Algoritmos diagnósticos y terapéuticos



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MUJER QUE SANGRA

Prof. J.V. RAMÍREZ










ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS :
MUJER QUE SANGRA :
GESTANTE :
1.- PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO.

Etiología :

Gestación intrauterina complicada :



Amenaza de aborto.

Gestación detenida (missed).

Aborto inevitable → aborto en curso.

Aborto incompleto.

Aborto completo.

Embarazo ectópico.

Enfermedad trofoblástica :

Mola.

Coriocarcinoma.

Causas incidentales :



Ectopia gravídica; pólipos cervicales.

Infecciones del tracto genital inferior.

Varices genitales.

Traumatismos genitales.

Cáncer de cuello uterino...
Diagnóstico diferencial amenaza de aborto-missed :

En 20-30% de embarazos precoces se produce algún grado de sangramiento. Entre un 10-15% de los embarazos conocidos éste termina en aborto. Cuando sangra una gestante inicial en un 40-50% de los casos se ha producido ya la muerte embrionaria. Desde la muerte embrionaria hasta los primero síntomas pueden transcurrir de 3 a 4 semanas.

Escaso o nulo valor de los métodos clínicos : Síntomas, intensidad de la hemorragia, tamaño uterino, cuantificación de la β–HCG.

La definitiva evidencia la dará la presencia de actividad cardiaca embrionaria (por ecografía transvaginal a partir de principios de la 6ª semana de amenorrea).

¡Tener muy presente la posibilidad de desajustes entre las edades gestacionales calculada y observada!.

Diagnóstico diferencial gestación intrauterina -ectópica :

Orientación por la sintomatología : Momento de la hemorragia, menogramas, cuantificación de la β–HCG, dolor espontáneo y a la exploración.







Amenorrea

Hemorragia

Color

Dolor

Anemia

Aborto


+

+++

Roja

Hipogastrio

+/++

Embarazo ectópico

+ ó 

+ ó 

Negruzca

F.I.

++/+++

Alrededor del 20% de los ectópicos pueden presentar una imagen intrauterina de pseudosaco gestacional. Por ecografía transvaginal debe apreciare dentro del saco la vesícula vitelina desde la 5ª semana. A veces puede verse el saco en situación ectópica.



Diagnóstico diferencial gestación intrauterina – enfermedad trofoblástica :

Orientación por la sintomatología : Tamaño uterino, cuantificación de la β–HCG.

La ecografía es definitiva.

Tratamientos :

Amenaza de aborto : Espectativa .

Gestación detenida, aborto en curso e incompleto : Evacuación uterina.

Embarazo ectópico :

Progresivo y/o complicado : Cirugía.

Regresivo : Metothrexate vs. espectativa.

Enfermedad trofoblástica : Evacuación uterina + seguimiento + eventual quimioterapia/cirugía.
2.- SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
Etiología :

Placenta previa

Abruptio placentario.

Rotura de seno marginal.

Vasa previa.

Otras anomalías placentarias :

Placenta circunvalada.

Placenta succenturiada (lóbulos previos).

Placenta membranánea.

Parto pretérmino.

Causa desconocida (¿Grados menores de separación placentaria?).

Causas incidentales :



Ectopia gravídica; pólipos cervicales.

Infecciones del tracto genital inferior.

Varices genitales.

Traumatismos genitales.

Cáncer de cuello uterino...
Diagnóstico diferencial placenta previa-abruptio :




PLACENTA PREVIA


ABRUPTIO PLACENTÆ

INICIO

Insidioso


Brusco

APARICIÓN

Gestación o parto

Gestación

COLOR SANGRE

Roja

Negruzca

CANTIDAD SANGRE

+++

+ ó 

FLUJO SANGRE

Intermitente

Única

DOLOR



+++

HIPERESTESIA ABDOMINAL



+++

TONO UTERINO

Útero blando

Útero “leñoso”

HIPERTENSIÓN ARTERIAL



Frecuente

TONOS FETALES

Normales

Sufrimiento fetal ó 

PRESENTACIÓN

Frecuentes anomalías

Normal

ESTADO MATERNO

Generalmente bueno

Tendencia al shock


Otras causas :

ANOMALÍA


CARACTERÍSTICAS DEL SANGRAMIENTO

Rotura seno marginal


Anteparto (30-40%) o inicio de parto (60-70%).

Como placenta previa, descartándose ésta.

Diagnóstico : Ver coágulo en el seno roto.


Vasa prævia

Inicio de parto.

Sangre fetal (Test Kleihauer; NaOH).

Marcada afectación fetal.


Placenta circunvalada

Rara vez a mitad de IIIº trimestre.

Sangre roja, indolora, intermitente.

Puede asociar : Hidrorrea gravídica, parto pretérmino.


Placenta membranácea

Hemorragia moderada/severa hacia las semanas 24-28.

Lóbulo succenturiado previo

Como placenta previa.



Tratamientos :
1º) Evaluación del estado general y condición hemodinámica : Recuento hemático, coagulación, toma de tensión arterial. Cruzar sangre :

  1. Paciente colapsada :

-Venoclisis y fluidoterapia, expansores del plasma.

-Transfusión : Concentrado de hematíes, plasma fresco.

-Eventual reanimación.

→Evaluación diagnóstica.



  1. Paciente estable : Evaluación diagnóstica :

-Hemorragia indolora.

-Hemorragia con dolor.


2º) Evaluación la hemorragia indolora : Útero blando, no irritable.

a) Placenta normoinserta : Partes fetales no altas, placenta localizada normoinserta por ecografía, especuloscopia normal : Posible abruptio leve, anomalías placentarias, etc. : Esperar parto a término si no hay ulterior sangramiento ni sufrimiento fetal (control semanal).



  1. Placenta previa : Partes fetales altas, ecografía confirmatoria.

-Tacto vaginal contraindicado.

-Intentar parto en placenta previa no oclusiva si :

Dinámica pretérmino sin hemorragia.

Gestación a término.

Inestabilidad hemodinámica (tras reanimación).

-Cesárea si :

Dinámica pretérmino con hemorragia.

Placenta previa oclusiva.

3º) Evaluación de la hemorragia con dolor :

a) Útero leñoso, sensible, con dificultad de apreciar partes fetales : Abruptio severo.

-Venoclisis, control hemático, coagulación, transfusión de concentrado de hematíes y plasma fresco.

-Si <28 semanas o muerte fetal : Amniorrexis, oxitocina e intento de parto vaginal. Profilaxis de hemorragia postparto.

-Si >28 semanas, no signos de sufrimiento fetal y coagulación normal : Cesárea. Profilaxis de hemorragia postparto.

b) Útero blando, no sensible, apreciando partes fetales no altas : Abruptio leve/moderado.

-Venoclisis, control hemático, coagulación, cruzar sangre.

-A término : Inducir el parto.

-Pretérmino : Control semanal y esperar a término, si no se repite sangramiento y el estado fetal, así como el control ecográfico, son normales.



NO GESTANTE QUE SANGRA :
PREMENOPAUSIA :
ETIOLOGÍAS :

Excluir complicaciones gestacionales.

Hemorragia uterina disfuncional :

Adolescencia/climaterio.

Anovulación.

Síndrome de Stein-Leventhal (SOP).

Hemorragia ovulatoria.

Hiperprolactinemia.

Tirotoxicosis.

Yatrogenias (deprivación, disrupción).

Procesos benignos :

Miomas uterinos.

Pólipos cervicales/endometriales.

Endometriosis.



Patologías malignas :

Cáncer de cuello uterino.

Cáncer vulvar/vaginal.

Tumores ováricos secretores de estrógenos.



Infecciones :

Del tracto genital inferior.

E.P.I..

Traumatismos.



Enfermedades generales.
ADOLESCENTE :

-Excluir embarazo. Descartar patología orgánica.

-Sospechar HUD anovulatoria.

-Si no tiene relaciones sexuales: Gestágeno oral.

-Si tiene relaciones sexuales: Anovulatorios orales.

-Si no responde legrado o histeroscopia.


EDAD REPRODUCTIVA :

-Excluir embarazo.

-Descartar patología cervical : Especuloscopia, citología.

-Decartar patología supracervical : Ecografía.

-Valoración endocrina : Temperatura basal, analítica, microtoma endometrial.

-Diagnóstico positivo de ovulación : Tranquilizar y eventual estroprogestágeno.

-Anovulación : Gestágeno oral.

-Si no responde legrado o histeroscopia.


CLIMATERIO (>40 años) :

-Excluir embarazo.

-Descartar patología cervical : Especuloscopia, citología.

-Decartar patología supracervical : Ecografía.

-Descartar patología endometrial : Legrado o histeroscopia.

-Diagnóstico positivo de ovulación : Anovulatorios.

-Anovulación : Gestágeno oral.

-Si no responde o es recurrente: Ablación endometrial o histerectomía.



POSTMENOPAUSIA :
ETIOLOGÍAS :

Tumores malignos :

Adenocarcinoma de endometrio.

Cáncer de cuello uterino.

Cáncer vulvar/vaginal.

Tumores ováricos secretores de estrógenos.

Procesos benignos locales :

Atrofia vaginal/endometrial.

Pólipos cervicales/endometriales.

Terapia hormonal sustitutiva. Yatrogenias.

Hemorragia uterina disfuncional (perimenopausia).

Traumatismos, roce. Cuerpos extraños.

Sangrados extragenitales :

Rectorragias.

Hematurias.
DIAGNÓSTICO :

Anamnesis :

Antecedentes familiares personales (cáncer familiar).

Tipo y cantidad del sangramiento :

Irregular en el carcinoma endometrial.

Coitorragia por atrofia o cáncer cervical.

Leucorrea : Tumores malignos o colpitis atrófica.

Terapia hormonal asociada : Comprobar la correcta pauta y dosis de administración. Descartar patología orgánica asociada.

Síntomas asociados (dolor o síntomas gastrontestinales o urinarios) : Sangrados extragenitales o extensión e infiltración por cáncer genital.



Valoración clínica y analítica del estado general. Palidez, ictericia, adenopatías, caquexia, etc..

Palpación abdominal : Ascitis, masas, nódulos, hepatoesplenomegalia.

Exploración pélvica (especuloscopia, toma citológica, tactos vaginal y rectal) : Signos de atrofia, pólipos, tumores malignos, prolapsos, útero aumentado, masas anexiales o pélvicas, etc..

Exploración bajo anestesia ± legrado o histeroscopia (valoración endometrial. Descartar siempre adenocarcinoma de endometrio).
TRATAMIENTOS :

Tumores malignos : Cirugía ± radioterapia ± quimioterapia ± hormonoterapia.

Hemorragia uterina disfuncional : Expectativa vs. tratamiento médico vs. histerectomía.

Legrado o histeroscopia : Pólipos endometriales, endometritis, endometrio necrótico, etc..


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