Anestésicos locales



Descargar 68.16 Kb.
Fecha de conversión05.11.2017
Tamaño68.16 Kb.

Anestésicos locales

Sustancias que inhiben en forma transitoria la producción y conducción del estímulo nervioso en cualquier membrana excitable:

-Axón.

-Sinapsis SNC.



-Tejido exitoconductor del corazón.

-Unión neurotransmisor.


Tienen un efecto reversible y limitado en el tiempo. Una vez pasado su efecto el tejido vuelve 100% a su normalidad.
Hay otros fármacos similares a los AL, pero éstos ejercen una acción sostenida en el tiempo, dejando patologías y/o daños, como por ejemplo:

-Alcohol.

-Fenoles.
*Historia:

-Hojas de coca (erithroxyconcoca) los indios masticaban éstas hojas de coca, y al hacerlo perdían la sensibilidad de la lengua y mucosa de la cavidad oral.
-1860 Nieman descubre el principio activo de las hojas de coca la cocaína.
-1884 se comienza a utilizar la cocaína en la clínica:

-Koller (oftalmología).

-Hall (odontología).

Más tarde se vio que además de ser anestésico local, la cocaína tenía propiedades adictivas.


La cocaína es un éster de Ac. Benzoico, se buscaron sustancias que también fueran ésteres para obtener efectos anestésicos locales derivados.

*Tipos de derivados:




  1. Anestésicos Locales derivados de ésteres:



1890

Benzocaína

Al poco soluble

1905

Procaína

AL derivado de éster (prototipo)




Clorpocaína







Propoxicaína







Tetracaína

Uso en anestesia tópica




Proparacína

Uso en oftal. y anestesia tópica




  1. Amidas:



1943

Lidocaína

Prototipo.




Mepivacaína







Prilocaína







Etidocaína

Derivada de Lidocaína.




Bupivacaína

Derivadasde Mepivacaína.




Ropivacaína

Derivadasde Mepivacaína.

*Estructura química de Procína y Lidocaína (prototipos de cada grupo):



1.-Núcleo acromático parte lipofílica y le da a los AL la propiedad de atravesar mb.
2.-Cadena intermedia se une al núcleo acromático por un éster/amida. Le confiere al AL:

-Faramcocinética.

-Reacciones adversas.

-Permite clasificar en éster o amida.


3.-Amina terminal da propiedad hidrofílica, es decir, de formar solución. Puede ser 2° o 3°. Hay AL que no la tienen como la Benzocaína (np tiene amina terminal).
*Mecanismo de acción de A.L.:

-El mecanismo normal para desencadenar un potencial de acción es el siguiente: la permeabilidad del ión Na positivo desencadena potencial de acción.

-Los AL actúan en canal iónico impidiendo la permeabilidad del ión sodio por el canal iónico, para ello entra a la membrana uniéndose a receptores dentro del canal del ion sodio.
*Estado físico de los AL:

-Los AL son base débiles (inestables e insolubles) que se unen a HCL (clorhidratos) quienes son estables y solubles:


B + HCL BH+ + Cl-

sal
Constante de disociación iónica = 7.9 a pH 7.9 el 50% está ionizado y el otro 50% está sin carga.


pH - Pka = log base sin carga

Forma catiónica


A pH 7.4 B  BH+

A pH 6.9 B  BH+


Sólo la porción no ionizada es capaz de atravesar membranas para ejerces su acción.

Extracelular

pH =7,4 H + Na+



BH+ B






Intracelular B BH+

pH=6,9


= bicapalipídica.

-Normalmente:

Al depositar un AL en extracelular penetra por la mb sólo la porción no ionizada, llega al compartimento intracelular, donde hay menor pH que en extracelular, por lo tanto aumenta la porción ionizada dentro de celula, esta porción ejerce su efecto de AL uniéndose a Receptores dentro del canal ionico de sodio.




-En forma poco común:

1.-Cuando el AL aumenta su concentración puede modificar la membrana en forma física alterando los lípidos de la mb. y el receptor impide que se abra el canal.

Ej: Benzocaína.
2.-El AL obtura o tapan el canal por fuera o por dentro. Ej: Tetrodotoxina.
*Canales iónicos (receptor de Na):

-Subunidad beta 1.

-Subunidad beta 2.

-Subunidad alfa tiene 4 dominios, cada uno formado por 6 segmentos. En el segmento 6 del dominio 4 es el sitio de unión de los AL.

El dominio 4 es sensible a voltaje.
Al administrar un AL se une al receptor (seg. 6 del dominio 4) y se desencadenan eventos electrofisiológicos:

-Disminuye al permeabilidad del Na.

-Aumenta el umbral de exitación la mb. se depolarizará con un voltaje distinto.

-Disminuye la velocidad de depolarización del potencial de acción: porque al unirse el AL a receptor disminuye de la permeabilidad del Na,

-Disminuye la amplitud del potencial de acción

-Si comparamos entre 2 potenciales de acción, el período refractario relativo va a ser mayor, es decir, va a haber más tiempo entre un potencial y otro.


*El bloqueo nervioso depende de:

1.-Las propiedades físico-químicas del AL
-Tamaño de la molécula a menor tamaño más rápido el bloqueo.
-PKa (similar a pH 7.4) mientras menor más rápido.
-Unión a proteínas plasmáticas  a mayor unión, mayor duración del efecto. Ej: Bupivacaína.
-Liposolubilidad mientras mayor sea, mayor será la potencia del efecto.
2.-La fibra nerviosa mientras más pequeña y sin mielina sea la fibra nerviosa, más rápido será el bloqueo. Ej: fibras de dolor con AL lo primero que desaparece es el dolor.
Fibras nerviosas ordenadas de menor a mayor tamaño (de mayor a menor rapidez de bloqueo):

-Fibras de dolor y simpáticas.

-Fibras de temperatura primero las de frío, luego las de calor.

-Tacto.


-Presión.

-Motoras.


La recuperación es al inverso primero cesa el efecto en las motoras y al final las de dolor y simpáticas.
Hay veces en que un las fibras de dolor van por dentro de fibras motoras, en estos casos el AL demora más en actuar sobre la fibras de dolor, por lo tanto se anestasian las motoras primero.

F. de dolor

F. motoras


Hay ciertos A.L. capaces de realizar un Bloqueo Diferencial.




  • Bloqueo diferencial:

Aquellos Al que tienen afinidad por 1 tipo de fibras son capaces de hacer un bloqueo diferencial.

-Bupivacaína preferencia por f. Sensitivas.

-Etidocaína preferencia por f. Motoras.


  • Farmacocinética de los AL:

-Vía de administración

Se administran en forma parenteral.


-Absorción 

Se absorben rápidamente ya que todo AL es vasodilatador a excepción de la cocaína, la cual es un vasoconstrictor.

Hay AL que tienen efectos tópicos sobre las mucosas, no en piel, ya que no anatesian la capa córnea de la piel (atraviesan piel intacta sólo cuando está inflamada):

-Lidocaína.

-Benzocaína (sólo efecto tópico).

-Tetracaína.


-Distribución

Atraviesan la BHE (barrera hamoencafálica) y la placenta. La Bupivacaína es la que tiene mayor capacidad de unirse a proteínas plasmáticas, por lo tanto tiene menor capacidad de atravesar la placenta se administra durante el embarazo.


-Biotransformación 

-Ésteres se inactivan en el plasma mediante estearasas inespecíficas, en forma rápida por:

-Volumen del plasma.

-Son inactivados por enz. Inespecíficas.
-Amidas son inactivadas en el hígado por sistema microsomal oxidante. Es más lento y más complejo.
*Clasificación de acuerdo a su actividad anestésica (clínica):

1.-AL de baja potencia y corta duración (20 – 40 min) 

-Procaína.

-Colrprocaína.

-Propoxicaína.



2.-De potencia y duración intermedia (1 – 3 hrs.)  mayor uso en odontología 

-Lidocaína.

-Mepivacaína.

-Prilocaína a dosis muy altas produce toxicidad.



3.-De lata potencia y larga duración (4 – 8 hrs.) 

-Tetracaína tópico en odontología.

-Bupivacaína.

-Etidocaína.

-Ropivacaína.

-Los últimos 3 se pueden usar en cirugía, pero tienen una duración muy larga, por lo que se puede reemplazar por analgésicos.

-El efecto tóxico es una exacerbación del efecto farmacológico.
*Problemas en el uso clínico de los A.L:

1.-Cuando se administran AL en territorios inflamados o infectados En tejidos inflamados elegir AL con pKa bajo porque cuando hay inflamación el pH es menor.

Cuando hay inflamación el AL no va a tener efecto local, pasa todo el AL a la sangre efecto sistémico. En casos de inflamación usar técnica troncular.


pH en AL:




Procaína (PKa 8.9)

Lidocaína (pKa 7.8)




BH+ - B

BH+ - B

PH 7.4

32 : 1

254 : 1

PH 6.9

126 : 1

10 : 1



2.-Cuando tienen acción en otras membranas excitables (exitoconductoras, etc) efecto sistémico, producido mediante vasos sanguíneos de la mucosa de la zona donde administramos.
*Los efectos sistémicos se logran con:

-Infiltración repetidas.

-Mucho AL.

-Inyección intravascular accidental.

-Aplicación tópica no controlada. Ej: spray en paladar (muy irrigado).
*Efecto sistémico en:

-Unión neuromuscular no influye.

-Sistema nervioso central exitatorio (inhibe sinapsis).

-Sistema cardiovascular depresores (porque son vasodilatadores) y depresores de actividad cardíaca.

*Efectos sistémicos en SNC:

(concentración plasmática de lidocaína)

-0.5 – 4 ug/ml sensación de cabeza vacía, aturdimiento, desorientación, entorpecimiento de la lengua.
-4 – 7.5 ug/ml zumbido de oídos, verborrea, escalofrío, tics en cara y extremidades, temblores, convulsiones tronco-cónicas.
-Más de 7.5 ug/ml sedación, pérdida de conciencia, depresión respuesta, muerte.
-Para prevenir estos efectos, dar previo a la administración de A.L, Diazepan, si el primer efecto ya aparece darlo de manera intravenosa.
*Efectos en sistema cardiovascular:

(concentración en plasma de lidocaína)



-2 – 5 ug/ml efecto antiarrítmico.
-5 – 10 ug/ml enlentece velocidad de conducción, bradicardia, disminución de la contractilidad del miocardio, hipotensión moderada, vasodilatación periférica.
-Más de 10 ug/ml bloqueo aurículo-ventricular, depresión marcada contractilidad, caída brusca de la presión arterial, colapso cardiovascular.


  • Importancia clínica de los A.L:

-1 tubo carpule de lidocína al 3 %  54 mg en 1.8 ml.

-1 tubo completo intravascular  10.8 ug/ml.


*Composición de 1 tubo carpule:


Anestésico local

2 %

3 %

Vasoconstrictor

Si

No

Preservante

Metilparabeno, otros

Antioxidante

Bisulfito de sodio

Corrector de osmolaridad

Cloruro de Na

Estabilizador de pH

Solución tampón

c.s.p.

Agua destilada

Los AL se asocian a vasocontrictores para que permanezcan más tiempo en la zona.


*Propiedades de los AL asociados a vasocontrictores:



-Menor toxicidad sist. permanece más tiempo en tejido suceptible. Disminuye la concentración de AL.
-Anestesia profunda y prolongada.
-Disminuye microhemorragia Contrarresta efecto vasodilatador



  • Fármacos vasocontrictores:

Se usan aminas adrenérgicas:

-Alfa se usan porque actúan en vasos.

-Alfa y beta no se usan porque actúan en vaso y corazón.


Alfa




Nor-adrenalina

1:100.000ml – 1:50.000ml

Levonordefrina

1:40.000ml – 1:20.000ml

Nordefrina

1:20.000ml – 1:10.000ml

Alfa y beta




Adrenalina

1:200.000ml – 1:100.000ml

*RAM de los vasoconstrictores:



-Locales

-Isquemia. lugares poco irrigados como por

-Necrosis. ejemplo el paladar.


-Generales importantes en pacientes con patologías no controladas como la hipertensión, insuficiencia cardíaca y problemas coronarios).

-Aumentan la presión arterial.

-Taquicardia.
La adrenalina aumenta 20 a 40 veces en pacientes con stress. Para evitar la liberación de adrenalina en paciente con stress, lo sedamos.

*No utilizar vasocontrictores:



-Patologías no controladas 

-Hipertensión severa.

-Insuficiencia cardíaca congestiva.

-Hipertiroidismo. hay liberación de adrenalina

-Diabetes .

-By pass tampoco utilizar AL.


-Pacientes con antidepresivos tricíclicos inhiben captación de nor-adrenalina aumenta concentración de nor-adrenalina en la sangre.

-Pacientes con beta bloqueadores inespecíficos Ejemplo: propanolol.

-Cocainómanos libera nor-adrenalina y supersensibiliza receptores.


  • Hipersensibilidad:

Poco frecuente.

Asociada a AL derivados de ésteres.



Procaína metabolito del PABA parecido a metilparabeno y propilparabeno (alergizantes).

Asociada a metilparabeno y derivados.

Asociada a bisulfito de Sodio (en comidas preparadas y jamón) evitan oxidación de catecolaminas.
*Tipos de hipersensibilidad:

-Menores (aceleradas o tardías) hasta 3 días 

-Eritema.

-Rash maculopapular.

-Prurito.

-Urticarias localizadas.
-Mayores (inmediates) hasta 60 min

-Hipotensión.

-Edema laríngeo.

-Shock anafiláctico.



-Broncoespasmo.

-Angioedema.


Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©odont.info 2019
enviar mensaje

    Página principal