. El número de personas es más reducido. Se usan para probar algunos agentes terapéuticos. Se trabaja en el lugar donde uno está. Las personas van siendo designadas a cada grupo en forma aleatoria o al azar.

  • Estudios de campo: se realizan en personas, pero uno va al lugar donde la persona está. Por ejemplo, al probar una vacuna en algunas comunidades.

  • Estudios comunitarios: estudios donde se toman comunidades completas, para compararlas con otras ciudades.

Aquí también hay un seguimiento, corresponden a estudios longitudinales. El análisis depende del problema que se esté abordando.

Los cálculos que se pueden obtener depende de la situación. Si se quiere probar una vacuna, se querrá calcular la efectividad de la vacuna, etc.
[En prevalencia, de la muestra representativa se ve quienes están enfermos y quienes no.

En casos y control (analítico) se elige un grupo de enfermos y otro de no enfermos.]



Esteban Arriagada


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