Anestésicos locales en odonontologíA



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RECOMENDACIÓN JULIO 2010




ANESTÉSICOS LOCALES EN ODONONTOLOGÍA
El Sr. S.R. es un paciente de 63 años, hipertenso, con antecedente de extrasistolia ventricular, habitualmente medicado con Atenolol 50 mg diarios; quien relata que hasta el hecho narrado desarrollaba una vida laboral y de relación acorde a su sexo y edad (incluso esporádicamente seguía practicando su deporte predilecto: el ciclismo)

El día 10/07/07 el Sr. S. R., consultó con la guardia odontológica de su OS por un gran dolor en la mitad izquierda de su rostro, el que le abarcaba ambos oídos, ojos y cuello. Luego de un tiempo considerable de espera, fue asistido por el odontólogo de guardia. Quien le detecta un proceso infeccioso y le indica que deberá extraerle una pieza dental una vez resuelto el mismo. Para lo cual le indica tratamiento antibiótico y lo cita en una semana cuando él volvería a estar de guardia. Ante una tórpida evolución, el paciente consulta al 5to día de haber sido asistido. En dicha oportunidad lo asistió un nuevo profesional, que nada conocía de sus antecedentes personales, sólo escuetamente de su motivo de consulta de días anteriores gracias a unas pobres líneas escritas en una ficha que oficiaba de historia clínica. El mencionado odontólogo procede a inyectar el anestésico correspondiente, deja pasar unos 10 minutos y efectúa una prueba de sensibilidad en la zona. Al detectar que la misma no había causado efecto aún decide inyectar una nueva dosis, pasado unos minutos y al comprobar que aún no había actuado el anestésico procede a inyectar una tercera dosis. Seguidamente de esta última el paciente presenta fuertes palpitaciones y malestar general, posteriormente sufre un desvanecimiento. Al recuperar su conciencia se encontraba en la Unidad de Cuidados Intensivos donde se le informó que había sufrido una “descompensación cardiovascular” motivada por la reiterada administración de anestésicos en el intento de su extracción dental.

Los profesionales de la salud que con más frecuencia utilizan anestésicos locales son los odontólogos. Por esta razón, vale la pena recordar y tener presente todos los aspectos anatómicos, farmacológicos y las técnicas de anestesia local en odontología. Más allá que la técnica para la aplicación del anestésico es muy importante conocerla y utilizarla correctamente - aspecto que no se abordará, pues se considera inherente a la formación del odontólogo - es importante recalcar que a pesar de tener una muy buena habilidad para la técnica, el profesional no debe olvidar y mucho menos minimizar las bases teóricas que se revisarán a continuación.

VÍAS DEL DOLOR

El sitio al que llegan las fibras nerviosas sensoriales del trigémino está situado en el tallo cerebral y se extiende desde el puente hasta el segmento superior de la médula, siendo el subnúcleo caudal el lugar donde finalizan las fibras mielínicas y amielínicas. Estas fibras aferentes son las encargadas de transmitir el impulso nervioso desde los distintos receptores que responden a estímulos nocivos (nocirreceptores) hasta el propio sistema nervioso central (SNC). Los nocirreceptores se encuentran diseminados en toda la anatomía del cuerpo humano y a través de las fibras nerviosas llevan el impulso que genera sensaciones dolorosas en el SNC. Sin embargo, la reacción dolorosa puede verse influida emocionalmente por factores culturales, ansiedad, experiencias previas, entre otras.

Es importante estar familiarizado con la anatomía del nervio trigémino o V par craneal y sus tres ramas (cuya gran mayoría de fibras nerviosas son sensoriales: división oftálmica y maxilar y gran parte de la mandibular, que es mixta), porque hacia este nervio se dirige la aplicación del agente anestésico para bloquear la sensación dolorosa.

Las células (neuronas) de los nervios periféricos se componen de un cuerpo celular (pericarion) y de un axón. El pericarion se compone de una membrana celular (contiene lípidos y proteínas), núcleo y citoplasma. El axón va acompañado por células de soporte o de Schwann y las fibras nerviosas mielínicas a diferencia de las amielínicas están formadas por un solo axón rodeadas de células de Schwann; a través de ese axón se produce la diseminación del impulso nervioso. En estado de reposo la membrana celular se mantiene con un potencial eléctrico negativo (K-). Si la membrana se excita, se genera un potencial de acción y se inicia la despolarización de ella, en una forma más o menos lenta durante la cual el potencial eléctrico al interior de la célula se hace progresivamente menos negativo. Luego culmina esta fase de despolarización y se invierte el potencial a través de la membrana celular y el interior queda cargado positivamente (Na+). Después ocurre la repolarización hasta que el interior de la célula se vuelva de nuevo más negativo con respecto al exterior que queda positivo, y se logra otra vez el potencial de reposo.



BLOQUEO DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA

Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la conducción del impulso nervioso, pues inhiben la excitación de la membrana del nervio en las fibras mielínicas (A) y no mielínicas (C). Asimismo aminoran la velocidad del proceso en la fase de despolarización y reducen el flujo de entrada de iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio (disminución de la velocidad de la despolarización) por tanto, el potencial de acción propagado no alcanza su valor de umbral y por último esto determina una falla en las conducciones del impulso nervioso.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

En los Cuadros 1 y 2 se describen las propiedades deseables de los anestésicos locales, su concentración y la duración de la acción. En general los anestésicos locales que se usan en los procedimientos odontológicos pertenecen a dos grandes grupos: aminoésteres y aminoamidas.





AMINOESTERES

Son derivados del ácido paraaminobenzoico. El primer anestésico local que se utilizó fue la cocaína en 1884 por Hall. En el grupo de los aminoésteres se destacan la procaína, la cocaína, la cloroprocaína y la tetracaína.



  • Procaína

La síntesis de la procaína (Novocaína®) sólo se logró hasta 1905 con los trabajos de Einhron y es el prototipo de los anestésicos locales aunque carece de propiedades anestésicas tópicas. Como muchos otros anestésicos del grupo de los ésteres se hidroliza a ácido paraaminobenzoico (que inhibe la acción de las sulfamidas) y a dimetilaminoetanol. La biotransformación la controla la enzima pseudocolinesterasa, por tanto, su metabolismo ocurre en la sangre. Se utiliza en concentraciones de 0.25% a 0.5% para anestesia infiltrativa, de 0.5% a 2% para bloqueos y al 10% para anestesia epidural. Se puede emplear en forma combinada con otros medicamentos como la penicilina (penicilina G procaínica) a fin de prolongar el efecto farmacológico, lo que permite una absorción más lenta y hace que haya concentraciones demostrables de penicilina en la sangre y la orina durante períodos prolongados. La procaína en la actualidad se utiliza mucho en medicina alternativa, aunque las investigaciones se remontan a 1925. Uno de los principales usos en odontología es el bloqueo de los puntos dolorosos en el síndrome de disfunción miofacial (músculos masticatorios).

AMINOAMIDAS

A este grupo de anestésicos pertenecen entre otros la lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína y etidocaína. Estos fármacos se metabolizan en el hígado y no en la sangre. Los más utilizados en odontología son la lidocaína (Xilocaína®) y prilocaína (Citanest®, Pricanest®). La lidocaína se convierte en monoetilglicinaxilidida y finalmente en 4-hidroxixilidida. La lidocaína absorbida se encuentra en orina.



Lidocaína

La lidocaína (Xilocaína®), introducida en 1948 es uno de los anestésicos locales que más se usan, pues produce una anestesia más rápida, intensa, duradera y amplia que la procaína y posee unos efectos tópicos muy buenos. Es el agente de elección en pacientes sensibles a los ésteres. Además de anestésico se utiliza también en forma endovenosa como antiarrítmico. Se consigue en forma líquida para inyecciones, jalea, crema, ungüento y aerosol. En odontología se encuentra disponible en cápsulas de 1.8 ml al 2% con epinefrina 1:80,000; la dosis máxima de lidocaína es de 5 mg/kg, si se usa vasoconstrictor es de 7 mg/kg. Para hacer la conversión de porcentaje a miligramos se debe multiplicar por 10. Por tanto, una cápsula de uso odontológico tiene 1.8 ml x 2% x 10 = 36 mg de lidocaína. Para expresar la concentración de epinefrina en microgramos se realiza la conversión de la siguiente manera:





Lo anterior significa que cuando se habla de una concentración de epinefrina de 1:80,000, se encuentra por cada centímetro cúbico (= 1 ml), 12.5 µg de epinefrina. La duración de la acción de la lidocaína es aproximadamente 2 horas y es 4 veces más potente que la procaína. Se puede conseguir también lidocaína en cárpulas al 2% sin vasoconstrictor, y al 2% con vasoconstrictor 1:100,000. También esta disponible en estas concentraciones en frascos de 50 ml. Para uso tópico se encuentra en atomizador al 10%, jalea al 2% y pomada al 5%.



ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Es importante tener en cuenta las acciones de los anestésicos locales sobre los diferentes sistemas del organismo con el fin de valorar adecuadamente los fenómenos de toxicidad que pudieran presentarse. Casi todos los procedimientos odontológicos, incluso los de cirugía oral, se pueden efectuar bajo anestesia local. Cuando esto sea posible es preferible hacerlo por esta vía que bajo anestesia general.



  • Sistema nervioso central.

Producen estimulación del sistema nervioso central, que se manifiesta con excitación, inquietud, temblor y convulsiones clónicas, tinnitus, somnolencia. Luego puede ocurrir depresión respiratoria y muerte. Estas manifestaciones de toxicidad se relacionan directamente con la potencia del anestésico.

  • Sistema cardiovascular

A nivel del miocardio produce disminución de la excitabilidad eléctrica, de la velocidad de conducción y de la fuerza de contracción y dilatación de las arteriolas. La lidocaína, sobre todo, tiene efectos antiarrítmicos importantes, pues deprime el reflejo tusígeno, es broncodilatador y disminuye la presión intracraneana

  • Alergia

Los fenómenos de alergia a los anestésicos locales son extremadamente raros y cuando se han comprobado, se utiliza la difenidramina, que es un antihistamínico con buenas propiedades anestésicas. La verdadera reacción alérgica es la que está mediada por inmunoglobulina E. En muchos casos lo que se produce son reacciones pseudoalérgicas, fenómenos de toxicidad y con frecuencia reacciones psicosomáticas. Es posible además, que algunas reacciones adversas se deban más a las sustancias preservativas y a la adrenalina.

VASOCONSTRICTORES

La duración de la acción de un anestésico local es proporcional al tiempo durante el cual éste se halla en contacto con el nervio. En consecuencia, los procedimientos que conserven al fármaco a nivel del nervio, prolongarán el período de anestesia. Los vasoconstrictores se adicionan con frecuencia a los anestésicos locales para aumentar el tiempo de duración del medicamento. Son también útiles para procedimientos quirúrgicos porque reducen el sangrado que se produce durante el mismo y facilitan la visualización del campo quirúrgico. Los agentes vasoconstrictores más usados son adrenalina y felipresina; esta última tiene menor efecto adverso a nivel cardíaco. De todos modos, aún hay mucha controversia acerca de los efectos simpático-suprarrenales de los vascoconstrictores en los anestésicos locales. Sin embargo, otros estudios han demostrado que se eleva la concentración de epinefrina en el plasma, y que hay cambios en la función cardíaca, la resistencia periférica y la presión arterial. Los efectos adversos que se producen por una inyección intravascular o una dosis elevada, son efectos adrenérgicos alfa y beta y se manifiestan con inquietud, aumento de la frecuencia cardíaca, palpitaciones, dolor torácico, arritmias cardíacas, y aun paro cardíaco. Debido a estas acciones farmacológicas se debe tener en cuenta la historia clínica del paciente para utilizar de manera adecuada y con seguridad los anestésicos locales en odontología. Por estas razones el uso de catecolaminas se debe restringir, y en muchas ocasiones evitar, en casos de problemas cardíacos. En estos pacientes (según cada caso en particular) es preferible utilizar lidocaína, prilocaína o bupivacaína simples (sin vasoconstrictor). Ahora se debe recordar que el tiempo de duración del anestésico va a ser más reducido y el sangrado más abundante que en condiciones normales por lo que se debe utilizar una técnica rápida y muy depurada.



PREVENCIÓN



Los profesionales de la salud que con más frecuencia utilizan anestésicos locales son los odontólogos. Muchas veces estos anestésicos locales son acompañados por sustancias vasoconstrictoras (entre ellas la más usada es la adrenalina) que además de prolongar el tiempo de anestesia y limitar el sangrado también son responsables de efectos adversos que pueden acarrear de leves a graves consecuencias al paciente según sean sus antecedentes. Por tanto:

  • JERARQUICE Y DOCUMENTE una adecuada Historia Clínica del paciente en cuestión. Donde figuren sus datos, sus antecedentes patológicos, la medicación que está recibiendo, si la recibió el día del procedimiento.

  • JERARQUICE Y DOCUMENTE cuál es el riesgo del procedimiento. Si es necesario, y sobre todo en los pacientes considerados como de mayor riesgo- apoyarse en un riesgo y/o evaluación cardiológica previa

  • JERARQUICE Y DOCUMENTE el anestésico utilizado. Si tiene o no tiene sustancia vasoconstrictora. Tal como hemos descrito no es lo mismo cualquier anestésico para cualquier paciente

  • JERARQUICE Y DOCUMENTE los tiempos en que se fue desarrollando el procedimiento. Si requirió de más de una dosis anestésica – en ese caso convendría monitorear qué frecuencia cardíaca y tensión arterial tenía el paciente, o alguna otra complicación si existió.

  • JERARQUICE Y DOCUMENTE las pautas de alarma brindadas al paciente para las próximas horas que continuaron al procedimiento.


  • BIBLIOGRAFÍA




  • Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación ST

  • Tratado de Cardiología. E. Braunwald

  • Tratado de Cardiología de Carlos Bertolassi

  • Goodman and Gilman: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica

  • Medicina legal y toxicologia, 5° ed. Gisbert Calabuig J A (ed.) Salvat Editores, Barcelona.

  • Código de Tablas de Incapacidades Laborativas. Santiago Rubinstein.


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